Fibromyalgiaoireyhtymän (1) toteaminen perustuu anamnestisiin tietoihin potilaan oireista, ennen kaikkea pitkäkestoiseen ja laaja-alaiseen kipuun, vähintään 11/18 määriteltyyn arkuuspisteeseen (ACR 1990) (2) ja muiden samankaltaisia oireita mahdollisesti aiheuttavien sairauksien poissulkemiseen. Hallitsevana oireena on lähes jatkuva, mutta monella potilaalla voimakkuudeltaan vaihteleva kipu, joka subjektiivisesti vastaa vähintään nivelreuman aiheuttamaa kipua (3). Fibromyalgian etiologiaa ei tunneta, eikä lääketieteellisin tutkimuskeinoin voida osoittaa taudille tunnusomaisia kudosmuutoksia, esimerkiksi patognomoonisia paikallismuutoksia perifeerisessä kudoksessa tai lihasaineenvaihdunnassa (4,5). Kipufysiologiset muutokset saattavat selittää ainakin osan fibromyalgian oireista, mutta useissa tutkimuksissa osoitettujen erilaisten neuroendokriinisten (6) muutosten ja psykofyysisten reagointitapojen merkitys kipureaktiolle tunnetaan edelleen puutteellisesti. Toisaalta fibromyalgiapotilailla on enemmän psykososiaalisia ongelmia kuin nivelreumapotilailla (7), erityisesti ahdistuneisuutta ja masennusta. Vertailua vaikeuttavat kuitenkin epäselvyys fibromyalgian etiologiasta ja mahdollisesti taustalla olevat heterogeeniset syyt (8).

Fyysinen harjoittelu soveltuu fibromyalgiaa sairastaville potilaille, eikä se aiheuta merkittäviä haittoja (9). Fyysisen kunnon kohottamisella on väitetty olevan myönteisiä vaikutuksia myös kivun vähenemiseen (10,11). Tehdyt kontrolloidut tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että kunnon kohottaminen vaikuttaa vain vähän kipuun (12). Fyysisen harjoittelun vaikutusten arvioinnin lisäksi fibromyalgiaa sairastavien potilaiden hoitomenetelmiä on kehitetty opetuksen (13,14), rentoutuksen (15) ja kognitiivis-behavioristisen harjoittelun suuntaan (16,17).

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää osana moniammatillista hoitometodologiaa (18) mah-dollisuuksia lisätä fyysistä kuntoa ja lihaskestävyyttä ja parantuneen fyysisen kunnon mahdollista vaikutusta kipuihin (9,10,11,14,15). Tutkimus käsitti kahden vuoden aikana Reumaliiton Kuntoutumislaitoksessa olleet kaikki fibromyalgiapotilaat.

aineisto JA MENETELMÄT

Tutkimuspotilaat

Tutkimusaineisto käsitti vuosina 1997 ja 1998 Reumaliiton Kuntoutumislaitoksessa olleet fibromyalgian kriteerit (ACR '90) (2) täyttäneet kaikki 192 potilasta, jotka olivat saaneet yhteensä kolmen (2 + 1) viikon laitoskuntoutusjakson; kahden naispotilaan tutkimuslomakkeet oli täytetty puutteellisesti ja yksi oli keskeyttänyt jakson (kato 1,6 %). Nämä kolme potilasta eivät poikenneet käytettävissä olleiden perustietojen osalta merkittävästi keskimääräisestä tutkimusjoukosta. 189 potilaalla (174 naisella ja 15 miehellä), keski-iältään 48 vuotta, todettiin keskimäärin 17/18 kipupistettä (ACR '90), lasko vaihteli 0:n ja 48:n välillä, keskiarvo 10 mm/h ja hemoglobiini oli keskimäärin 135 g/l. Samantapaisia särkyoireita heillä oli ollut keskimäärin 9 vuotta, fibromyalgia oli diagnosoitu keskimäärin 2 vuotta aiemmin.

Otos on edustava kahden vuoden aikana Kelan järjestämille laitoskuntoutusjaksoille osallistuneista fibromyalgiaa sairastavista potilaista. He olivat valikoituneet laitoskuntoutukseen lääkärin lausunnon perusteella joko sairaalasta tai avoterveydenhuollosta. Tavoitteena oli potilaiden työkyvyn säilyttäminen tai palauttaminen ja heidän ikänsä tuli olla alle 65 vuotta. Kuitenkin 3 potilasta oli siirtynyt eläkkeelle kuntoutuspäätöksen jälkeen ja kahdella eläke oli vireillä, neljä oli jakson alkaessa sairauslomalla, työttömiä oli 18, epäsäännöllisessä työsuhteessa oli 14 ja 26 potilaan tiedot olivat työsuhteen osalta puutteelliset. Yhteensä 30 potilasta ilmoitti eri asiayhteyksissä olevansa työstä poissa. Hieman yli puolet työssä olevista potilaista arvioi työn fyysisen rasittavuuden hyvin voimakkaaksi, viidennes kevyeksi, vajaa puolet työn henkisen rasittavuuden hyvin voimakkaaksi ja runsas neljännes kevyeksi. Fyysisen suorituskykynsä arvioi potilaista 60 % olevan hyvä, 7 % tyydyttävä tai huono. Lisäksi 29 % heistä arvioi henkisen suorituskykynsä hyväksi ja 26 % huonoksi.

Lääkekyselyyn vastasi 186 potilasta, heistä 96 (52 % kaikista potilaista) käytti yhtä tai useampaa lääkettä säännöllisesti tai lähes päivittäin (taulukko 1). Yhdellä potilaalla oli diagnosoitu (tutkimuksen aikana kliinisesti inaktiivi) SLE ja hän käytti glukokortikoidilääkitystä, lisäksi toisella potilaalla oli sulfasalatsiinilääkitys reaktiiviseen artriittiin (ei aktiiveja synoviitteja) ja neljällä potilaalla oli klorokiinilääkitys atyyppisten niveloireiden hoitona - kaikki täyttivät kuitenkin samanaikaisen fibromyalgian määritelmän (2). Kuntoutujat ilmoittivat hieman lähetetietoja vähäisemmän säännöllisen tai toistuvan lääkkeiden käytön. Koko seurantajakson ajan he ilmoittivat jatkaneensa lääkitystä ilman merkittäviä muutoksia. Pulssitasoon selvästi vaikuttavat lääkkeet olivat este kuntotestaustulosten arvioinnille, mutta säännöllisesti käytössä olevasta muusta lääkityksestä (esimerkiksi tyroksiini) mahdollisesti johtuvaa pulssitason vaihtelua ei ollut voitu puhdistaa kuntotestituloksista. Kliinisesti arvioiden muut samanaikaiset sairaudet eivät vaikuttaneet fibromyalgiaoireisiin tai kuntoutustulokseen. Yli puolet potilaista oli lievästi ylipainoisia, BMI:n keskiarvo 27 (SD 4,8) ja noin 15 %:lla oli merkittävää ylipainoisuutta.

Liikunnan harrastuksen rasittavuudessa oli vähän eroja: kukaan ei harrastanut nopeaa juoksua - vain 3 potilasta harrasti ylipäätään juoksua, kevyttä hölkkää kuitenkin 20 potilasta. 162 (87 %) harrasti normaalia kävelyä, 4 potilasta ei harrastanut liikuntaa. Viidennes ilmoitti liikkuvansa päivittäin ja puolet muutaman kerran viikossa.

Hoito-ohjelma

Tutkittavat olivat saman vuoden kuluessa ensin kahden viikon hoitojaksolla (alkuarvioinnit ja mittaukset), ja 3 kuukautta myöhemmin yhden viikon mittaisella kuntoutusjaksolla (n = 165) (loppuarvioinnit ja mittaukset) poikkeuksellisesti 24 potilaalle toteutettiin kontrollijakso 6 kuukauden kuluttua ensimmäisestä käynnistä.

Kahden viikon perusjakso sisälsi mm. lääkärin alkutarkastuksen, luennot ja keskusteluryhmät, psykologin keskustelu- ja ryhmäohjelmat sekä rentoutusryhmät. Myös perus- ja sairaanhoitajat osallistuivat ryhmä- ja luentotilaisuuksien pitämiseen. Fysioterapiaohjelma käsitti kunto- ja lihastoistotestit, luennot henkilökohtaisen harjoitteluohjelman sekä kotiohjelman ja henkilökohtaisten tavoitteiden laatimisen (taulukko 2).

Välijakso, joka kesti 3 kuukautta tai 6 kuukautta (n = 24): kotiharjoittelussa potilaat pyrkivät noudattamaan laadittua ohjelmaa, joka liikuntapäiväkirjojen (n = 103) mukaan sisälsi vähintäin 30 minuutin kestoisia liikuntakertoja keskimäärin 3,2/viikko, vaihteluväli 0,6-6,9 kertaa viikossa. Henkilökohtaiset tavoitteet perusjakson arviointien pohjalta olivat pääasiassa yleiskunnon (n = 38) tai lihaskunnon (n = 70) parantamiseen ja painon pudotukseen (n = 27) tähtääviä.

Viikon kontrollijakso 3 kuukauden tai 6 kuukauden kuluttua sisälsi (n = 24) mm. lääkärin loppuarvioinnit ja yhteenvedon, psykologin ohjelman, ryhmäkeskustelut (mm. hoito- ja sosiaalityöntekijät), sekä fysioterapiaohjelman ja testaukset (taulukko 2).

Menetelmät

Tutkittavat täyttivät kuntoutuksen alussa perustietolomakkeen sekä alussa ja 3 kuukauden (6 kuukauden) kuluttua Fysitestin ja kipuja kartoittavan kyselylomakkeen ja kipujanat 10 cm:n janalle (VAS: visual analogue scale). Fysitestin kysymykset, joita käytettiin (numero sulkeissa) tuloksien esittämiseen: 5) Tutkittavan käsitys fyysisestä suorituskyvystään, 6) Tutkittavan käsitys henkisestä suorituskyvystään, 8) Kuinka rasittavalta työ tuntuu fyysisesti? 9) Kuinka rasittavalta työ tuntuu henkisesti? 10) Kuinka säännöllisesti harrastat liikuntaa? 11) Liikunnan rasittavuus vastaa (vaihtoehdot annettu), 12) Kuinka pitkään harrastat liikuntaa kerralla? Kipukysymykset viimeisen 7 vuorokauden aikana: 1) Kuinka voimakkaaksi koet kipusi? 2) Kuinka hyvin särkylääkkeet vaikuttavat kipuusi? 3) Haittaako särky työntekoasi? 4) Vaikuttaako kipu vapaa-aikaasi? 5) Vaikuttavatko sään muutokset särkyyn? 6) Kuinka usein sinulla on päänsärkyä? 7) Kuinka voimakkaat kivut ovat yöllä? 8) Kuinka paljon sinulla on aamukankeutta? 9) Kuinka hyvin nukut? 10) Tuntuuko olo aamulla herätessäsi virkistyneeltä vai uupuneelta? 11) Kuinka sairaaksi tunnet itsesi?

Alussa ja 3 kuukauden (6 kuukauden) kuluttua arvioitiin Åstrandin kuntoindeksi polkupyöräergometritestin (19) tulosten (n = 142) perusteella, osalle potilaista tehtiin lisäksi UKK-kävelytesti (n = 86). Eri syistä johtuen 47 potilasta ei osallistunut polkupyörätestaukseen, pääasiassa potilaiden oireiden (kivuliaisuus, tulehdustaudit jne.) tai lääkityksen vuoksi (esimerkiksi sykkeeseen vaikuttavat lääkkeet). Lisäksi potilaat suorittivat lihaskestävyys- ja toistotestit (20,21).

Selkälihasten staattinen kestävyys tutkitaan siten, että potilas makaa kulmalaudalla vatsallaan kädet sivuilla. Testattaessa tutkittava kohottaa ylävartalon kulmalaudan tasoon (17 astetta) ja säilyttää asennon niin kauan kuin jaksaa. Jos tutkittava kahden korjauspyynnön jälkeenkään ei kykene säilyttämään vaadittua asentoa, tutkimus keskeytetään - aika mitataan sekunneissa, maksimissaan 240 sekuntia. Vatsalihasten dynaaminen testi suoritetaan siten, että potilas makaa selällään 17 asteen kulmalaudalla polvet 90 asteen kulmassa jalkapohjat lattialla. Tutkittava nousee niin monta kertaa kuin kykenee istualleen ja koskettaa kyynärpäillä polvea, maksimissaan 50 kertaa, kädet niskan takana sormet ristissä tai kädet suorina edessä. Alaraajojen dynaaminen toistotesti suoritetaan vuorotellen molemmilla jaloilla polviseisonnassa siten, että kyseinen kantapää ja toisen jalan (nilkka ja varpaat fleksiossa) polvi ovat samalla poikkiviivalla. Testissä tutkittava nousee toistuvasti seisomaan tai ottaa tarvittaessa sormillaan tukea esimerkiksi tuolista maksimissaan 50 kertaa. Yläraajojen staattisessa testissä seisotaan kädet abduktiossa vaakatasossa (aika sekunteina), naisilla 2 kg:n ja miehillä 5 kg:n painoin.

Tilastomenetelmät

Fysitestin taulukointia käytettiin perustietojen keräämiseen. Muuttujien jakaumien keskilukuna käytetään keskiarvoa ja hajontalukuna keskihajontaa (SD) ja vaihteluväliä. Tilastollisten hypoteesien testaukseen käytetään parittaisten havaintojen osalta parittaista Studentin t-testiä ja riippuvuuslukujen tilastollinen testaus perustuu Studentin t-jakaumaan ja x-jakaumaan. Tilastollisena merkitsevyystasona käytetään 5 %:n riskitasoa (alfa = 0,05) ja väliarvioinnissa 95 %:n luottamusväliä.

TULOKSET

Polkupyöräkuntotestissä (19) todettiin jakson alussa (Åstrand-luokat 1-5) keskiarvo 2,4 (SD 1,3). 3 kuukauden (6 kuukauden, n = 24) kuluttua havaittiin hapenottokyvyssä (VO2 max) merkitsevä paraneminen (p < 0,01) (taulukko 3). Todettiin myös erinomaisen kuntotestituloksen saavuttaneiden osuuden lisääntyneen noin 6 prosenttiyksikköä alkumittauksiin nähden (kuvio 1).

Kuntotestissä palautumiskyky oli alkumittauksessa huono peräti runsaalla 30 %:lla potilaista, ja se vähentyi noin 10 prosenttiyksikköä seuranta-aikana. Alkutestissä palautumiskyky ei korreloinut kuntotestin luokituksiin, jossa noin 15 % sai huonon tuloksen (tuloksia ei esitetä).

Lihaskestävyys- ja toistotesteissä kaikki tulokset seurantajakson aikana paranivat kliinisesti merkittävästi. Vatsa- ja selkälihastesteissä erinomaisen tuloksen (luokitukset 1-5) saaneiden potilaiden osuus lisääntyi noin 10 ja hyvän (luokka 4) noin 5 prosenttiyksikköä. Tulokset paranivat myös tilastollisesti merkitsevästi (p < 0,001) (taulukko 3). Raajalihastoistoissa testituloksien paraneminen oli lähes samansuuruinen. Pienin muutos havaittiin yläraajojen staattisessa testissä (kuntotestiluokitustuloksia ei esitetä).

Kipuarviot kipujanalla (VAS) 7 vuorokauden ajalta ennen jaksoa verrattuina 3 kuukauden (6 kk, n = 24) kuluttua eivät vähentyneet merkitsevästi missään osakysymyksessä (Fysitesti: 1,3,4,7) (taulukko 3). Kivun merkittävää kliinistä paranemista ei siten tutkituilla henkilöillä todettu huolimatta kuntotestin parantuneista tuloksista. Lisäksi potilaat arvioivat särkylääkkeiden kipua lievittävän vaikutuksen huonoksi (VAS 5,8) aamukankeutta esiintyi runsaasti (7,3), yöheräilyä merkittävästi (6,3), olo tuntui aamulla uupuneelta (7,2) ja heillä oli sairauden tunnetta huomattavasti (6,3). Kipujanan pisteytys on 0-10; suurempi pistemäärä merkitsee enemmän haittoja tai oireita.

LOPUKSI

TULE-sairaiden kuntoharjoittelun hyödyllisyydestä yleisesti on esitetty useita kannanottoja (22,23, 24). Fyysisen kunnon kohottamisen on esitetty vähentävän myös fibromyalgiaa sairastavan potilaan kipuja (10,11), mutta näyttö tästä on vähäinen (12). Toisaalta kroonisenkaan kipuoireyhtymän perusteella potilasta ei ole pääsääntöisesti katsottu eläkkeeseen oikeutetuksi (25), kun perinteisin menetelmin osoitettavissa olevat muutokset puuttuvat. Kuntouttavin toimenpitein on pyritty ylläpitämään työkykyä, mutta kuntoutuksen saatavuus ei kuitenkaan ole vastannut tarvetta. Toisaalta kiinnostus hoitostrategioiden kehittämiseen avoterveydenhuollossa on ollut niukkaa. Tarve kehittää omaehtoista kuntoilua fibromyalgiaa sairastaville potilaille on edellä mainituista syistä johtanut maassamme laitosmuotoisen kuntoutuksen kehittymiseen. Tällainen kehityssuunta ei kuitenkaan ole saavuttanut laajempaa suosiota.

Reumaliiton Kuntoutumislaitos edustaa potilasmäärältään kahdesta fibromyalgiapotilaita pääasiassa kuntouttavasta laitoksesta maassamme todennäköisesti lähes puolta. Kurssimuotoinen fibromyalgiatoiminta alkoi laitoksessamme vuonna 1990 yhdellä 2 viikon mittaisella kurssilla. Sen jälkeen toiminta laajeni nopeasti niin, että vuosittain kuntoutettavien määrä on suurimmillaan ollut yli 100. Mittava kuntoutustoiminta ilman perustutkimukseen nojaavia viitekehyksiä on johtanut tarpeeseen määrittää toiminnan tavoitteet ja tuloksellisuus sekä arvioida käytettävissä olevia menetelmiä kuntoutuksen tehokkaaksi toteuttamiseksi. Tämän tutkimuksen tavoite on kehittää kuntoutuksen ja kuntoharjoittelun vaikuttavuutta ja arviontimenetelmiä fibromyalgiaa sairastavilla henkilöillä. Tietojen keräämisessä käytettiin Fysitestin kysymyksiä ja tilastoinnissa taulukointimenetelmää täydennettynä soveltuvin osin. Menetelmä ei kuitenkaan ole kansainvälisessä käytössä, eikä tuloksia siten voi kaikilta osin verrata muihin tutkimuksiin. Kuntoutuslaitospotilaista otanta oli kattava ko. kahden vuoden jaksolla. Kato ei vaikuta tulosten yleistettävyyteen. Toisaalta on otettava huomioon, että potilaat edustavat keskimääräisesti vaikeimpia fibromyalgiaoireita potevia henkilöitä. Näille potilaille kuntoutus oli katsottu perustelluksi työ- ja toimintavaikeuksien vuoksi, mutta heille ei ollut toistaiseksi myönnetty eläkettä. Mukana oli 2 potilasta, jotka sairastivat ilmeistä tulehduksellista, lievää reumatautia ja samanaikaisesti fibromyalgiaa.

Luotettavia tutkimuksia (9,11,26,27,28) kuntoharjoittelun vaikuttavuudesta vertailuryhmään nähden on varsin vähän (12). Tutkimukset ovat osoittaneet paranemista yhdellä tai useammalla eri alueella (12), kuten kestävyydessä (9,26), syväkipupisteiden vähenemisessä (9,11,28) ja työ- tai toimintakyvyn paranemisessa (26,27,28). Yhteenvetona Sandström ja Keefe (12) toteavat, että merkitsevää paranemista tehdyissä tutkimuksissa on voitu osoittaa työkyvyssä, dynaamisessa kestävyydessä, arkuuspisteiden (tender points) kipukynnyksessä ja psykologisessa uupumisessa. Tässä tutkimuksessa todettiin fyysisen suorituskyvyn ja lihaskestävyyden merkitsevä lisääntyminen. Oletusta, että fyysisen kunnon lisääminen vähentäisi kipua fibromyalgian kriteerit (ACR '90) täyttävillä potilailla (2), ei kuitenkaan voitu vahvistaa. Myöskään aiemmat kuntoutusjaksot laitoksessamme eivät ole merkittävästi vähentäneet fibromyalgiapotilaiden kiputuntemuksia (3,5). Toisaalta selvää syy-yhteyttä erilaisten ulkoisten tekijöiden, kuten esimerkiksi sään (29) ym. ja kivun välillä ei ole voitu osoittaa. Kyselytutkimuksessamme (7) on vahvistunut käsitys, että fibromyalgiaa sairastavan potilaan subjektiiviset oireet painottuvat kuitenkin merkittävästi psykososiaaliseen ongelmatiikkaan päinvastoin kuin nivelreumapotilailla, joiden kokema invaliditeetti painottuu enemmän fyysisen suorituskyvyn vajavuuteen. Kroonisen kivun hoitomenetelmien ja kognitiivisen terapian kehittäminen on osa fibromyalgian hoidon tehostamista laitoksissamme. Moniammatillinen kuntoutusjakso sisältää merkittävissä määrin psykososiaalisia interventioita ja monipuolista omahoitoisuuden opettelua, joiden merkitys tulisi luotettavasti arvioida.

Kipu ei vähentynyt tässä tutkimuksessa, vaikka polkupyöräergometritestillä arvioitu fyysinen suorituskyky ja lihastoistotestit paranivat. Kuntoharjoittelussa 3 kuukautta on lyhyt seurantajakso ja tänä aikana saavutettu tavoitteiden mukainen tulos on kliinisesti merkittävä ja edellyttää intensiivistä, riittävän pitkäkestoista harjoitusohjelmaa (27). Sen toteuttaminen on mahdollista ainoastaan päivittäisellä ohjauksella ja kannustuksella sekä ottamalla huomioon sairauden ja oireiden aiheuttamat, usein merkittävät harjoittelumahdollisuuksien rajoitukset. Aiempien tutkimusten (3,5,30) kanssa samansuuntaiset tulokset, joiden mukaan kipuun ei käytetyillä kuntoutusmenetelmillä ole mahdollista riittävästi vaikuttaa, osoittavat tarpeen kehittää hoitomenetelmiä edelleen. Fibromyalgiaan liittyvät psykososiaaliset ongelmat (7) tulee myöskin selvittää ja niiden keskeinen merkitys tautiprosessille tulee ottaa huomioon hoidon suunnittelussa. Vastaukset Fysitestin kysymyksiin olivat hyvin samansuuntaisia aiemman kyselytutkimuksen kanssa (mm. Arthritis Impact Measurement Scale, AIMS, kyselylomakkeistoon verrattuina). Fibromyalgian ongelmiin vaikuttaminen vaatii moniammatillisesti perehtyneen, laaja-alaisen työryhmän, joka on toteutettavissa tehokkaasti kuntoutustiimin muodossa. Myös fibromyalgiaa sairastava potilas kuntoutuu, mutta taudin kokonaisvaltaisiin oireisiin hoito on edelleen riittämätöntä, ja menetelmien arviointiin ja kehittämiseen tulee suunnata voimavaroja. Fibromyalgiaoireyhtymä on hyvin tavallinen syy kääntyä lääkärin puoleen, ja myös nämä potilaat ovat hoidon tarpeessa. Avohoitopalvelujen ollessa toistaiseksi riittämättömiä ovat myös laitoskuntoutuspalvelut perusteltuja.