Mikäli henkilön painoindeksi ylittää 40 kg/m2 puhutaan sairaalloisesta ylipainosta (1). Tällainen henkilö kärsii usein ylipainon liitännäissairauksista, joista tavallisimpia ovat tyypin 2 diabetes, verenpainetauti, erilaiset tuki- ja liikuntaelinten sairaudet, nivelsairaudet, hedelmättömyys sekä uniapnea (2). Lisäksi lihavilla on suurentunut riski sairastua ainakin paksusuoli- tai rintasyöpään (2). Nämä potilaat ovat usein lihavuutensa takia työkyvyttömiä sekä sosiaalisesti eristettyjä ja kärsivät usein psyykkisistä sairauksista, lähinnä masennuksesta. Valitettavasti lihavuuden ihmepilleriä, joka johtaisi nopeaan ja turvalliseen painonlaskuun, ei toistaiseksi ole pystytty kehittämään. Ns. erittäin niukkaenergiainen dieetti (ENED) yhdistettynä lääkehoitoon saavuttaa tiukassa valvonnassa keskimäärin 23 kg:n painonlaskun (3). Tuoreen meta-analyysin mukaan keskimääräinen painonlasku 5 vuotta ENED hoito-ohjelman jälkeen oli kuitenkin vain 3 kg (3 %) (4). Tämän takia leikkaus on sairaalloisesti lihavan potilaan ainoa toivo laihtua pysyvästi.

Lihavuus on Suomessakin yleistä ja sen aiheuttamien pitkäaikaissairauksien hoito kallista. Vuonna 1997 työikäisistä miehistä ja naisista lihavia oli (painoindeksi yli 30) oli 19 % (5). Suomessa tehdyn analyysin mukaan vuonna 1997 lihavuudesta aiheutui 0,9-3,2 miljardin markan menot terveydenhuollossa, mikä oli 1,4-7,0 % terveydenhuollon kokonaismenoista (6). Summa on jopa suurempi kuin tupakoinnin aiheuttamat terveyskulut (6). Jos otetaan huomioon myös epäsuorat kustannukset, kuten sairauspoissaolojen ja työkyvyttömyyden aiheuttamat kustannukset, summa nousee yli kymmenkertaiseksi (7). Tästä voidaan päätellä, että sairaalloisen lihavuuden tehokas hoito on taloudellisestikin kannattavaa.

Kirjallisuudessa on kuvattu yli 50 erilaista leikkausmenetelmää sairaalloisen lihavuuden hoidossa. Nämä voidaan karkeasti jakaa kahteen pääryhmään: imeytymistä estäviin sekä ruoan kulkua estäviin leikkauksiin. Mahapantaleikkaus eli gastric banding kuuluu viimeksi mainittuun ryhmään, ja viime vuosien aikana tämä leikkaus on tullut suosituksi kaikkialla maailmassa.

Säädettävän mahapannan periaatteen kehitti Kuzmak vuonna 1986 (8), ja toimintaperiaate on kuvattu äskettäin tässä lehdessä (9). Markkinoilla on tällä hetkellä kolme erilaista säädettävää pantaa: Swedish Adjustable Gastric Band (SAGB) (Obtech, Baar, Sveitsi), Lap Band (BioEnterics, CA, USA), sekä Heliogast (Helioscopie, Vienne, Ranska). Meidän aineistossamme on käytetty ruotsalaista pantaa (SAGB), jonka kehittivät Forsell ym. (10). Amerikkalainen panta, Lap Band, sai ensimmäisenä pantana Yhdysvalloissa FDA:n hyväksynnän kesäkuussa 2001.

Tähystystekniikan avulla asetettavan säädettävän mahapannan etuihin kuuluvat minimaalisen invasiivisen tekniikan yleisten etujen (nopeampi toipuminen, pienempi infektioriski) lisäksi leikkauksen täydellinen purkumahdollisuus sekä ruoan kulkua estävän komponentin säädettävyys. Leikkaus on myös suhteellisen yksinkertainen, mutta se on tehtävä erittäin huolellisesti ja tarkasti, jotta siihen liittyvät tyypillisimmät komplikaatiot vältettäisiin. Näitä ovat pannan usuraatio ja eroosio mahalaukun seinämän läpi, pannan luiskahdus, pannan yläpuolella olevan mahalaukun osan liiallinen laajentuminen sekä pannan tai sen täyttösysteemin vuoto (11). Näitä ongelmia on aiemmin kuvattu tässä lehdessä tarkemmin (9).

Bariatrisen kirurgian eli laihdutusleikkauksen tuloksen arviointiin kuuluu painonlaskun lisäksi elämän laadun ja liitännäissairauksien muutosten huomioiminen. Tuloksia voi kirjata hyvin monella eri tavalla, mikä tekee eri yksiköiden tulosten vertailun vaikeaksi. Tämän takia on kehitetty laihdutusleikkausten tulosten raportointijärjestelmä (Bariatric Analysis and Reporting Outcome System, BAROS) (12). Bariatrisen kirurgian kansainvälinen yhdistys (International Federation for the Surgery of the Obese, IFSO) on suositellut BAROS-kyselyn käyttöä tulosten raportoinnissa (13).

AINEISTO JA MENETELMÄT

Vuoden 1996 alusta lokakuun 2001 loppuun mennessä Vaasan keskussairaalassa tehtiin 110:lle sairaalloisen lihavalle potilaalle laihdutusleikkaus käyttäen ruotsalaista SAGB-menetelmää. Tiedot potilaista on esitetty taulukossa 1. Sisätautilääkäri lähetti potilaat leikkaushoidon arviointiin, ja kaikilla oli takanaan epäonnistuneita konservatiivisen hoidon yrityksiä. Haastattelulla pyrittiin sulkemaan pois makeisriippuvaiset, alkoholistit sekä psyykkisesti liian labiilit potilaat. Tarkempien valintamenetelmien puuttuessa on potilaita valittaessa jouduttu luottamaan leikkauksen tekevän lääkärin maalaisjärkeen. Karsittujen potilaiden määrää ei ole tarkemmin selvitetty, mutta heidän osuutensa kaikista poliklinikalle tulleista potilaista oli noin 10 %. Kaikilla potilailla joko oli lihavuuden liitännäissairauksia tai heillä oli suuri riski sairastua niihin (painoindeksi yli 35 + liitännäissairaus tai painoindeksi yli 40). Kenellekään ei ollut aiemmin tehty laihdutusleikkausta. Ensimmäinen leikkaus tehtiin avoimesti, viisi muuta leikkausta tehtiin niin ikään avoimesti ventraalityrän (4) tai aikaisemmin tehdyn avosappi- ja avofundoplikaatioleikkauksen takia (1). Loput 104 (95 %) leikkausta tehtiin laparoskooppisesti. Kaikille potilaille annettiin ennaltaehkäisevä antibioottihoito. Tarkka leikkaustekniikka on esitetty aikaisemmin (14).

Postikysely

Lähetimme 60:lle ensimmäiselle potilaalle postikyselyn leikkaustuloksen arviointia varten. Leikkauksesta oli tuolloin kulunut 16-60 kuukautta (mediaani 28 kuukautta) (15). Kyselyssä käytetty BAROS-menetelmä on yksinkertainen pistelaskentajärjestelmä, joka ylipainon suhteellisen aleneman lisäksi ottaa huomioon myös mahdolliset muutokset liitännäissairauksissa sekä elämän laadussa.

Liitännäissairaus pisteytetään kyseisen sairauden lääkityksen muutoksen mukaan. Määritelmän mukaan sairaus on pahentunut mikäli lääkitystä on lisätty, sairaus on pysynyt muuttumattomana mikäli lääkitys on ennallaan, sairaus on lieventynyt mikäli lääkitystä on voitu vähentää, tai sairaus on parantunut mikäli lääkitys on voitu lopettaa kokonaan (12). Komplikaatio tai uusintaleikkaus vähentävät pisteitä.

Elämänlaatukysymykset on pelkistetty viiteen kysymykseen koskien yleistä terveyttä, sosiaalista hyvinvointia, fyysistä aktiivisuutta, työkykyä sekä seksuaalista aktiivisuutta. Kerättyjen pisteiden perusteella potilaat jaettiin viiteen tulosryhmään: mainio, erittäin hyvä, hyvä, kohtalainen sekä epäonnistunut tulos.

Lisäksi kysyimme potilaiden subjektiivista käsitystä leikkaustuloksesta neljällä vaihtoehdolla: A: Olen erittäin tyytyväinen leikkaustulokseen, B: Olen aika tyytyväinen leikkaustulokseen, C: Olen hieman pettynyt leikkaustulokseen, D: Kadun leikkausta. Yritimme myös selvittää tavallisten sivuvaikutusten yleisyyttä kysymällä seuraavat kysymykset: 1. Kärsitkö närästyksestä? 2. Kärsitkö nielemisvaikeuksista? 3. Kärsitkö oksentelusta? 4. Muusta? (esim. vatsakivuista).

Jälkiseuranta ja mahapannan säädöt

Potilaille tehdään ensimmäinen seurantatarkastus 6 viikkoa leikkauksen jälkeen, ja jatkossa säännöllisesti joka kolmas kuukausi. Polikliininen seuranta tapahtuu pääosin hoitajan vastaanotolla, mutta leikkauksen tehneen lääkärin luona potilaat käyvät vähintään kerran vuodessa. Panta jätetään aina tyhjäksi leikkauksen yhteydessä ja täytetään ensimmäisen kerran aikaisintaan ensimmäisen jälkiseurantakäynnin yhteydessä, mikäli painonpudotus ei ole ollut tyydyttävää (0,5-1,0 kg/viikko). Yhdellä täyttökerralla pantaan lisätään yleensä 2 ml varjoaineliuosta, mutta ei koskaan yhteensä enempää kuin 8 ml, koska pannan liiallinen täyttö voi pahimmillaan johtaa pantausuraatioon. Rutiininomainen mahalaukun tähystys tehdään kaikille potilaille, kun leikkauksesta on kulunut kolme vuotta. Mahalaukun tähystys tehdään tarpeen mukaan aikaisemminkin, mikäli maksimaalisesta pannan täytöstä huolimatta paino ei laske tai se lähtee uudelleen nousuun.

TULOKSET

Leikkausaika vaihteli 51 minuutista 206 minuuttiin (mediaani 88 minuuttia). Neljä tähystysleikkauksena aloitettua leikkausta (3,6 %) jouduttiin muuttamaan avoimeksi leikkaukseksi kookkaan maksan (2 leikkausta), kookkaan vatsapaidan (1 leikkaus) tai yläkeskiviillon aiheuttaman kiinnikkeisyyden takia (1 leikkaus). Leikkauksen aikaisia komplikaatioita ei esiintynyt. Leikkauksen jälkeen potilaat olivat sairaalahoidossa 2-53 vuorokautta (mediaani 3 vrk). Painonlaskun määrää ja painoindeksin muutoksia seurantakuukausien aikana ilmaisevat tiedot ovat taulukossa 2. Kuolleisuutta ei esiintynyt. Leikkauksesta johtuva välitön sairastuvuus (alle 30 päivää) näkyy taulukossa 3. Seuranta-aikana tehdyt uusintaleikkaukset ja niiden syyt näkyvät taulukossa 4.

Postikyselyn tulokset

Kuudestakymmenestä potilaasta 52 (87 %) palautti kyselyn asiallisesti täytettynä. BAROS-pistelaskujärjestelmän tulos näkyy taulukosta 5. Potilaiden oma mielipide leikkauksen tuloksesta on taulukossa 6. Potilaiden ilmoittamat pannan aiheuttamat sivuvaikutukset on lueteltu taulukossa 7. Kaksikymmentä potilasta (38,5 %) ilmoitti, että he olivat pystyneet vähentämään lääkitystään. Heidän liitännäissairautensa katsottiin lieventyneiksi. Neljän potilaan (7,7 %) lääkitystä oli lisätty, eli heidän liitännäissairautensa olivat pahentuneet. Muiden potilaiden (28 potilasta, 53,8 %) lääkitys pysyi muuttumattomana. Elämän laatu -kyselyssä pisteet vaihtelivat -3:n ja +3:n pisteen välillä, kuitenkin niin, että 41 potilasta (78,8 %) sai positiivisen pistelukeman.

Tähystys

Kolmen vuoden kuluttua leikkauksesta tehtävä mahalaukun tähystys on tähän mennessä tehty 23 potilaalle. Löydöksenä oli yksi oireeton pantausuraatio (painonlasku pysähtynyt), kaksi pannan yläpuolella olevan pussukan laajentumista, 1 vatsalaukun tulehdus, 12 ruokatorvitulehdusta (Savary-Miller aste I: 5 potilasta; aste II: 6 potilasta, aste III: 1 potilas) ja yksi pannan luiskahdus. Lopuilla kuudella potilaalla löydös oli normaali.

POHDINTA

Laihdutusleikkauksen tuloksiin kuuluu muutakin kuin pelkkä painonlasku. Koko leikkauksen tarkoitushan on vähentää sairastuvuutta tai riskiä sairastua vakaviin ylipainon aiheuttamiin sairauksiin. Mikäli tätä ei tutkita, ei ole paljoakaan kerrottavissa leikkauksen tuloksista. Elämän laatu tulisi myös selvittää.

BAROS-pistejärjestelmä on yksinkertainen sekä potilaalle että kirurgille ja sillä on helppo selvittää leikkauksen tulos, joka vakinaistaa onnistumisen määritelmän ja siten mahdollistaa eri yksiköiden ja/tai eri leikkausmenetelmien vertailun (12).

BAROS-kyselyn tulosten mukaan 21 % tämän aineiston leikkauksista osoittautui epäonnistuneiksi eikä yhdelläkään leikkauksella saavutettu mainiota tulosta. Korostamme, että kyseessä olivat ensimmäiset 60 potilasta. Oppimiskäyrä on todennäköisesti vaikuttanut tuloksiin. Favretti ym. (16) raportoivat samanlaisen epäonnistumistiheyden (24 %) viidenkymmenen ensimmäisen potilaan kohdalla. Epäonnistumisprosentti pieneni kuitenkin neljään prosenttiin seuraavien 120 potilaan kohdalla (potilaat 51-170). Wolf ym. ilmoittivat alussa 44 %:n epäonnistumisesta, tulos, joka niinikään parani huomattavasti ajan ja oppimisen myötä (17). Epäonnistuneista leikkauksistamme 7 oli ensimmäisten 22 potilaan joukossa ja epäonnistumiset johtuivat todennäköisesti väärästä leikkaustekniikasta. Pannan yläpuolelle muodostettu pussi tehtiin liian isoksi. Toisaalta, oppimisvaiheesta riippumatta lähes 80 %:ia leikkauksista voidaan pitää onnistuneina.

Potilaiden oma mielipide leikkauksen tuloksesta näyttää korreloivan BAROS-kyselyn tulokseen. Yksitoista potilasta ilmoitti olevansa hieman pettynyt leikkauksen tulokseen ja yksi potilas katui koko leikkausta. Tämän kyselyn mukaan 23 % leikkauksista epäonnistui (vrt. BAROS: 21 %).

Uusintaleikkauksia on tähän asti tarvittu 11 (10 %) (taulukko 4). Näistä 5 (4,5 %) on johtunut pannan tai sen täyttöjärjestelmän vuodoista. Valmistaja on nyt parantanut pannan teknistä laatua, joten jatkossa näemme vähenevätkö nämä ongelmat. Uusintaleikkauksien määrä on kuitenkin huomattavasti pienempi kuin KYS:n ja HYKS:n tai Uppsalan aineistoissa (9,18). KYS:n ja HYKS:n 154:n leikkauspotilaan aineistoissa oli 13 pannan usuraatiota, 11 pussukan laajentumista ja 30 pannan luiskahtamista. Lisäksi aikaisemmin eri syistä oli panta poistettu 33 potilaalta (9). Heidän seuranta-aikansa oli sama kuin meidän aineistossamme. Tarkkaa uusintaleikkauksien määrää ei ole ilmoitettu, mutta edellä mainituista luvuista voi päätellä sen olevan ainakin yli 50 %. Uppsalan aineistossa uusintaleikkausten määrä oli 35 %, luku, joka sai heidät lopettamaan koko leikkauksen (18). Heidän huonot tuloksensa johtuivat kuitenkin selvästi väärästä leikkaustekniikasta, minkä kirjoittajat myöntävätkin pohdintaosassaan (18). KYS:n ja HYKS:n leikkaustekniikasta ei ole tarkemmin kerrottu (9).

Olemme alusta alkaen käyttäneet tekniikkaa, joka nykyään tunnetaan ns. pars flaccida -tekniikkana tai two step -tekniikkana (19,20). Tässä tekniikassa mahalaukun takainen dissektio jätetään minimiin, jolloin panta asettuu reilusti pienen bursan yläpuolelle ahtaaseen tunneliin, ja pysyy paremmin paikallaan (20). Oleellista on myös muodostaa pannan yläpuolelle mahdollisimman pieni pussukka (11). Pussukan on todettu aina jonkin verran laajentuvan ajan myötä (11), joten mikäli se alusta lähtien rakennetaan liian isoksi on epäonnistuminen tämän takia myöhemmin todennäköistä. Toinen mahdollinen tuloseroihin vaikuttanut asia on potilasvalinta. Potilaiden pitää olla motivoituneita ja heidän tulee ymmärtää mitä heiltä vaaditaan.

Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen mukaan pantausuraatioiden ilmaantuvuus on noin 1,3 %, uusintaleikkausten määrä on noin 10,5 % ja portti/katetriongelmia esiintyy noin 3,8 % (21). Keskimääräinen seuranta-aika tässä katsauksessa oli 23 kuukautta ja keskimääräinen ylipainon väheneminen 24 kuukauden seuranta-aikana oli 61 % (21). Vaasan keskussairaalan aineiston tulos on hyvin verrattavissa näihin tuloksiin. Myös monien muiden kirurgien alustavat tulokset ovat hyvin samansuuntaisia (22,23,24).

Pantausuraatio on hidas prosessi ja ilmenee yleensä myöhään, KYS:n aineistossa keskimäärin 63 kuukautta (9) ja Uppsalan aineistossa keskimäärin 20 kuukautta leikkauksen jälkeen (18). Tällöin arpeutuminen pannan ympärillä on massiivista eikä tilanne yleensä ole vaarallinen. Pannan voi antaa usuroitua täysin ja poistaa vasta sitten gastroskoopin avulla (25) tai poistaa välittömästi laparoskopian avulla. Uuden pannan asetus on yleensä mahdollista noin 4-5 kuukautta myöhemmin (26). Pantausuraation hoidossa ei pidä tyytyä pelkkään pannan poistoon. Tärkeätä on tarjota näille potilaille vaihtoehtoinen leikkaus tai uusintaleikkaus, sillä muuten heidän painonsa palaa alkulukemiinsa muutamassa kuukaudessa ja täydellinen epäonnistuminen on tapahtunut. Uppsalassa epäonnistuneet pantaleikkaukset muutettiin yleensä imeytymistä vähentäviin, mahalaukkua ohittaviin leikkauksiin (gastric by-pass) (18). Tämä on ollut myös meidän strategiamme. Meidän aineistomme kahdelle pantausuraatiopotilaalle tehtiin avoin pannan poistoleikkaus ja samassa yhteydessä mahalaukkua ohittava leikkaus. Heidän painonlaskunsa jatkui (ylipainon osuuden väheneminen lähtöpainosta 61 % ja 97 % neljän vuoden seurannan kuluttua) ja elämän laatu -kyselyn mukaan he ovat erittäin tyytyväisiä tilanteeseensa.

Potilaistamme 38 % ilmoitti kärsivänsä närästyksestä, 50 % ajoittaisesta oksentelusta ja 17 % nielemisvaikeuksista. Näyttää siis siltä, että panta aiheuttaa runsaasti sivuvaikutuksia. Tästä huolimatta 77 % ilmoitti olevansa tyytyväisiä leikkaukseen. Westling ym. tekivät samanlaisen kyselyn niille potilaille, joilta pantaa ei ollut poistettu ja he päätyivät samanlaisiin tuloksiin (18). On epäselvää mitä potilaat näillä vaivoilla tarkoittavat. Vakava ylipaino altistaa sinänsä refleksitautiin eikä meidän aineistossamme ole tarkemmin selvitetty kuinka monella potilaalla esiintyi närästystä jo ennen leikkausta. Joka tapauksessa pannan aiheuttamia sivuvaikutuksia pitäisi tutkia tarkemmin.

Vakava välitön komplikaatio on sattunut yhdelle potilaalle (0,9 %). Hän sai leikkauksen jälkeisen verenvuodon, jota hoidettiin uusintaleikkauksella seuraavana päivänä. Häneltä löytyi lisäksi aiemmin diagnosoimaton kardiomyopatia ja hänelle kehittyi vaikea sydämen vajaatoiminta, jonka takia hänen sairaalahoitonsa venyi 53:ksi päiväksi. Myöhemmin panta infektoitui ja poistettiin kokonaan 6 kuukautta ensimmäisen leikkauksen jälkeen eikä potilas suostunut uuteen leikkaukseen. Hän oli myös se, joka ymmärrettävistä syistä katui leikkaustaan. Muut välittömät ongelmat olivat pieniä ja helposti hoidettavissa (taulukko 3).

Mikään laihdutusleikkaus ei ole riskitön, mutta tietty riski ja komplikaatiomäärä täytyy hyväksyä tämän pahanlaatuisen taudin hoidossa. Tähystystekniikan avulla tehty pantaleikkaus on hyvin siedetty, toipuminen nopeaa ja se on kaikista laihdutusleikkauksista vähiten invasiivinen (27). Oikein valituille potilaille sekä oikealla tekniikalla tehtyjen leikkausten tulokset ovat hyviä. Jos tästä huolimatta leikkaus jostain syystä epäonnistuu, on se muutettavissa toisenlaiseksi, enemmän invasiiviseksi laihdutusleikkaukseksi. Tämän takia monet bariatrisen kirurgian edustajat pitävät laparoskooppista mahapantaleikkausta ensimmäisenä vaihtoehtona. On kuitenkin otettava huomioon, että pitkäaikaistuloksista voidaan puhua vasta, kun yli 80 %:ia potilaista on seurattu leikkauksesta yli viisi vuotta (13). Näitä kriteerejä täyttäviä raportteja löytyy kirjallisuudesta toistaiseksi vähän, joten tämän leikkauksen lopullinen asema ei vielä ole täysin selvä.