Lääkehoidon valinnassa korostuvat vaikuttavuus ja valmisteen tuttuus

Vuosittainen lääkemääräysten ja lääketoimitusten määrä on lisääntynyt Suomessa merkittävästi viime vuosikymmeninä (1). Lääkärillä on Suomessa lainsäädännön nojalla erityinen oikeus päättää lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta sekä määrätä lääkkeitä (2). Lääkkeen määräämisasetus ohjaa valitsemaan lääkkeen ensisijaisesti tutkittuun tehoon ja turvallisuuteen sekä sairauden yleisesti hyväksyttyyn hoitokäytäntöön perustuen (3). Lisäksi tulee huomioida hinta ja kustannusvaikuttavuus.

Tutkimusten perusteella tiedetään, että potilas, lääkärin kliininen kokemus ja työskentelysektori vaikuttavat lääkehoidon valintaan (4,5). Suomessa lääkehoitopäätöksiin ja lääkkeen valintaan vaikuttavia tekijöitä on tutkittu vähän. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tarkastella suomalaisten lääkärien lääkehoidon valintaan vaikuttavia tekijöitä ja selvittää, onko eri sektoreilla työskentelevien välillä eroavia näkemyksiä tärkeiksi koetuissa tekijöissä.

Aineisto ja menetelmät

Tämä tutkimus perustuu Lääkehoitopäätöksiin vaikuttavat tekijät -kyselytutkimukseen, joka toteutettiin Fimean, Suomen Lääkäriliiton ja Kelan yhteistyönä keväällä 2021 (6). Kutsu kyselyyn lähetettiin 8 521:lle Lääkäriliiton jäsenrekisteristä poimitulle lääkärille. Otokseen poimittiin rekisteristä kaikki alle 65-vuotiaat ja muilla kuin diagnostisilla erikoisaloilla työskentelevät lääkärit. Kyselyn vastausprosentti oli 21 %.

Taustamuuttujina käytettiin vastaajan ikää, sukupuolta, perustutkinnon suorittamisvuotta, erikoistumisvaihetta ja työskentelysektoria (taulukko 1). Mielenkiinnon kohteena olivat tekijät, jotka voivat olla tärkeitä lääkärin lääkehoitopäätökselle – kysymyksenasettelussa määriteltyjen lääkkeen tehon ja turvallisuuden lisäksi.

Kyselyyn vastaajat arvioivat listattujen tekijöiden tärkeyttä viisiportaisella Likert-asteikolla. Lisäksi asteikossa oli vaihtoehtona ”En osaa sanoa”. Listauksessa oli mukana niin lääkevalmisteeseen ja potilaaseen liittyviä kuin lääkehoidon yhteiskunnallisia ulottuvuuksia (6).

Tähän tutkimukseen otettiin mukaan vastaajat, jotka olivat vastanneet kaikkiin lääkehoidon valintaa koskeviin kysymyksiin (n = 1 672). Aineiston ulkopuolelle rajattiin vain osin kysymyksiin vastanneet (n = 127) sekä vastaaja, joka ilmoitti, ettei määrää tällä hetkellä lääkkeitä (n = 1).

Tulokset raportoidaan frekvensseinä. Ryhmien välisiä eroja tarkasteltiin khiin neliö -testillä ja tarvittaessa Kruskal–Wallisin testillä. Tilastollisen merkitsevyyden rajana oli p-arvo < 0,05.

Aineiston analyysiä varten vastanneiden ikä ja perustutkinnon suorittamisvuosi luokiteltiin neljään eri luokkaan. Puuttuvaksi tiedoksi merkittiin lääkehoitopäätöksiin vaikuttavien tekijöiden ”En osaa sanoa” -vaihtoehdot. Vastausvaihtoehdot ”Ei kovin tärkeä” ja ”Ei lainkaan tärkeä” yhdistettiin uudeksi muuttujaksi ”Ei tärkeä”, koska vastaajien määrä oli näissä luokissa pieni. Päätoimen toimipaikan vastausvaihtoehto ”Yliopistollinen sairaala” ja ”Kunnallinen sairaala” yhdistettiin uudeksi muuttujaksi ”Sairaala”. Toimipaikan vastausvaihtoehto ”Muu” merkittiin puuttuvaksi tiedoksi, koska saatavilla ei ollut tarkempaa tietoa työskentelypaikasta.

Aineisto analysoitiin IBM SPSS Statistics (versio 27) -ohjelmalla.

Tutkimusetiikka ja tutkimusluvat

Aineiston käyttölupa tähän tutkimukseen saatiin Lääkealan turvallisuus ja kehittämiskeskus Fimealta. Kyselytutkimukseen vastatessaan vastaaja on saanut tiedon, että aineistoa käytetään myös opinnäytetöissä. Aineisto on pseudonymisoitu, joten yksittäisiä vastaajia ei pysty tunnistamaan.

Tätä tutkimusta varten ei tarvittu lupaa tai eettistä ennakkoarviointia tutkimuseettiseltä toimikunnalta, koska tutkimusasetelma ei kuulunut Tutkimuseettisen neuvottelukunnan ennakkoon arvioitavien tutkimusasetelmien listaukseen (7). Tutkimuksessa noudatettiin hyvää tieteellistä käytäntöä.

Tulokset

Tutkimusaineiston vastaajista 69 % oli naisia. Vastaajista kolmasosa (32 %) kuului ikäluokkaan 55–64 vuotta ja kaksi kolmasosaa (67 %) oli erikoislääkäreitä (taulukko 1). Vastaajista 47 % työskenteli sairaalassa, 26 % terveyskeskuksessa, 8 % työterveyshuollossa ja 12 % yksityisellä sektorilla. Vastanneista 7 % ilmoitti päätoimen toimipaikaksi jonkin muun kuin edellä mainitut.

Kolme tärkeintä lääkehoitopäätökseen vaikuttavaa tekijää olivat (kysymysasettelussa mainittujen lääkkeen tehon ja turvallisuuden lisäksi) lääkehoidon vaikuttavuus, lääkkeen tuttuus lääkärille ja Käypä hoito -suositukset (taulukko 2, kuvio 1).

Tekijöissä oli jonkin verran eroa eri työskentelysektoreiden välillä. Kuitenkin työskentelysektorista riippumatta kolmen tärkeimmän tekijän joukossa olivat kaikilla lääkehoidon vaikuttavuus ja lääkkeen tuttuus itselle.

Sairaalassa työskenteleville lääkäreille organisaation lääkevalikoima ja muu hoitosuositus, kuten erikoislääkäriyhdistysten tai organisaation hoitosuositus, olivat tärkeämpiä tekijöitä lääkehoidon valinnassa kuin muilla sektoreilla työskenteleville lääkäreille (p < 0,001). Kollegan antama neuvo oli sairaalassa ja terveyskeskuksissa työskenteleville lääkäreille erittäin tärkeä tai tärkeä tekijä useammin kuin työterveydessä tai yksityisellä sektorilla työskenteleville lääkäreille (p < 0,001).

Yksityisellä sektorilla potilaan esittämä toivomus (p < 0,006) ja lääkkeen saatavuus apteekista (p < 0,001) olivat erittäin tärkeitä tekijöitä useammin kuin muilla sektoreilla. Toisaalta yksityisellä sektorilla lääkkeen hinta potilaalle ja lääkkeen korvattavuus olivat muita sektoreita useammin ei-tärkeitä tekijöitä (p < 0,001).

Lääkeyritysten markkinointi ja lääkkeen ympäristövaikutukset olivat vähiten tärkeitä tekijöitä lääkehoitopäätöksessä (taulukko 2, kuvio 1). Toisaalta noin 13 % vastaajista ei osannut arvioida ympäristötekijöiden tärkeyttä (6). Sairaalassa työskentelevillä lääkkeen kotimaisuus arvioitiin kolmen vähiten tärkeän tekijän joukkoon (p < 0,001) (taulukko 2).

Päätelmät

Tämän tutkimuksen perusteella tärkeimmät lääkärien lääkehoitopäätöksiin vaikuttavat tekijät ovat lääkehoidon vaikuttavuus, lääkkeen tuttuus lääkärille ja Käypä hoito -suositukset. Lääkehoidon vaikuttavuus on noussut yhdeksi tärkeimmistä tekijöistä lääkehoitopäätöstä tehtäessä myös muissa tutkimuksissa (8,9). Kuitenkin eräässä katsaustutkimuksessa havaittiin, että lääkärin henkilökohtaiset ominaisuudet, kuten kokemus, vaikuttivat lääkemääräyspäätökseen useammin kuin lääkehoidon vaikuttavuus tai hoitosuositukset (10).

Lääkkeen tuttuus oli tärkeä tekijä suomalaisille lääkäreille lääkettä valittaessa. Tätä havaintoa tukevat aikaisemmat tutkimukset, joiden mukaan kliininen kokemus vaikuttaa lääkemääräyskäytäntöihin (11,12). Lääkäreille muodostuu usein uran aikana niin sanottu lääkevalikko, jonka syntyyn vaikuttavat samat tekijät kuin lääkehoitopäätökseen (13). Lääkevalikon sisältö riippuu lääkärin työskentelysektorista tai erikoisalasta, mutta sille tyypillistä on, että potilaiden hoidossa suositaan tiettyjä lääkkeitä.

Lääkärien hoitopäätösten tueksi on laadittu erilaisia kansallisia suosituksia, kuten suomalaiset Käypä hoito -suositukset (14), jotka nousivat esille tässä tutkimuksessa yhtenä tärkeimmistä lääkehoitopäätöksiä ohjaavista tekijöistä. Hoitosuositusten ajatellaan olevan hyvä apuväline kliinisessä työssä (12,15).

Etenkin uran alkuvaiheessa tukeudutaan hoitosuosituksiin (12), mutta tämän tutkimuksen vastaajat olivat jakautuneet tasaisemmin uran eri vaiheisiin. Tämä viittaa siihen, että myös kokeneemmat lääkärit pitävät hoitosuosituksia tärkeinä lääkehoidon valintaa tukevina ohjeina.

Sairaalassa työskenteleville muut hoitosuositukset olivat tärkeämpiä, mikä voi johtua siitä, että erityisesti sairaalaerikoisaloille kansalliset ja kansanväliset erikoislääkäriyhdistykset laativat omia hoitosuosituksiaan. Lisäksi sairaaloissa on käytössä peruslääkevalikoima (16), jonka puitteissa lääkehoidon valinta usein tehdään, joten sen tärkeys korostui sairaaloissa työskentelevillä.

Avoterveydenhuollossa potilas ostaa lääkkeen apteekista, jolloin lääkkeen saatavuus apteekista on tärkeämmässä roolissa lääkärin valitessa lääkettä. Lääkkeiden apteekkisaatavuuden on pystynyt tarkistamaan nettiportaalista kesästä 2020 lähtien. Kyselyn sisältö oli laadittu jo vuonna 2019, ja alkuperäinen aineiston keräys oli tarkoitus toteuttaa maalis–huhtikuussa 2020, mutta koronapandemian takia aineiston keräystä jouduttiin siirtämään vuodella. Saatavuushäiriöt ovat sen jälkeen lisääntyneet edelleen (17).

Aiempien tutkimusten perusteella lääkehoitopäätöksiin vaikuttavissa tekijöissä on eroja eri työskentelysektoreilla (18). Tässä tutkimuksessa yksityisellä sektorilla työskentelevien vastauksissa erottui potilaan esittämän toivomuksen tärkeys. Suomessa on tutkittu myös lääkkeen käyttäjän halua osallistua lääkehoitoa koskevaan päätöksentekoon: suurin osa väestökyselyn vastaajista haluaa keskustella lääkärin kanssa hoitovaihtoehdoista (19,20,21) sekä osallistua lääkkeen valintaan. Tämän tutkimuksen perusteella ero potilaan toivomuksen koetussa tärkeydessä oli pieni eri sektoreiden välillä. Tulosten perusteella ei voi päätellä, mistä ero sektoreiden välillä johtuu.

Tässä tutkimuksessa markkinointi oli yksi vähiten tärkeistä lääkehoitopäätökseen vaikuttaneista tekijöistä. Tuoreessa systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa havaittiin lääkealan etuuksien ja lääkärien lääkkeenmääräämiskäytäntöjen välillä olevan yhteys (22). Tulosten eroja voi selittää se, että tässä kyselytutkimuksessa ei selvitetty lääkäriin kohdistuneen lääkemarkkinoinnin määrää tai sitä, millaista lääkemarkkinointia lääkäreille oli ollut tarjolla Suomessa. Voi siis olla, että markkinointi on ollut Suomessa vähäistä tai lääkäri ei itse tunnista markkinoinnilla olleen vaikutusta hänen tekemiinsä valintoihin. Suomessa lääkemarkkinointia rajoitetaan, ja alalle on luotu itsesääntelynä eettinen ohjeisto markkinointiin (23).

Lääkkeen ympäristövaikutukset olivat myös tekijä, jota ei pidetty tärkeänä lääkehoitopäätöksiä tehdessä. Tähän syynä voi olla se, että lääkkeiden ympäristövaikutukset ovat nousseet keskusteluun vasta viime vuosina (24). Suomessa lääkkeiden ympäristötiedot on lisätty Pharmaca Fennicaan vuoden 2022 alussa (25).

Tutkimuksen vahvuudet ja heikkoudet

Vastaajissa olivat hieman yliedustettuina vanhemmat lääkärit, naiset ja erikoistuneet. Vastausprosentti oli 21 %, mikä vastaa aiempia Suomessa tehtyjä lääkäreille suunnattuja kyselytutkimuksia (26). Kyselyaineisto kerättiin keväällä 2021, jolloin korona-ajan kiireet saattoivat rajoittaa vastaamista.

Tutkimuksessa selvitettiin lääkehoitopäätöksiin vaikuttavien tekijöiden tärkeyttä strukturoidulla kyselyllä. Lääkevalmisteen tehon ja turvallisuuden oletettiin olevan tärkeitä tekijöitä. Lääkehoidon vaikuttavuutta ei erikseen määritelty kyselylomakkeella. Kaikkia olennaisia tekijöitä ei välttämättä tunnistettu, eikä vastaajilla ollut mahdollisuutta mainita muita tekijöitä avovastauksessa.

Potilaaseen liittyvistä tekijöistä mukana olivat potilaan toive ja lääkkeen tuttuus, mutta käytännön työssä myös annosmuodon ja -koon sopivuus voi olla tärkeä. Kyselylomakkeessa yhtenä tekijänä oli ”Lääke on helppo valita lääkkeenmääräämiseen käytettävässä järjestelmässä”, koska osa lääkkeenmääräämisohjelmistoista tukee päätöksentekoa tarjoamalla eri valmisteiden lisäksi myös eri annosmuodot ja annoskoot lääkkeenmäärääjälle. Kaikki vastaajat arvioivat listattujen tekijöiden tärkeyttä, vaikka osa tekijöistä ei toteutunut heidän työskentelysektorillaan, mikä johti useisiin ”En osaa sanoa” -vastauksiin (6).

Kysely tehtiin Lääkäriliiton jäsenille, jotka edustavat noin 90 %:a suomalaisista lääkäreistä. Liittoon kuulumattomilla ei ollut mahdollisuutta vastata kyselyyn. Tutkimuksessa tarkasteltiin vastauksia päätoimen toimipaikan perusteella, mutta työuran kestoa tai kliinistä kokemusta ei huomioitu. Vastaajia pyydettiin ilmoittamaan päätoimen toimipaikka, joten työskentelysektori perustuu lääkärin antamaan tietoon. Vastaajia, jotka määräävät lääkkeitä vain päätoimessaan, vain sivutoimessaan tai sekä että, ei verrattu keskenään analyysissä. Analyysistä poistettiin myös vastaajat, jotka ilmoittivat, etteivät määrää lainkaan lääkkeitä.

Lopuksi

Suomalaisten lääkärien tärkeimmät lääkehoitopäätökseen vaikuttavat tekijät ovat lääkevalmisteen tehon ja turvallisuuden lisäksi lääkehoidon vaikuttavuus, lääkkeen tuttuus lääkärille ja Käypä hoito -suositukset. Tekijöissä on pieniä eroja työskentelysektoreiden välillä. Lääkäreillä tulisi olla kliinisessä työssä helposti saatavilla lääkehoitopäätösten tueksi erityisesti tutkittua tietoa lääkehoidon vaikuttavuudesta ja hoitosuosituksista sekä lääkkeen saatavuudesta.