Lasten ahdistuneisuushäiriöiden hoito lastenpsykiatrian yksikössäSuuri osa voitaisiin hoitaa jo perustasolla

Ahdistuneisuushäiriöillä tarkoitetaan pitkäkestoista, tilanteeseen nähden liiallista ja selvästi normaalia elämää haittaavaa ahdistuneisuutta (1,2,3). Se rajoittaa lapsen iänmukaista toimintakykyä esimerkiksi välttämiskäyttäytymisen takia (4,5).

Rajanveto normaalin ja patologisen ahdistuneisuuden välillä ei ole aina helppoa. Häiriöissä ahdistuneisuus on intensiteetiltään selvästi liiallista suhteessa ympäristön vaatimuksiin, sitä on tavallista vaikeampi hallita ja se heikentää toimintakykyä.

Lapsuusikään kuuluu normatiivista ahdistuneisuutta ja ahdistusherkkiä kausia, kuten eroahdistus (12–18 kuukauden iässä), pelot, jotka liittyvät luonnonilmiöihin ja eläimiin (2–4-vuotiaana), kuolemaan tai omaan terveydentilaan (4–5-vuotiaana), mielikuvitusolentoihin, sairauksiin tai onnettomuuksiin (5–7-vuotiaana) sekä kaverisuhteisiin (12–18-vuotiaana) (1,4,6).

Pelko-oireita arvioitaessa on huomioitava lapsen kyky ymmärtää, mistä pelottavassa tilanteessa on pohjimmiltaan kyse. Normatiivisissakin peloissa tunnetila voi olla hetkellisesti voimakas mutta lievittyy nopeasti eikä yleisty tai vaikuta laajemmin lapsen toimintakykyyn. Lapsille ovat tyypillisiä myös reaktiiviset häiriöt, eli normatiiviset tunnereaktiot ymmärrettävästi stressaavissa tilanteissa (traumaattiset tapahtumat, perhetilanteen muutos). Oireet voivat olla tilapäisesti voimakkaita (intensiivistä pelkoa, univaikeuksia, vanhempaan ripustautumista), mutta ennuste on silti hyvä.

Ahdistuneisuushäiriöt ovat lapsilla yleisiä (1,4,7,8,9,10). Esiintyvyydeksi on arvioitu noin 6,5 %. Lievemmästä oireilusta kärsii vielä suurempi osa (1,11). Perusterveydenhuollossa joudutaan siksi usein arvioimaan ahdistuneisuuteen liittyvää hoidon tarvetta (12). Selvitimme ahdistuneisuuden vuoksi erikoissairaanhoitoon ohjautuneiden lasten oirekuvaa, hoitoa ja jatkohoidon tarvetta.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimus perustuu systemaattiseen otokseen, joka käsittää kaikki HUS lastenpsykiatrian tutkimus-, akuutti- ja konsultaatioyksikköön tunne-elämän oireiden (masennus-, ahdistuneisuus- tai pakko-oireiden) vuoksi 17.5.2018–27.9.2019 ohjautuneet lapset (n = 181).

Heistä tutkimukseen otettiin ne, joilla oli 1) eroahdistusta, 2) pelkoja, jotka liittyivät esimerkiksi sairauksiin, onnettomuuksiin tai kaverisuhteisiin, 3) selittämättömiä somaattisia oireita ja/tai 4) yleistyneeseen ahdistuneisuuteen tai paniikkihäiriöön viittaavia laaja-alaisia oireita. Tutkimuksesta suljettiin pois ne, joilla oli ensisijaisesti mielialaoireita (n = 72), pakko-oireita (n = 14), mutismi (n = 2) tai reaktiivinen ahdistuneisuushäiriö (n = 13). Lopullinen aineisto käsitti 80 lasta, joita seurattiin 15.10.2019 saakka.

Sairauskertomuksista kerättiin retrospektiivisesti tiedot aiemmasta hoidosta ja tutkimuksista, oireiden kestosta, erikoissairaanhoidossa tehdyistä diagnooseista sekä hoidoista ja hoitojakson kestosta. Hoidosta vastaava lääkäri oli arvioinut lapsen toimintakykyä käyttäen Children´s Global Assessment Scale (CGAS) -asteikkoa (13). Kun pisteitä on yli 61, vaikeudet ovat lieviä eivätkä heikennä toimintakykyä merkittävästi. Kun pisteitä annetaan 51–60, lapsen toimintakyky on vaihteleva ja vaikeuksia ilmenee esimerkiksi kotona tai koulussa, mutta ei kaikissa arjen toimintaympäristöissä.

Tulokset

Erikoissairaanhoitoon ohjatut lapset olivat keskimäärin 11,2-vuotiaita, ja heistä oli tyttöjä 71,3 %. Ennen hoitoon ohjautumista oireet olivat kestäneet keskimäärin 6,1 kk (hajonta 5,1). Lähes puolella oli ollut oireita yli puoli vuotta. Valtaosalla lapsista (56,2 %) ei ollut esimerkiksi tukikäyntejä psykologille tai koulukuraattorille ennen erikoissairaanhoitoon lähettämistä (taulukko 1).

Lapsista 60,0 % (n = 48) sai ahdistuneisuushäiriön diagnoosin (F93, F40 tai F41) (taulukko 2). Muutoin (n = 32) diagnoosiksi määritettiin masennus (F32–F33), tunnesäätelyn vaikeudet (F93.89) tai aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (F90.0). Alle 10-vuotiailla yleisin diagnoosi oli eroahdistushäiriö tai lapsuuden pelko- ja ahdistuneisuushäiriö. Yli 10-vuotiailla yleisimmät diagnoosit olivat lapsuusiän yleistynyt ahdistuneisuushäiriö tai sekamuotoinen ahdistus- ja masennustila. Yli 10-vuotiaista 43,3 %:lla (n = 29) oli vähintään kaksi diagnoosia ja 20,9 %:lla (n = 14) kolme diagnoosia.

Lasten toimintakyky oli tulovaiheessa yleensä kohtuullisen hyvä; CGAS-pisteet olivat keskimäärin 59,2 (taulukko 1). Alle 50 pistettä sai vain 13,2 % lapsista (n = 9). Heillä oli ahdistuneisuuden lisäksi usein muita psykiatrisia oireita (mm. masennus, ADHD). Suurimmalla osalla heistä (77,8 %) oli psykiatrinen lääkehoito tai usean lääkkeen kombinaatio (p < 0,05).

Suurin osa (77,8 %) lapsista, joiden CGAS oli tulovaiheessa alle 50, tarvitsi jatkohoitoa lastenpsykiatrian tai nuorisopsykiatrian poliklinikassa. Kahdella (22,2 %) heistä oli myös osastohoidon tai intensiivisen avohoidon jakso. Sen aikana lapsen kanssa työskennellään kahden viikon ajan arkipäivisin intensiivisesti ahdistuksen hallintakeinojen käyttöönottamiseksi.

Tutkimusaineiston lapsista 60,0 %:lla (n = 48) hoitokontakti päättyi tutkimusjakson aikana. Hoitojakson kesto oli heillä keskimäärin 4,0 kuukautta (hajonta 2,4), ja jakso käsitti useimmiten (55,7 %) ≤ 8 käyntiä.

Noin viidesosa (21,5 %) kaikista lapsista (n = 80) ohjautui jatkohoitoon lastenpsykiatrian poliklinikalle ja 12,7 %:lla hoito jatkui nuorisopsykiatrian poliklinikalla. Lyhyempi hoito (≤ 8 käyntiä) liittyi parempaan toimintakykyyn tulovaiheessa; CGAS oli tässä ryhmässä 63,1 ja 56,1 niillä, joilla käyntejä oli 9 tai enemmän (p < 0,05). Myös psykiatrinen lääkehoito oli yleisempää niillä, joilla käyntejä toteutui yli 21 (p < 0,05).

Kaikki perheet saivat psykoedukaatiota ahdistuneisuuden lievittämiseksi. Keskeisimmät muut hoitomuodot olivat fokusoitu yksilöllinen kognitiivis-terapeuttinen työskentely, fokusoitu ryhmämuotoinen kuntoutus (Cool Kids) (14) sekä yksilöllinen muu hoito (mm. tiivis työskentely vanhempien kanssa, verkostotyö lastensuojelun ja/tai koulun kanssa, lapsen tukikäynnit sairaanhoitajan vastaanotolla) (taulukko 3). Noin kolmasosa (35,0 %) lapsista sai fokusoitua kognitiivis-terapeuttista hoitoa 4–10 kertaa.

Osa lapsista tarvitsi psykoedukaation ja psykososiaalisen hoidon lisäksi lääkehoitoa (36,2 %, n = 29). Yleisimmin käytetty lääke oli SSRI-lääke (n = 15), useimmiten fluoksetiini. Usealla SSRI-lääkehoitoa saaneista lapsista (73,3 %, n = 11) oli käytössään myös muita lääkkeitä, kuten melatoniini (n = 5), hydroksitsiinihydrokloridi (n = 3) tai ketiapiini/risperidoni (n = 5). ADHD-lääkehoito (metyylifenidaatti) oli seitsemällä lapsella.

Päätelmät

Ahdistuneisuusoireet ovat yleisiä erikoissairaanhoitoon ohjatuilla lapsilla. Tutkimuksemme mukaan oireet kuuluvat useisiin erilaisiin diagnostisiin luokkiin mutta ovat yleensä kapea-alaisia, asteeltaan lieviä ja reagoivat tavallisesti hyvin hoitoon. Alle 10-vuotiailla esiintyi tavallisesti eroahdistusoireita tai yksittäisiä pelkoja, kun taas yli 10-vuotiailla ilmeni monimuotoisempia oirekuvia. Lapsipotilaan tullessa erikoissairaanhoitoon toimintakyky kuvautui kuitenkin suhteellisen hyvänä. Tyypillistä oli, että vaikeuksia ilmeni satunnaisesti kotona tai koulussa, mutta ei kaikissa arjen toimintaympäristöissä.

Kuten tässäkin tutkimuksessa havaittiin, lapsuusiän tunne-elämän häiriöt ovat ilmiasultaan monimuotoisia, eivätkä ne useinkaan rajoitu selviksi kapea-alaisiksi kokonaisuuksiksi. Lapsella voi siten olla piirteitä useista eri ahdistuneisuushäiriöistä – joskus niin, etteivät minkään yksittäisen häiriön kriteerit varsinaisesti täyty (15). Lapsuusiän tunne-elämän oireilla onkin yleensä hyvä ennuste, ja ne voivat väistyä spontaanisti.

Tässä aineistossa käytetyt hoitomuodot perustuvat kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan, josta on näyttöä lasten ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa (3,14,16,17,18) Hoito oli yleensä tuloksellista. Yli puolella lapsista käyntimäärä erikoissairaanhoidossa jäi melko vähäiseksi (≤ 8). Nämä lapset hyötyivät lyhyestä fokusoidusta hoitointerventiosta ja psykoedukaatiosta.

Ahdistuneisuushäiriöiden kognitiiviset terapiat perustuvat psykoedukaatioon, tunteiden tunnistamisen harjoitteluun, kognitiiviseen restrukturointiin, rentoutusharjoituksiin ja asteittaiseen altistamiseen (1,3,11,15). Terapiassa pyritään siihen, että lapsi oppii tunnistamaan ahdistuneisuuteen liittyviä psyykkisiä ja fyysisiä oireita sekä ahdistuneisuuteen vaikuttavia tiedollisia ja toiminnallisia tekijöitä siten, että hän asteittain uskaltaa kohdata ahdistaviksi koettuja tilanteita (15). Erilaisia manualisoituja ja vaikuttavaksi osoitettuja hoitomalleja on jo käytössä (16). Osa niistä on ryhmämuotoisia ja osa yksilöllisiä tai perhekeskeisiä. Ryhmämuotoisista hoitomalleista on Suomessa käytössä esimerkiksi Cool Kids (14,16).

Erikoissairaanhoidon potilaista 35,0 % sai yksilöllistä kognitiivis-terapeuttista hoitoa ja ryhmämuotoista hoitoa 7,5 % potilaista. Lapsista yhteensä 34,2 % ohjautui jatkohoitoon lastenpsykiatrian tai nuorisopsykiatrian poliklinikalle. Suurimmalla osalla heistä toimintakyky oli heikentynyt selvästi jo tulovaiheessa. Potilaan jatkohoitoa suunniteltaessa on siksi tärkeää arvioida lapsen toimintakyky ja pyrkiä yleensä ohjaamaan perustason interventioon ne, joiden toimintakyky on hyvä, ja erikoissairaanhoitoon ne, joiden toimintakyky on selvästi heikentynyt.

Lähes puolella lapsista oli ollut oireita yli 6 kk ennen lähetteen tekoa, eikä suurin osa heistä ollut saanut sitä ennen hoitoa perustasolla. Lasten lieviä ahdistuneisuushäiriöitä (CGAS > 61) voitaisiin hoitaa perusterveydenhuollossa antamalla perheille tietoa ja ohjausta, miten toimia lapsen oireiden kanssa, sekä tutkituilla lyhyillä yksilöllisillä tai ryhmämuotoisilla hoitointerventioilla.

Ahdistuneisuusoireiden arvioinnin tulisi käsittää täsmällinen kuvaus lapsen oireista ja toimintakyvystä (taulukko 4). Lisäksi arviointiin tulisi kuulua kuvaus ahdistusta laukaisevista (mm. muutokset perheympäristössä) ja ylläpitävistä kuormitustekijöistä (mm. kiusaaminen koulussa) sekä muista ajankohtaisista ahdistuneisuutta mahdollisesti lisäävistä kuormitustekijöistä (mm. univaikeudet, ravitsemukselliset pulmat sekä somaattiset sairaudet ja niiden oireet).

Erotusdiagnostiikan kannalta on oleellista ottaa huomioon oireiden kehityksellinen tarkoituksenmukaisuus, sillä lapsuusiän tunne-elämän häiriöillä tarkoitetaan pikemminkin normaalin kehityksen äärimuotoja kuin laadullisesti poikkeavia ilmiöitä. Laukaisevien ja oireita ylläpitävien tekijöiden tunnistaminen auttaa hoitosuunnitelman teossa. Lisäksi vanhemmille tulisi tarjota psykoedukaatiota (taulukko 5) ja neuvontaa jo ensimmäisen kontaktin yhteydessä, jotta oireita voitaisiin lievittää mahdollisimman varhain.

Ohjaus erikoissairaanhoitoon tulee kyseeseen, kun perusterveydenhuollon hoitointerventio ei auta, oireilu pitkittyy, se rajoittaa selvästi toimintakykyä tai kun siihen liittyy liitännäishäiriöitä (esimerkiksi ADHD ja/tai masennus) tai ilmeinen pitkäkestoisen hoidon tarve. Erikoissairaanhoidossa ahdistuneisuushäiriöiden psykososiaaliset hoitomuodot ovat ensisijaisia (1,17), mutta lisäksi arvioidaan mahdollisia liitännäishäiriöitä (19) ja lääkehoidon tarvetta (20).

Lasten ahdistuneisuushäiriöiden ennuste on yleensä hyvä, vaikka ne lisäävätkin psykiatristen häiriöiden riskiä aikuisiässä. Yli puolella aikuisista, joilla todetaan ahdistuneisuushäiriö, on ollut jokin ahdistuneisuushäiriödiagnoosi ennen 18 vuoden ikää (21). Lisäksi masennuksen, käytöshäiriöiden ja päihdehäiriöiden riski on suurentunut (15,22). Lasten ahdistuneisuushäiriöiden hyvä hoito onkin tärkeää ennaltaehkäisyn näkökulmasta.

Ahdistuneisuusoireisiin tulisi tarjota tukea matalalla kynnyksellä, esimerkiksi kouluterveydenhuollossa ja oppilashuollossa (12). Ahdistuneisuuden varhainen tunnistaminen ja hoito voivat parantaa hoitotulosta (16,18,23,24). Lisäksi tarvitaan riittävän pitkä seuranta, jotta oireiden pahentuminen, pitkittyminen tai uusiutuminen havaitaan nopeasti. Näyttöön perustuvien psykoedukatiivisten menetelmien ja strukturoitujen interventioiden käyttö on toivottavaa kaikilla tasoilla, joilla lasten ahdistuneisuushäiriöihin tarjotaan hoitoa.