Lapsen astmalääkehoidon toteutuminen riippuu perhetaustasta

Kansainvälisten katsaustutkimusten perusteella lasten sitoutuminen astmalääkehoitoon on heikkoa, ja määrätyistä lääkkeistä käytetään keskimäärin vain 30–70 % (1,2). Kansainvälisissä tutkimuksissa on lisäksi havaittu perhetaustan ennustavan lasten sitoutumista astmalääkehoitoon (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13). Sitoutuminen on heikkoa erityisesti etnisiin vähemmistöihin kuuluvilla lapsilla (3,4,5,6,7,8) sekä yhden vanhemman perheissä (3,6). Myös perheen matalan sosioekonomisen aseman on havaittu olevan yhteydessä lapsen heikompaan sitoutumiseen joissain (3,7,11,12,13), mutta ei kaikissa tutkimuksissa (3,7,13).

Ajankohtaista tutkimustietoa suomalaislasten astmalääkehoitoon sitoutumisesta ja siihen yhteydessä olevista perhetekijöistä on kuitenkin vähän. Vuonna 2006 astman arvioitiin olevan huonossa hoitotasapainossa jopa 20 prosentilla suomalaislapsista (14), ja vuonna 2002 suomalaisteineistä alle puolet raportoi sitoutuneensa astmalääkehoitoonsa (15).

Tilanne on saattanut kuitenkin kansallisten astma- ja allergiaohjelmien (16,17) seurauksena parantua. Esimerkiksi suomalaislasten sairaalahoito astman vuoksi on puolittunut vuosina 2005–2014 (18). Toisaalta keuhkojen tulehdustilaa vähentävien hoitavien astmalääkkeiden käyttö on pysynyt suomalaislapsilla vakaana vuosina 2006–2017, kun taas keuhkoputkia avaavien lääkkeiden käyttö on lisääntynyt (19).

Väestötason lääkekäyttötrendien perusteella on kuitenkin vaikea arvioida lääkehoitoon sitoutumista astmadiagnoosin saaneilla lapsilla, koska etenkin avaavilla lääkkeillä voi olla myös muita käyttöaiheita (20).

Tässä tutkimuksessa selvitetään astmadiagnoosin saaneiden suomalaislasten sitoutumista astmalääkitykseen ja sitä ennustavia perhetekijöitä.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksessa käytettiin Tilastokeskuksen rekistereihin perustuvaa kokonaisaineistoa Suomen väestöstä. Aineisto sisälsi pseudonymisoidut tiedot väestötietojärjestelmästä ja koulutusrekisteristä. Näihin on yhdistetty lisäksi Kelan rekisteritietoja lääkkeiden erityiskorvausoikeuksista ja lääkeostoista. 

Tutkimuksen kohdejoukkona ovat lapset, jotka saivat ensimmäisen astmalääkkeen erityiskorvausoikeuden 1–13-vuotiaana vuosina 1995–2017 (n = 83 483). Jotta pystyimme tarkastelemaan lääkehoitoon yhteydessä olevia vanhempien ja perheen ominaisuuksia, rajattiin pois lapset, jotka eivät erityiskorvausoikeuden alkamisvuonna asuneet perheissä (n = 857), joilla ei ollut väestössä kahta biologista vanhempaa (n = 2 237), jotka eivät asuneet kummankaan biologisen vanhempansa kanssa (n = 30) tai joilla oli puuttuvia tietoja (n = 192). Rajausten jälkeen aineistoon jäi 80 167 lasta. Löyhempi rajaus lapsiin, joilla oli vähintään yksi biologinen vanhempi, ei muuttanut tuloksia.

Lapsen sitoutumista astmalääkehoitoon mitattiin erityiskorvausoikeutta seuranneen kalenterivuoden aikana ostettujen lääkkeiden ostokertojen ja tyypin perusteella (liitetaulukko 1). Lääkehoitoon sitoutumista mitattiin kahdella eri tavalla: 1) hoitavien astmalääkkeiden määränä ja 2) hoitavien lääkkeiden osuutena kaikista ostetuista astmalääkkeistä. Hoitavat lääkkeet ovat keskeisessä asemassa astman hoidossa. Astma ylläpitää keuhkoissa tulehdusta, jota hoitavat lääkkeet helpottavat. Lyhytvaikutteisia avaavia lääkkeitä käytetään yleensä oireiden nopeaan lieventämiseen (10,21).

Hoitavien lääkkeiden ostomääränä mitattu vuosittainen sitoutuminen lääkehoitoon perustui astmalääkeostojen kattamiin päiviin. Lapsella tuli olla kalenterivuoden aikana ainakin kolme lääkeostoa, ja ensimmäisen ja viimeisen lääkeoston välillä piti olla vähintään 180 päivää. Tämän katsottiin kattavan noin 75 % vuoden lääkemäärästä. Hoitavien lääkkeiden osuutena mitattu sitoutuminen lääkehoitoon katsottiin hyväksi, jos hoitavien lääkkeiden osuus kaikista astmalääkeostoista oli suurempi kuin 50 %. Molempia mittareita on käytetty aiemmissa lääkehoitoon sitoutumista tarkastelevissa tutkimuksissa (22,23).

Tutkimuksen selittävät tekijät valittiin aiemman tutkimuskirjallisuuden perusteella aineiston mahdollisuudet huomioiden. Kaikki selittävät tekijät, vanhempien terveysmittareita lukuun ottamatta, mitattiin lapsen ensimmäisen astmalääkkeiden erityiskorvausoikeuden alkamisvuoden lopussa.

Astman erityiskorvausoikeuden alkamisvuodet, 1995–2017, jaettiin viisivuotisjaksoihin. Viimeinen jakso oli vain kolme vuotta, 2015–2017. Lasten ikä (1–13 vuotta) erityiskorvausoikeuden alkamisvuoden lopussa jaettiin kolmevuotisikäluokkiin. Asuinkunnat luokiteltiin kaupunkimaisiin, taajaan asuttuihin ja maaseutumaisiin. Lapsen äidinkieli luokiteltiin suomeen tai ruotsiin ja muuhun kieleen. 

Vanhempien koulutus jaettiin perusasteeseen, keskiasteeseen ja korkea-asteeseen korkeimmin koulutetun vanhemman koulutusasteen mukaan. Asuntokunnan tulot jaettiin kulutusyksiköillä siten, että perheen ensimmäinen aikuinen sai painon 1 ja muut yli 13-vuotiaat perheenjäsenet saivat painon 0,5. Alle 13-vuotiaat lapset saivat painon 0,3 (24). Tämän jälkeen tulot jaettiin tertiileihin. Perhemuoto luokiteltiin yhden tai kahden vanhemman perheisiin. 

Vanhempien astma (kyllä/ei) pääteltiin siitä, oliko vähintään toisella vanhemmista astmalääkkeiden erityiskorvausoikeus lapsen erityiskorvausoikeuden alkamisvuonna. Vanhemman mielenterveysoireilu (kyllä/ei) pääteltiin vastaavasti siitä, oliko vähintään toisella vanhemmista lapsen erityiskorvausoikeuden alkamisvuonna ainakin kaksi psyykenlääkeostoa: anatomis-terapeuttis-kemiallisen ATC-luokituksen koodit N05 (psykoosi- ja neuroosi-, ja unilääkkeet) ja N06 (masennuslääkkeet ja keskushermostoa stimuloivat lääkkeet), pois lukien dementialääkkeet N06D. 

Lapsen astmalääkehoitoon sitoutumista perhetekijöiden mukaan tarkasteltiin kuvailevassa osuudessa ristiintaulukoinnin sekä khiin neliö -testin avulla. Poisson-regressioanalyysissa yhteyksiä tarkasteltiin huomioiden selittäviä tekijöitä samanaikaisesti. Mallissa 1 ennustettiin hoitoon sitoutumista erikseen kullakin selittäjällä vakioiden lapsen sukupuoli, ikä ja astman erityiskorvausoikeuden alkamisvuosi. Malli 2 sisälsi kaikki selittävät muuttujat samanaikaisesti. Tulokset esitetään hoitoon sitoutumisen suhteellisena riskinä (Incidence Rate Ratio, IRR) vertailuryhmään verrattuna 95 prosentin luottamusväleineen (25,26,27). Analyyseissä käytettiin Stata 16.1 -ohjelmistoa. 

Tulokset

Lasten astmalääkehoitoon sitoutumisen yleisyys

Astmalääkehoitoon sitoutuneiden lasten osuus oli 56 %, kun sitoutumista mitattiin hoitavien lääkkeiden määränä (taulukko 1). Vastaava osuus oli 92 %, kun sitoutumista mitattiin hoitavien lääkkeiden osuutena. Sitoutuminen yleistyi tutkimusjaksolla 1996–2018. Se oli yleisempää pojilla kuin tytöillä ja yleisintä 4–6-vuotiailla. Asuinkunnan kaupunkimaisuuden mukaan lasten lääkehoitoon sitoutuminen vaihteli vain vähän.

Perhetekijöiden mukaiset erot olivat samansuuntaisia eri lääkehoitomittareilla, mutta suurempia hoitavien lääkkeiden määrällä kuin hoitavien lääkkeiden osuudella mitattuna. Hoitavien lääkkeiden määrällä mitattuna hoitoon sitoutuneiden osuus oli jopa 10 prosenttiyksikköä pienempi vieraskielisillä kuin äidinkielenään suomea tai ruotsia puhuvilla lapsilla. Enintään perusasteen koulutuksen suorittaneiden vanhempien lapsilla hoitoon sitoutuneiden osuus oli yli 10 prosenttiyksikköä pienempi kuin korkea-asteen koulutuksen saaneiden vanhempien lapsilla.

Perheen tulojen mukaiset erot lasten lääkehoitoon sitoutumisessa olivat kapeampia, mutta harvinaisinta hoitoon sitoutuminen oli alimman tuloluokan perheiden lapsilla. Hoitoon sitoutuminen oli hieman yleisempää kahden kuin yhden vanhemman perheissä. Astmaa sairastavien vanhempien lapsilla sitoutuminen oli vain vähän muita yleisempää. Psyykenlääkkeitä ostaneiden vanhempien lasten hoitoon sitoutuminen oli hieman harvinaisempaa.

Regressioanalyysi

Kun lapsen sukupuoli, ikä ja astmalääkityksen erityiskorvausoikeuden alkamisvuosi huomioitiin regressioanalyysissa (taulukot 2 ja 3, malli 1), perheen ominaisuuksista vain vanhempien matala koulutus oli molemmilla lääkemittareilla tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä lapsen heikkoon hoitoon sitoutumiseen. Tämä yhteys oli myös pitkälti riippumaton muista perhetekijöistä, jotka vakioitiin mallissa 2. Vieraskielisyys oli vahvasti yhteydessä lapsen heikompaan hoitoon sitoutumiseen hoitavien lääkkeiden määrällä, mutta ei hoitavien lääkkeiden osuudella, mitattuna. Yhteys oli riippumaton muista perhetekijöistä. Muiden perhetekijöiden yhteydet lasten astmalääkehoitoon sitoutumiseen olivat heikkoja (taulukot 2 ja 3).

Päätelmät

Tässä tutkimuksessa havaittiin, että jaksolla 1996–2018 astman erityiskorvausoikeuden saaneilla suomalaislapsilla astmalääkehoitoon sitoutuneiden osuus oli hoitavien lääkkeiden määrällä mitattuna 56 %. Vain hieman yli puolelle astmaan sairastuneista lapsista siis ostettiin hoitavia astmalääkkeitä vähintään kolme kertaa vuoden aikana, eli ainakin yhdeksän kuukauden säännöllistä käyttöä vastaava määrä.

Havainto heikosta astmalääkehoitoon sitoutumisesta on yhdenmukainen aiemman tutkimuskirjallisuuden kanssa (1,2,14). Ostetut lääkkeet olivat kuitenkin hoitosuositusten mukaisesti useammin hoitavia kuin avaavia 92 %:lla lapsista.

Astman lääkehoitoon sitoutuminen parani vuosien 1996–2018 välillä. Tämä voi johtua kansallisista astma- ja allergiaohjelmista, joissa kiinnitettiin huomiota esimerkiksi viestintään ja ohjaukseen (16,17). 

Erilaisista perheistä tulevien lasten erot astmalääkkeiden käytössä tulivat selkeimmin esille mitattaessa hoitoon sitoutumista hoitavien lääkkeiden määrällä. Erot olivat pienempiä, kun sitoutumista mitattiin hoitavien lääkkeiden osuudella. Hoitavien lääkkeiden ostomäärissä on siis perhetekijöiden mukaan selkeitä eroja, ja erityisesti vieraskielisissä ja matalan koulutuksen perheissä hoitavia lääkkeitä suositusten mukaan ostavien osuus on jopa 10 prosenttiyksikköä muita perheitä pienempi. Näin suurella erolla on todennäköisesti jo kliinistä merkitystä. Kuitenkin, kun lääkkeitä ostetaan, lähes kaikissa perheissä hoitavia ostetaan enemmän kuin avaavia lääkkeitä, ja erot perheiden välillä ovat pieniä. 

Tässä tutkimuksessa vieraskielisten lasten hoitoon sitoutumisen havaittiin olevan muita heikompaa. Myös aiemmissa kansainvälisissä tutkimuksissa on havaittu etnisiin vähemmistöihin kuuluvien lasten muita heikompi astmalääkehoitoon sitoutuminen (4,5,6,12). On esitetty, että nämä erot johtuvat väestöryhmien välisistä sosioekonomista eroista (5). Tämän tutkimuksen tulokset eivät tue hypoteesia, sillä erot kieliryhmien välillä säilyivät, vaikka sosioekonomisia tekijöitä vakioitiin. Toisaalta etnisiin vähemmistöihin kuuluvat perheet eivät ehkä tunne terveydenhuollon toimintatapoja (5), ja heikko kielitaito voi vaikeuttaa hoito-ohjeiden ymmärtämistä (12).

Hoitoon sitoutuminen on suomalaislapsilla harvinaisempaa perusasteen koulutuksen saaneiden vanhempien perheissä ja pienituloisissa perheissä. Tuloryhmien väliset erot ovat kuitenkin pieniä. Perheen tulotason vähäistä merkitystä suomalaislasten lääkehoitoon sitoutumisessa saattaa selittää suomalainen reseptilääkkeiden erityiskorvausjärjestelmä, joka korvaa astmalääkkeiden kuluista 65 % (28).

Aiemmissa kansainvälisissä tutkimuksissa on saatu vaihtelevia tuloksia perheen sosioekonomisen aseman merkityksestä lasten astmahoitoon sitoutumisessa. Pääsääntöisesti yhteyttä perheen matalan tulotason ja lapsen hoitoon sitoutumisen välillä ei havaittu tai yhteys oli heikko (3,7,11,12,13,29,30,31). Aiempien tulosten epäsystemaattisuus voi johtua monien tutkimusten pienestä otoskoosta ja vaihtelevista tutkimuskonteksteista.

Tämän tutkimuksen vahvuutena on koko Suomen väestön kattava rekisteriaineisto, jossa lasten tiedot voitiin yhdistää biologisten vanhempien terveys-, asuntokunta- ja asuinkuntatietoihin. Tiedot perheiden sosiodemografisista ominaisuuksista ja lasten lääkeostoista perustuivat kattaviin viranomaisrekistereihin, joten niissä ei ollut itseraportointiin liittyvää harhaa. Astmaa sairastavat lapset tunnistettiin erityiskorvausoikeuden alkamisesta, joten voitiin olla varmoja lasten astmadiagnooseista ja lääkehoidon tarpeesta. Lisäksi lääkehoitoon sitoutumista kartoitettiin kahdella usein käytetyllä mittarilla (22,23).

Ostotietojen perusteella ei kuitenkaan voi päätellä, kuinka paljon lääkkeitä lapselle on määrätty, eikä sitä, onko apteekista ostetut lääkkeet käytetty. Ostokertoihin perustuvista tiedoista ei myöskään käy ilmi ostettu annosmäärä. Suuria annosmääriä kerralla ostaneen perheen lapsi voi siis näyttäytyä aineistossa virheellisesti heikosti hoitoon sitoutuneena. Korkeatuloisilla perheillä sekä perheillä, joiden lapsilla on hoitokuluvakuutus, voi olla paremmat mahdollisuudet ostaa kerralla suuria annosmääriä, minkä vuoksi todelliset erot lasten astmalääkehoitoon sitoutumisessa voivat olla tässä havaittuja suurempia.

Tämän tutkimuksen yhteenvetona voidaan todeta, että suomalaislasten astmalääkehoito ei toteudu tasa-arvoisesti perhetaustasta riippumatta. Lapsen astmalääkkeiden käytön seurannassa tulisi kiinnittää erityistä huomiota vieraskielisiin ja vähän koulutettujen perheiden lapsiin.

Kirjoittajien ilmoittama käsikirjoitukseen liittyvä rahoitus: Kela