Laaja-alainen kipu, unettomuus ja masentuneisuus Рty̦kyvyn vakava uhka?

Lähtökohdat

Tutkimuksen tavoitteena oli tutkia laaja-alaisen kivun esiintymistä samanaikaisesti unettomuuden ja ­masennusoireiden kanssa ja niiden yhteyttä työssäkäyvän väestön työkyvyn heikkenemiseen, lääkärissäkäyntien määrään ja sairauspoissaoloihin.

Menetelmät

Aineisto koostui kansalliseen Terveys 2000 -tutkimukseen osallistuneista 30 vuotta täyttäneistä henkilöistä. Poikkileikkausasetelmana toteutettuun, kansallisesti edustavaan väestötutkimukseen kutsuttiin 8 000 henkilöä, joista 93 %:n terveyttä ja toimintakykyä koskevat tiedot koottiin kyselyjen, terveyshaastattelun ja laajan ­terveystarkastuksen avulla.

Tulokset

Tutkimusjoukossa oli 3 845 työssäkäyvää 30−64-vuotiasta suomalaista. Kipua koki edellisen kuukauden aikana samanaikaisesti useammalla kuin yhdellä alueella 35 % tutkittavista. Unihäiriöitä oli 29 %:lla ja ­masentuneisuutta 20 %:lla. Joka neljännellä oli vähintään kaksi näistä oireista yhtä aikaa.

Joka kymmenennen työkyky oli heikentynyt. Heistä yli 80 %:lla oli joko laaja-alaista kipua, uniongelmia tai masennusoireita. Näiden kolmen oireen samanaikainen esiintyminen oli voimakkaasti yhteydessä itse arvioituun työkyvyn heikkenemiseen (riskisuhde OR 10,2; 95 %:n LV 7,3–14,4), lääkärin arvioon työkyvyn heikkenemisestä (OR 10,7; 95 %:n LV 7,4–15,4), runsaisiin sairauspoissaoloihin (OR 4,2; 95 %:n LV 2,9–6,2) ja lääkärissäkäynteihin (OR 5,0; 95 % LV 3,6−6,9).

Päätelmät

Laaja-alainen kipu samanaikaisen unettomuuden ja masentuneisuuden kanssa oli suoraviivaisesti ja ­voimakkaasti yhteydessä työkyvyn heikkenemiseen, terveyspalvelujen käyttöön ja sairauspoissaoloihin. Riskit kasvoivat moninkertaisiksi oireiden määrän lisääntyessä.

Terveydenhuollossa kipupotilaiden kivun laaja-alaisuus sekä unettomuus- ja masennusoireet tulisi kartoittaa systemaattisesti ja hoitaa mahdollisimman varhain, jotta erityisesti työikäisten työkykyä voitaisiin paremmin tukea.

1. Miten kivut ovat vaikuttaneet nukkumiseesi?

2. Minkälainen nukkuja olit (miten nukuit) ennen kipujen alkamista?

3. Miten kivut ovat vaikuttaneet mielialaasi?

4. Minkälainen oli mielialasi ennen kipujen alkamista?

Kysymykset kehittänyt Helena Miranda.

Tuki- ja liikuntaelinten (TULE) kivut ja niistä johtuva työkyvyttömyys ovat työelämän suuria murheenkryynejä. Suomalaisilla on niska- ja hartiaseudun kipuja yleisemmin kuin muilla eurooppalaisilla. Selkäkipuakin on keskimääräistä enemmän (1). Kelan maksamat sairauspäivärahakaudet TULE-sairauksien takia ovat muutaman viime vuoden aikana hieman vähentyneet, mutta poissaolopäivät eivät (2). Kipu on edelleen sekä lyhytaikaisen että pysyvän työstä poissaolon yleisimpiä syitä. Verrattuna muihin Euroopan maihin Suomessa ollaan kipuoireiden vuoksi huomattavasti enemmän poissa töistä, jopa kolme kertaa niin paljon kuin Ruotsissa ja Isossa-Britanniassa (3). Toiseksi eniten kipuoireista johtuvia poissaoloja on Norjassa, sielläkin vain hieman yli puolet Suomen poissaoloista.

Kipuun liittyy tyypillisesti useita muita oireita. Norjalaisessa väestötutkimuksessa todettiin, että mitä useammalla alueella tutkittavilla oli kipua, sitä enemmän he raportoivat myös suoliston toiminnallisia oireita, ihottumaa, huimausta, väsymystä ja uniongelmia (4). Kivun ja unihäiriön välinen yhteys onkin osoittautunut vahvaksi (5,6,7). Nykykäsityksen mukaan unihäiriö edeltää kipuoireiden ilmaantumista useammin kuin kipu unettomuutta (8). Masennuksen yhteys kipuun – ja erityisesti laaja-alaiseen kipuun – on myös osoitettu monissa tutkimuksissa, myös suomalaisissa aineistoissa (9,10). Krooninen laaja-alainen kipu esiintyy yllättävän usein muidenkin mielenterveyden häiriöiden, esimerkiksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön, kanssa (11).

Laaja-alainen kipuoireilu, ns. monen paikan kipu, onkin viime vuosina ollut tutkijoiden kasvavan mielenkiinnon kohteena. Tuoreet tutkimukset osoittavat, että kipua esiintyy hyvin usein samanaikaisesti useammalla kuin yhdellä kehon alueella. Mitä laajemmin on kipua, sitä suurempi on koetun työkyvyn heikkenemisen ja objektiivisesti mitatun työkyvyttömyyden riski (12,13,14). Myös masennus ja unihäiriö ennustavat itsenäisesti työkyvyttömyyttä (15,16,17). Työkyvyttömyyseläkettä hakeneiden joukossa joka kolmannella oli sekä TULE-sairaus että mielenterveyden häiriö (18). Työkyvyttömyyden riski on siis oletettavasti erilainen riippuen siitä, onko potilaalla pelkkä kipuoire vai poteeko hän kivun lisäksi myös uniongelmia ja masentuneisuutta. Varsin vähän tiedetään näiden yleisten oireiden yhteisesiintyvyyden vaikutuksesta työkykyyn tai terveyspalvelujen käyttöön.

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tutkia suomalaisessa työssäkäyvässä väestössä laaja-alaisen kivun, uniongelmien ja masennusoireiden samanaikaisen esiintymisen yhteyttä työkyvyn heikkenemiseen, lääkärissäkäyntien määrään ja sairauspoissaoloihin.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineisto

Vuosina 2000−2001 toteutetussa suomalaisessa Terveys 2000 -tutkimuksessa 30 vuotta täyttänyttä väestöä edustavasta 8 028 henkilön otoksesta saatiin 93 %:ia koskevat tärkeimmät terveyttä ja toimintakykyä koskevat tiedot, 88 % osallistui terveyshaastatteluun, 80 % laajaan terveystarkastukseen ja 5 % suppeampaan kotiterveystarkastukseen. Tutkimus sisälsi useiden kyselyjen ja haastattelujen lisäksi myös lääkärin tekemän kliinisen tarkastuksen ja tutkimushoitajan suorittaman oirehaastattelun. Aineiston ja menetelmien perusteelliset kuvaukset löytyvät THL:n verkkosivuilta (19).

Tämän tutkimuksen kohteena oli 3 845 viimeksi kuluneen 12 kuukauden aikana työssä ollutta 30−64-vuotiasta suomalaista, jotka osallistuivat kliiniseen tutkimukseen ja oirehaastatteluun sekä vastasivat kyselyihin.

Laaja-alaisen tuki- ja liikuntaelinkivun mittari

Oirehaastattelussa tutkittavilta kysyttiin edeltävien 30 päivän aikana koetusta kivusta, särystä tai liikearkuudesta selässä, niskassa, hartiassa, olkapäässä, kyynärpäässä, ranteissa, sormissa, lonkassa, polvessa, nilkassa tai jalkaterässä. Alueet yhdistettiin neljäksi anatomiseksi alueeksi: niska ja hartiat, yläraajat, alaselkä sekä alaraajat. Tutkittavalla katsottiin olevan laaja-alaista tuki- ja liikuntaelinkipua, jos hänellä oli ollut kipua vähintään kahdella mainituista alueista.

Masentuneisuuden mittari

Masentuneisuutta mitattiin kansainvälisesti käytetyllä ja standardoidulla 21-osioisella Beckin masennuskyselyllä Raitasalon mukaan muokattuna (20,21). Mittari kuvaa ajankohtaisia masennusoireita viisiportaisella asteikolla. Masennuskyselyn kokonaispistemäärän perusteella masentuneisuus luokiteltiin seuraavasti: ei masentuneisuutta (0−9 pistettä), lievä masentuneisuus (10−18 pistettä) ja keskivaikea tai vakava masentuneisuus (yli 18 pistettä). Lopullisissa analyyseissä luokat yhdistettiin kahteen ryhmään: 1) ei masentuneisuutta (0−9 pistettä) ja 2) masentuneisuutta (yli 9 pistettä).

Unihäiriön mittari

Tutkittavilta kysyttiin, oliko heillä ollut unettomuutta tai unihäiriöitä viimeksi kuluneen kuukauden aikana (viisiportainen asteikko: ei lainkaan – erittäin paljon). Heidät luokiteltiin kahteen ryhmään: 1) unihäiriötä ei lainkaan tai melko vähän ja 2) unihäiriöitä ainakin jonkin verran.

Työkykyä mittaavat muuttujat

Työkykyä mitattiin sekä tutkittavan omalla arviolla että tutkimuksen kliinisen osuuden toteuttaneen lääkärin tutkimuksessaan tekemän arvion perusteella. Tutkittavaa pyydettiin arvioimaan nykyistä työkykyään asteikolla, jonka oletuksen mukaan se on parhaimmillaan ollut 10 pistettä. Työkyky oli heikentynyt, jos pistemäärä oli 7 tai alle. Tutkimuslääkäri puolestaan arvioi tutkittavan työkykyä suhteessa tämän omaan tai sitä vastaavaan työhön. Työkyky luokiteltiin heikentyneeksi, jos lääkäri arvioi tutkittavan osittain tai täysin työkyvyttömäksi.

Lääkärissäkäynnit

Tutkittavilta kysyttiin, kuinka monta kertaa he olivat sairauden takia käyneet lääkärissä viimeksi kuluneiden 12 kuukauden aikana muutoin kuin sairaalaan sisään otettuna potilaana. Tutkittavat luokiteltiin kahteen ryhmään: 1) 0−5 kertaa, 2) enemmän kuin 5 kertaa.

Sairauspoissaolot

Tutkittavilta kysyttiin, kuinka monta kokonaista päivää he olivat olleet poissa työstä terveydentilansa vuoksi viimeksi kuluneiden 12 kuukauden aikana. Heidät luokiteltiin kahteen ryhmään: 1) poissa sairauden takia enintään 17 päivää, 2) enemmän kuin 17 päivää. Raja-arvo 17 päivää edustaa kunnan palveluksessa olevien työntekijöiden sairauspäivien keskiarvoa vuodessa.

Mahdolliset sekoittavat tekijät

Monimuuttuja-analyyseissä otettiin huomioon seuraavat tekijät, joiden voitiin aiemman tutkimustiedon perusteella olettaa sekoittavan selittävien tekijöiden ja tulosmuuttujien välistä yhteyttä: ikä, sukupuoli, siviilisääty, peruskoulutus, painoindeksi, tupakointi, liikunta, fyysisesti raskas työ (joutuu nostamaan tai kantamaan raskaita esineitä, kaivamaan, lapioimaan tai hakkaamaan), työstressi Karasekin mallin mukaan (työssä paljon vaatimuksia mutta vähän vaikutusvaltaa) sekä pitkäaikaiset sairaudet (verenkiertoelinsairaus, hengityselinsairaus, neurologinen sairaus, syöpä, diabetes, vatsahaava tai pysyvä vamma). Lisäanalyyseissä otettiin huomioon vielä lääkärin diagnosoima TULE-sairaus ja mielenterveyden häiriö, joka perustui CIDI-haastatteluun (Composite International Diagnostic Interview).

Tilastolliset menetelmät

Laaja-alainen kipu, masentuneisuus ja unihäiriö yhdistettiin yhdeksi muuttujaksi, jolla määriteltiin tutkittavan status suhteessa näihin kolmeen oireeseen. Heidät jaettiin seuraaviin luokkiin: 1) ei mitään kolmesta oireesta, 2) yksi oire, 3) kaksi oiretta ja 4) kaikki kolme oiretta.

Tämä summamuuttuja ristiintaulukoitiin neljän edellä esitetyn tulosmuuttujan kanssa, jotka ovat: oma arvio työkyvystä, lääkärin kliininen arvio työkyvystä, lääkärissäkäynnit ja sairauspoissaolot. Ryhmien väliset erot suhteessa neljään työkykymittariin testattiin Khiin neliö -testillä ja ne todettiin kaikissa analyyseissä tilastollisesti erittäin merkitseviksi, sillä p-arvo oli < 0,001. Lisäksi tehtiin monimuuttuja-analyysit kaikille neljälle tulosmuuttujalle käyttäen logistista regressiota. Näin vakioitiin edellä kuvattujen muuttujien mahdollinen sekoittava vaikutus. Analyysit tehtiin SAS-ohjelmiston versiolla 9.4 (SAS Institute, USA).

Tulokset

Tutkimusjoukossa oli 3 845 työssäkäyvää henkilöä, joiden keski-ikä oli 45 vuotta (keskipoikkeama 9 vuotta), ja 51 % heistä oli miehiä. Tutkittavista 9 %:lla oli oman arvionsa mukaan heikentynyt työkyky (n = 346). Lääkärin arvion mukaan työkyvyltään heikentyneiden osuus oli 12 % (n = 461). Tutkimusta edeltäneen vuoden aikana vähintään viisi kertaa lääkärissä oli käynyt 15 % tutkittavista (n = 577) ja sairauslomalla enemmän kuin 17 päivää oli ollut 10 % tutkittavista (n = 384).

Tutkimukseen osallistuneista alle puolet (46 %) ei ollut kokenut tutkimuksen aikoihin masentuneisuutta, unihäiriöitä eikä laaja-alaista kipua (n = 1 769). Lievää masentuneisuutta oli 15 %:lla (n = 577), 5 % poti keskivaikeaa tai vakavaa masennusta (n = 192), 29 % unihäiriöitä (n = 1 115) ja 35 % laaja-alaista kipua (n = 1 346). Tutkittavista 31 %:lla oli vain yksi näistä kolmesta oireesta (n = 1 192), 16 %:lla oli kaksi (n = 615) ja 7 %:lla oli kaikki kolme oiretta (n = 269).

Tutkittavista, joiden työkyky oli heikentynyt, yli 80 %:lla oli vähintään yksi näistä kolmesta oireesta. Oireiden lukumäärä oli suoraan suhteessa työkyvyn heikkenemisen yleisyyteen sekä tutkitun subjektiivisen kokemuksen että lääkärin kliinisen arvion perusteella, työstä poissaoloon yli 17 päivää vuodessa ja yli viiteen lääkärissäkäyntiin vuodessa (kuvio 1). Niistä tutkittavista, joilla oli kaikki kolme oiretta, 48 % koki työkykynsä heikentyneeksi (52 %:lla työkyky ei ollut heikentynyt), kun taas niistä tutkittavista, joilla ei ollut mitään näistä oireista, vain 7 %:lla oli työkyky heikentynyt (93 %:lla ei ollut heikentynyt).

Yhteydet vakioitiin useiden (mahdollisten) sekoittavien tekijöiden suhteen, mutta niiden sekoittava vaikutus osoittautui suhteellisen heikoksi. Vakioitunakin heikentyneen työkyvyn riskisuhde oli 10-kertainen, kun laaja-alainen kipu, unettomuus ja masentuneisuus esiintyivät yhtä aikaa. Sairauspoissaolojen ja lääkärissäkäyntien riski oli 4−5-kertainen (kuvio 2).

Analyysit tehtiin vielä ositettuna eli tutkimalla edellä mainittuja yhteyksiä nuoremmilla vs. iäkkäämmillä, naisilla vs. miehillä, liikunnallisesti aktiivisilla vs. passiivisilla, ylipainoisilla vs. normaalipainoisilla, fyysisesti raskasta vs. kevyempää työtä tekevillä, työn stressaamilla vs. ei-stressaantuneilla, mutta yhteydet säilyivät samanlaisina.

Lisäksi halusimme selvittää, kuinka paljon oireet itsessään lisäävät heikentyneen työkyvyn ja terveyspalvelujen lisääntyneen käytön riskiä silloin, kun otetaan huomioon myös mahdollinen kliininen TULE- tai psyykkinen sairaus. Siksi monimuuttujamalli vielä "ylivakioitiin" lääkärin diagnosoimalla TULE-sairaudella ja mielenterveyden häiriöllä. Riskisuhteet laskivat hieman, mutta säilyivät silti moninkertaisina: kolmen oireen yhteisesiintyminen oli yhteydessä itse arvioituun heikentyneeseen työkykyyn (riskisuhde OR 6,9-kertainen, 95 %:n LV 4,8−9,9), lääkärin arvioimaan työkyvyn heikkenemiseen (OR 6,0; 95 %:n LV 4,0−9,0), yli 17 päivän sairauspoissaoloihin (OR 2,9; 95 %:n LV 1,9−4,4) ja yli viiteen lääkärissäkäyntiin (OR 3,6; 95 %:n LV 2,5−5,0).

Pohdinta

Suurin osa kansallisesti edustavan tutkimuksemme työssäkäyvistä suomalaisista poti joko laaja-alaista kipua, masentuneisuutta tai unihäiriöitä. Laaja-alaista kipua oli joka kolmannella, uniongelmia lähes kolmanneksella ja masennusoireita oli joka viidennellä. Näistä kahta oiretta kertoi kokevansa joka kuudes työssäkäyvä. Kaikkia kolmea oiretta yhtä aikaa koki seitsemän tutkittavaa sadasta. Se tarkoittaa käytännössä lähes 200 000 työelämässä olevaa suomalaista, jotka tutkimuksemme perusteella tarvitsevat lääkäripalveluja ja sairauslomaa huomattavasti keskimääräistä enemmän.

Tutkimuksemme vahvistaa näkemystä, että työkyvyn kannalta on täysin eri asia, poteeko ihminen vain paikallisesti rajoittunutta kipua vai onko kipuoireilu laaja-alaista. Työkyky on erityisesti uhattuna, kun kipuilun kanssa esiintyy myös uniongelmia ja masentuneisuutta (kuvio 3). Heikentyneen työkyvyn riski lisääntyy lähes eksponentiaalisesti, kun nämä oireet esiintyvät samanaikaisesti. Myös lääkärissäkäynnit ja sairauspoissaolot moninkertaistuvat. Tuloksemme ovat yhteneviä aiempien tutkimusten kanssa, joissa kipu ja unettomuus tai kipu ja masennus ovat vahvistaneet toistensa työkyvyttömyyttä lisäävää vaikutusta. Aiemmissa tutkimuksissa ei ole otettu huomioon kivun laaja-alaisuutta eikä kaikkien kolmen oireen (kipu, uni, mieliala) yhtäaikaista vaikutusta työkykyyn (22,23).

Kipu on viime vuosikymmenenä ollut vilkkaan tutkimuksen kohteena. Mistään muusta niin yleisestä oireesta ei ole saatu yhtä paljon uutta tutkimustietoa. Aivojen kuvantamistutkimukset ovat avanneet uudet näkymät kipuun, ja erityisesti käsitys kroonisesta kivusta on muuttunut. Nykyään ymmärretään, että kipu on sataprosenttisesti aivojen tuottamaa. Kipu on täysin yksilöllinen, mutta aina todellinen kokemus. Suurin osa kipuoireilusta on hyvänlaatuista, epäspesifistä oireilua, jonka taustalta ei ole löydettävissä tarkkaa, oireita selittävää perifeeristä patofysiologiaa. Sellaisia ovat selkäkivut yli 90-prosenttisesti, olkapään ja yläraajan kivut yli 70-prosenttisesti ja niska-hartiaseudun kivut lähes aina. Osalle akuuttia kipua potevista kehittyy krooninen kiputila. Kipu, olipa se saanut alkunsa olkapäävammasta tai polven nivelrikosta, muuttuu kroonistuessaan usein ns. sentraaliseksi kivuksi, jossa keskushermoston ja aivojen kipuradat ylläpitävät kipukokemusta (24,25). Kroonisessa kivussa alkuperäisellä perifeerisellä kudosvauriolla ei ole enää juuri merkitystä eikä kipu ole enää merkki vaarasta.

Olisi tärkeää omaksua kliinistä tarkastelua laajempi biopsykososiaalinen näkemys kivusta. Perusterveyden- ja työterveyshuollossa kipuoireinen potilas pitäisi "ottaa haltuun", kohdata empaattisesti ja varata hänelle riittävästi aikaa – erityisesti jos on kyseessä pitkittynyt kipu. Kipupotilaalle pitäisi tarjota oikeaa tietoa kivun kroonistumisen piirteistä ja sen hoitomuodoista, jotka poikkeavat akuutin kivun hoidosta. Häntä kannattaa rauhoittaa peloista samalla seuloen välittömiä kliinisiä toimenpiteitä edellyttäviä "punaisia lippuja" (kuume, laihtuminen, suurienergiainen vamma, osteoporoosi, syöpähistoria…). Huomattavasti nykyistä nopeammin ja tehokkaammin pitäisi kuitenkin siirtyä tarkastelemaan ns. "keltaisia lippuja", jolla tarkoitetaan työkyvyttömyysriskiä lisääviä psykososiaalisia tekijöitä, kuten pelko-välttämiskäyttäytymistä ja negatiivisia asenteita.

Työkyvyn kannalta oleellista onkin tunnistaa kipuoireisten joukosta ne, joiden riski ajautua työkyvyttömäksi on suurentunut ja ohjata heidät varhaisessa vaiheessa oikealle hoito- ja työkyvyn tukipolulle. Kivun kroonistumisen ja siihen liittyvän työkyvyttömyyden riskiä voidaan ennustaa varsin hyvin suhteellisen yksinkertaisilla kyselyillä (26,27). Tästä on esimerkkinä ruotsalainen validoitu Örebro-kysely, jonka suomenkielinen käännös löytyy Facultasin Krooninen kipu -suositusten liitteestä 1 (Lintonin kipukysely) (28).

Yksinkertaisinta seulontaa on kysyä jokaiselta kipuoireiselta potilaalta kipualueiden lukumäärä, nukkuminen ja masennusoireet muutamalla kysymyksellä (taulukko 1) ja tarvittaessa hoitaa kaikkia näitä oireita, eikä pelkästään keskittyä perifeerisen kudosvaurion etsimiseen ja kivun poistamiseen. Tutkimuksista tiedetään, että kipu ei välttämättä lievity, jos taustalla olevaa masennusta tai unettomuutta ei hoideta (29,30,31). Pitkäaikaisen kivun poistaminen tai edes sen lievittäminen merkittävästi on vaikeaa, joskus jopa mahdotonta. Kipua potevan ihmisen työssä selviytymistä, elämänlaatua ja yleistä pärjäämistä kivusta huolimatta voidaan kuitenkin parantaa terveydenhuollon oikeanlaisilla tukitoimilla. Koska lääkkeiden teho kroonisessa kivussa on osoittautunut melko vaatimattomaksi, tärkeä rooli on lääkkeettömillä hoitomuodoilla. Aktiivisuutta kannattaa painottaa. Sairausloman kirjoittaminen on merkittävä lääketieteellinen interventio, joka harvoin parantaa kroonisen kivun ja jolle pitäisi etsiä vaihtoehtoja.

Tutkimuksemme analyysit tehtiin kansallisesti edustavasta Terveys 2000 -aineistosta, jossa osallistumisprosentti oli suuri, jolloin todennäköisyys sille, että valikoitumisharha vääristäisi merkittävästi tuloksiamme, on pieni. Tulokset voidaan siten yleistää koskemaan koko Suomen työssäkäyvää väestöä. Suurin osa kyselyissä ja haastatteluissa olleista kysymyksistä perustuu standardoituihin ja validoituihin mittareihin.

Itseraportoituihin tietoihin liittyy luonnollisesti aina epätarkkuutta. Mitä lyhemmältä aikajaksolta tutkittavia pyydetään muistamaan erilaisia tapahtumia, sitä epätodennäköisempää on muistamisharha (32). Kipua eri anatomisilla alueilla kysyttiin edellisen kuukauden ajalta. Vastaava kysymys on laajalti käytössä kipuepidemiologisissa tutkimuksissa. Työkykyä mitattiin subjektiivisilla arvioilla tämänhetkisestä työkyvystä ja sairauspoissaolojen määrästä edellisen 12 kuukauden aikana, sekä objektiivisemmalla, lääkärin kliiniseen tutkimukseen perustuvalla arviolla tutkittavan työkyvystä. Sairauspoissaolopäivien aliraportointi lienee yleisempää kuin yliarviointi, eikä epätarkkuus tähän suuntaan yleensä aiheuta havaittujen yhteyksien virheellistä korostumista.

Suuri tutkimusaineisto mahdollisti usean sekoittavan tekijän samanaikaisen vakioinnin. Vakioinnin vaikutus riskisuhteisiin jäi suhteellisen heikoksi. On epätodennäköistä, että mikään vakioimatta jäänyt tekijä aiheuttaisi merkittävää harhaa havaitsemissamme riskisuhteissa. Koska tulokset kuvaavat oireiden yhteisesiintyvyyden ja työkyvyn välistä suhdetta, ne todennäköisesti pysyvät melko stabiileina ajassa, vaikka yksittäisissä oireissa tai työkyvyn indikaattoreissa tapahtuisikin määrällistä muutosta ajan kuluessa.

Tuloksemme perustuivat poikkileikkausaineistoon, jossa kipu, unettomuus, masennusoireet, heikentynyt työkyky, sairauspoissaolot ja lääkärissäkäynnit ovat mitattu yhtä aikaa. Sen vuoksi pitkälle meneviä päätelmiä oireiden, työkyvyn heikkenemisen ja lääkärissäkäyntien ajallisista suhteista ei voida tehdä. Oletamme, että kipu yhdessä uniongelman ja masentuneisuuden kanssa aiheuttaa työkyvyn heikkenemistä, mutta on myös mahdollista, että kipu on johtanut työkyvyn heikkenemiseen, joka puolestaan on aiheuttanut unettomuutta ja masennusta. Käytännössä ei kuitenkaan liene tärkeää, mikä näistä tekijöistä on edeltänyt toista.

Jotta työkyky pystyttäisiin palauttamaan tai osatyökykyisen työssä jatkamista pystyttäisiin tukemaan, on oleellista tunnistaa laaja-alaisen kivun kanssa esiintyvät unihäiriöt ja masentuneisuus ja pyrkiä vaikuttamaan kaikkiin näihin oireisiin. Perus- ja työterveyshuoltoon olisikin syytä kehittää erityisesti kipupotilaille toimivia hoito- ja työkyvyn tukipolkuja tarjoamalla monipuolisia kivunhallintakeinoja esimerkiksi ryhmätoiminnan ja psykososiaalisten interventioiden muodossa.