Säärihaavojen hoitoa on maassamme useilla paikkakunnilla viime vuosina tehostettu erityisohjelmin ja -toimenpitein (1). Haavojen muuttumista krooniseksi pyritään estämään käynnistämällä tehokas haavan hoito mahdollisimman varhaisessa vaiheessa haavan ilmestyttyä. Taloudellinen peruste tehostettuun ja nopeaan haavan kiinni saamiseen voidaan osoittaa laskemalla säärihaavoista koituvia hoitokustannuksia (2,3,4). Haavapotilaan vuotuisista kustannuksista Suomessa esitetyt arviot ovat pienimmillään noin 2 500 euroa (17 000 mk) (5). Kymmenen vuotta sitten arvioitiin Suomessa yhden kotisairaanhoidossa hoidettavan haavapotilaan kustannuksen olevan jopa 34 000-78 000 mk vuodessa (6). Kun väestöstämme noin 15 000-30 000:n (0,5-0,6 %) (7,8) arvioidaan kärsivän säärihaavasta, koituvaa kansantaloudellista kokonaistappiota on pidettävä huomattavana.

Säärihaava ei ole pelkästään taloudellinen ongelma. Yksilölle haavan olemassaolo merkitsee elämän rajoittumista ja toimintakyvyn heikkenemistä. Joskus jo haavakipu invalidisoi potilasta käytännön hankaluuksien ohella (9). Merkittävä elämän laadun paraneminen voidaan haavan umpeutuessa saavuttaa etenkin liikuntakykyisillä potilailla, mutta pelkkä kivun voittaminen voi olla ratkaisevaa haavapotilaalle.

Säärihaavoista valtaosa on laskimoperäisiä. Turvotuksen poistaminen ja sen poissa pitäminen ovat tuolloin hoidon kulmakiviä, olipa kyseessä vika yhdyslaskimoissa tai syvissä laskimoissa. Valtaosa haavoista paranee tehokkaalla turvotuksen hoidolla yhdistettynä yksinkertaiseen paikallishoitoon. Hoitoa käynnistettäessä haava pyritään puhdistamaan, jos se on tarpeen. Jatkossa yleensä riittää, että haavan omalle kasvulle annetaan tilaa. Jos oma kasvutaipumus ei tunnu riittävän, pyritään sitä käynnistämään ja parantamaan eri keinoin.

Haavan omaa kasvua tukevia hoitomuotoja on viime aikoina tullut markkinoille ja uusia on tulossa odottaen vielä viimeistä hyväksymistä markkinoitavana tuotteena. Uusimpia tällaisia tuotteita edustaa keinoihosiirre, joka sisältää soluviljelmässä kasvatettuja ihmisperäisiä keratinosyyttejä ja fibroblasteja, jotka on saatu vastasyntyneiden esinahasta ympärileikkausten yhteydessä. Tässä kirjoituksessa teemme selkoa kokemuksistamme keinoihosiirteen käytöstä laskimoperäisen säärihaavan hoidossa.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Potilaiden ikä vaihteli 46:sta 88 vuoteen (keskimäärin 71 vuotta). Potilaista 7 oli naisia ja 4 miehiä (taulukko 1). Haavan kesto ennen keinoihosiirteen laittoa vaihteli 3 kuukaudesta 4 vuoteen potilaskohtaisesti. Laskimovika oli haavan perussyy yhtä poikkeusta lukuun ottamatta. Kuitenkin etiologisesti merkittäviä lisäongelmia oli näistä laskimohaavapotilaista valtaosalla. Yhdellä potilaalla haava oli valtimoperäinen ja hänelle oli myös jo kahdesti tehty valtimosuonten korjausleikkauksia (potilas 11). Kosketusallergiat paikallishoitoaineille hankaloittivat haavan hoitoa 6 potilaalla. Hoidon kannalta merkityksellisiä kosketusallergian aiheuttajia olivat: villa-alkoholit (4 potilasta), parabeeni (1 potilas), setostearoli (2 potilasta), paikalliset mikrobilääkkeet (6 potilasta) ja kolofonihartsi (2 potilasta). Useilla potilaista haavatilanne oli moniongelmainen ja muutamilla vaikutti siltä, että haavautumistaipumus liittyi yleissairauksiin. Hyytymisjärjestelmän epäilty tai osoitettu virhe esiintyi kahdella potilaalla (potilaat 3 ja 9), vaskuliittimekanismin aktiivisuus rajoitti paranemista yhdellä (potilas 10) ja valtimokierron puutteellisuus vastaavasti kahdella potilaalla (potilaat 4 ja 7).

Hoito toteutettiin polikliinisesti, kertahoitona. Keinoihosiirre (Apligraf) asennettiin maahantuojan ohjeiden mukaan. Asennuksen jälkeen raaja sidottiin nelikerrossiteellä (Profore) kahta poikkeusta lukuun ottamatta. Nelikerrossidonta uusittiin noin 5-6 vuorokauden kuluttua ja jälleen 8-10 vuorokauden kuluttua, jolloin haava ensimmäisen kerran kevyesti puhdistettiin. Jatkossa sidonnat uusittiin 1-2 kertaa viikossa ja puhdistuksessa vältettiin voimallista mekaanista käsittelyä. Paikallista mikrobilääkevoidetta käytettiin muutamien potilaiden haavoihin ja 3 potilasta sai sisäisen kefalosporiinihoidon stafylokokkikasvun rauhoittamiseksi runsas viikko keinoihosiirteen asentamisen jälkeen. Nelikerrossidonnasta siirryttiin 2-6 viikon jälkeen kevyempään tukisiteeseen tai tukisukkiin.

TULOKSET

Laskimoperäisistä haavoista 6/10 umpeutui täysin ja myös muissa tapauksissa paraneminen edistyi. Neljällä potilaalla (potilaat 1, 2, 7 ja 8) säärihaavoja oli edeltävästi hoidettu yli vuoden ajan (17-58 kk). Haavan pieneneminen keinoihosiirrehoidon avulla oli ratkaisevan tärkeää potilaalle 5, jolla näin saatiin edellytykset suikalesiirron toteuttamiseen. Potilaalle 6 tavallinen, pinnalliset laskimot poistava suonikohjuleikkaus oli jo tehty. Hänellä esiintyi toistuvia pinnallisia haavaumia, jotka olivat aiemminkin parantuneet suhteellisen hyvin. Tämänkään haavauman paranemisen jälkeen ei tapahtunut ainakaan seurannan kuluessa muutosta säärten epidermolyyttisessa rakkulointitaipumuksessa. Yhden valtimohaavapotilaamme (potilas 11) haavat alkoivat keinoihosiirteen laiton jälkeen parantua; tilanne edistyi noin kuukauden ajan. Valtimokierron sitten huonontuessa haavat laajenivat uudelleen ja potilas ohjattiin verisuonikirurgisiin toimenpiteisiin.

POHDINTA

Keinoihosiirteen hyöty laskimoperäisiä säärihaavoja hoidettaessa on jo suhteellisen luotettavasti dokumentoitu Yhdysvalloissa 275 laskimohaavapotilaan aineistossa. Tutkimuksessa verrattiin haavan paranemista 6 kuukaudessa pelkän antistaasihoidon avulla ja silloin, kun turvotuksen hoitoon liitettiin keinoihosiirre (10). Omassa aineistossamme paraneminen tapahtui 6/10 laskimohaavapotilaalla ja kahdella muulla tilanne näytti edistyvän sen jälkeen. Umpeutuminen tapahtui kaikilla viimeistään 4 kuukaudessa. Kahden potilaan kohdalla ei ollut yksiselitteisen helppoa arvioida siirteen antamaa hyötyä, mutta ilmeiseltä se vaikutti 4 potilaalla, joilla nyt toteutettavan antistaasihoidon kaltainen hoito oli jatkunut jo yli vuoden. Säärihaavan paranemisen keskeisenä ennustetekijänä pidetään kasvua heti alkuvaiheessa, hoitoprosessin käynnistyttyä (11,12,13), joten ennuste potilaiden haavoilla oli jo huonontunut.

Suikalesiirto on hyvä ja toimiva hoito säärihaavoissa (14,15), kunhan toimenpidettä edeltävä ja sen jälkeinen turvotuksen hoito ovat toteutettavissa. Yhdellä omista potilaistamme valittiin suikalesiirto haavan lopulliseksi ummistamiseksi. Hänen haavansa oli kuitenkin jo pienentynyt ja mataloitunut polikliinisesti toteutetun keinoihosiirteen laiton jälkeen. Suikalesiirrossa siirremateriaali otetaan potilaan omasta ihosta. Yleensä se kuitenkin edellyttää sairaalahoitojaksoa, joka viikonkin kestävänä merkitsee huomattavaa lisäkustannusta. Suikalesiirtoja on Ruotsissa tehty myös polikliinisesti (16). Silloin tarvitaan hyvin koulutettua avosairaanhoidon henkilökuntaa, jolla on myös aikaa jälkihoidon toteutukseen potilaan kotona. Vaikka oman ihon siirteiden ottokohtien suhteen ongelmia esiintyy harvoin, voimme pitää keinoihosiirteen etuna sitä, että omaa ihoa ei jouduta ottamaan siirremateriaaliksi.

Keskeistä laskimoperäisen säärihaavan paranemisessa on turvotuksen poisto. Ensisijaisesti hoito toteutetaan tukisitein tai tukisukin. Osalla potilaista löytyy korjattavissa oleva laskimovika ja tähystyskirurgialla voidaan korjauksia tehdä haavoista huolimatta (17). Osalle omista potilaistamme oli jo tehty laskimokorjauksia ja kaksi potilasta meni kirurgiseen jatkohoitoon. Pelkällä pintalaskimoiden poistamisella voidaan vähentää uusien haavojen kehittymistä, jos syvät laskimot ovat kunnossa (18). Hoitotoimet, joilla turvotus saadaan pysymään poissa, edistävät haavan paranemista ja estävät uuden haavan ilmestymistä silloin, kun valtimokierto on kunnossa.

Antistaasihoitoa ei voitu toteuttaa kahdella potilaalla. Toisella heistä valtimokierto oli huono ja puristussiteet olisivat sitä entisestään huonontaneet. Myös tällä potilaalla haavassa kuitenkin alkuvaiheessa todettiin lisääntynyttä kasvua, mutta valtimokierron huononemisen myötä kasvu hiipui. Yhdellä potilaallamme on vuosia esiintynyt rakkulointia säärihaavoja edeltävästi. Tämä ongelma on potilaalla osoittautunut paikalliseksi epidermolyysiksi. Yhdyslaskimovika potilaalla on todettu aiemmin, ja se on kirurgisesti pyritty korjaamaan. Toisaalta keinoihosiirrettä on paranemista edistävänä käytetty laajemman epidermolyysin potilailla (19,20). Omalla potilaallamme haavat umpeutuivat tällä kertaa, mutta epidermolyysitaipumus ei keinoihosiirteen käytöstä huolimatta näkyvästi helpottunut.

Keinoihosiirrettä voidaan oman aineistomme perusteella pitää hyödyllisenä, haavan kasvua stimuloivana hoitomuotona laskimohaavapotilailla, jotka pystyvät toteuttamaan antistaasihoidon ohjeiden mukaisesti. Siirteen asettaminen onnistuu erinomaisesti polikliinisena toimenpiteenä ja se soveltuu näin ollen erityisen hyvin työikäisille potilaille. Siitä hyötyvät potilaat, joilla kosketusallergiat aiheuttavat hoito-ongelmaa. Myös tämä hoitomuoto edellyttää hyvää yhteistyötä potilaan ja hoitoyksikön kesken.