Iskiasoireita eli selkäkipua yhdessä alaraajaan säteilevien kipujen kanssa on sekä Suomessa että Ruotsissa todettu esiintyvän 30-40 %:lla työikäisessä väestössä (1,2,3). Hermojuuriperäisen kipuoireiston esiintyvyydeksi on arvioitu noin 5 % (4,5). Iskiasoireistoon voivat olla syynä monet muutkin lannerangan rakenteet kuin välilevytyrän aiheuttama hermojuuriärsytys. Potilaan kuvaamien oireiden perusteella ei voi varmuudella päätellä, aiheutuuko iskias välilevytyrästä vai jostakin muusta syystä. Myös potilaiden tekemät kipupiirrokset korreloivat huonosti leikkauksessa todettuihin löydöksiin (6).

Välilevytyriä on todettu esiintyvän eri ikäryhmissä 20-76 %:lla magneettikuvauksella tutkituista oireettomista henkilöistä (7,8,9). Magneettikuvassa todettu oireeton välilevytyrä ei ennusta oireiden kehittymistä tulevaisuudessakaan ja löydöksen on todettu korreloivan leikkaustulokseen vain, kun välilevytyrä komprimoi hermojuurta (10,11,12). ENMG-tutkimuksen sensitiivisyys juurioireiden suhteen on ainoastaan 45 %, eikä sen avulla voida todeta hermojuurivaurion tasoa. ENMG-tutkimus on suositeltava lähinnä silloin, kun tarvitaan lisäinformaatiota kliinisten ja röntgenologisten löydösten ollessa ristiriitaisia (13).

Kliininen tutkimus on tärkeä osa erotusdiagnostiikkaa. Alaraajaan säteilevä voimakas selkäkipu on välilevytyräpotilaan tavallisin leikkausaihe. Lannerangan välilevytyrään viittaavia löydöksiä ovat alaraajojen refleksipuutos, lihasvoiman heikkous, lihasatrofia, tunnottomuus, positiivinen Laseguen testi, selän alueen lihasspasmista johtuva pakkoasento ja pidätyskyvyn heikentyminen. Välilevytyristä johtuvat oireet paranevat spontaanisti kuudessa viikossa noin 80 %:lla ja kolmessa kuukaudessa noin 90 %:lla potilaista (14). Tämänkin jälkeen tapahtuu vielä toipumista ilman leikkausta. Leikkaus joudutaan kuitenkin tekemään noin 10 %:lle potilaista akuuttien vaikeiden kipuoireiden, hermovaurion tai pitkittyneen hankalan särkytilan takia (15).

Lannerangan välilevytyräleikkauksen ja konservatiivisen hoidon tuloksellisuutta on verrattu ainoastaan yhdessä satunnaistetussa tutkimuksessa (16). Leikkaushoito oli tämän tutkimuksen mukaan parempi vuoden seurannan perusteella, mutta ero hävisi neljän ja kymmenen vuoden seurannassa. Tulkinta ei ole kuitenkaan yksiselitteinen, sillä seurannassa konservatiivisesti hoidetuista potilaista 26 % joutui leikkaukseen. Välilevytyräleikkauksen hyötyä voidaan arvioida epäsuorasti satunnaistetuista tutkimuksista, joissa leikkaushoito on osoittautunut tehokkaammaksi kuin kemonukleolyysi (17,18) ja kemonukleolyysi puolestaan tehokkaammaksi kuin lumeinjektiot (19,20).

Välilevytyrän leikkausmenetelmät ovat muuttuneet tekniikaltaan huomattavasti säästävämmiksi. Toisaalta potilaiden paranemisessa ei ole todettu kuitenkaan eroa mikrokirurgisen tai ilman mikroskooppia tehdyn leikkauksen jälkeen (21,22,23).

Tässä tutkimuksessa selvitettiin Keski-Suomen keskussairaalassa välilevytyrän aiheuttamien iskiasoireiden takia leikattujen potilaiden välitöntä toipumista leikkauksen jälkeen ja arvioitiin kuntoutustarpeessa olevien määrää. Tutkimus toteutettiin kahden kuukauden kuluttua leikkauksesta mitaten kipuoireita, koettua toimintakykyä ja fyysistä suorituskykyä. Tutkimuksen pohjalta on kehitetty kuntoutukseen ohjausprosessia yksilöllisten tarpeiden mukaan.

LEIKKAUSKÄYTÄNTÖ KESKI-SUOMEN KESKUSSAIRAALASSA

Keski-Suomen keskussairaalassa ennen välilevytyräleikkausta radiologi merkitsee leikkauspaikan tason okahaarakkeeseen röntgenosastolla läpivalaisussa metyleenisinivärillä. Leikkaus tehdään yleisanestesiassa. Potilas on leikkauspöydällä kontallaan tuettuna rintakehästä ja polvista. Leikkaava lääkäri käyttää suurentavia luppeja ja otsavaloa.

Ihoviilto tehdään 3,5-5 cm:n mittaisena merkitylle kohdalle. Paraspinaalilihasten faskia avataan, lihakset irrotetaan okahaarakkeesta ja nikamakaari sekä ligamentum flavum paljastetaan. Ligamentum flavum poistetaan ja nikamakaareen tehdään purijalla laminotomia. Nikamavälilevypullistuma paljastetaan siirtämällä duurapussi ja hermojuuri syrjään sen päältä. Prolapsi avataan veitsellä ja diskusmassa poistetaan sekä pullistumasta että nikamavälistä. Lopuksi tarkistetaan, että hermojuuri on kiristyksetön ja vapaasti liikuteltavissa. Lihasfaskia ja ihonalaiskudos suljetaan sulavin ompelein ja iho poistettavin ompelein.

Potilaat kotiutetaan kirurgian osastolta yleensä kahden vuorokauden kuluttua leikkauksesta. Fysioterapeutti ohjaa joko ennen leikkausta tai sen jälkeen postoperatiiviset harjoitteet, jotka ovat lähinnä alaraajojen venytysharjoitteita liikkuvuuden parantamiseksi ja verenkiertoa parantavia pumppaustyyppisiä harjoitteita. Intensiivisiä lannerangan alueen liikkuvuusharjoitteita tai selkälihasten voimaharjoittelua ei akuutissa toipumisvaiheessa vielä ohjata tekemään. Potilaita kehotetaan välttämään raskasta nostamista ja kantamista sekä etukumaria asentoja kuuden viikon ajan leikkauksesta. Matalalla ja pehmeällä istumista sekä autolla ajoa kehotetaan välttämään neljän viikon ajan leikkauksen jälkeen. Sairauslomaa kirjoitetaan komplisoitumattoman välilevytyräleikkauksen jälkeen osastolta tavallisesti kuusi viikkoa, jos potilas on kevyessä työssä, ja kaksi kuukautta, kun työ on selkää voimakkaasti kuormittavaa. Joko ortopedin tai terveyskeskuslääkärin kontrolli oli valtaosalla kuuden viikon kuluttua leikkauksesta.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Keski-Suomen sairaanhoitopiirin alueen välilevytyräpotilaista hoidettiin vuonna 1999 yhteensä 230 operatiivisesti. Potilaista leikattiin Keski-Suomen keskussairaalassa 210, Jokilaakson sairaalassa 17 ja KYS:n neurokirurgian osastolla kolme. Keskussairaalassa leikatuista oli naisia 87 ja miehiä 123. Heidän ikänsä oli välillä 16-75 vuotta ja keski-ikä 42 (+- 12) vuotta. Välilevytyrä sijaitsi leikkauskertomusten mukaan vasemmalla puolella 113 potilaalla, oikealla 88:lla ja sentraalisesti 9:llä. Leikkaustasot on esitetty taulukossa 1.

Tutkimuksessa kartoitettiin vuoden aikana keskussairaalassa leikattujen välilevytyräpotilaiden toipumista. Potilaat täyttivät ortopedisellä osastolla ennen leikkausta kipuoireita kuvaavat kyselylomakkeet, ja kysely uudistettiin kahden kuukauden kuluttua leikkauksen jälkeen, jolloin potilaat täyttivät myös toimintakykyyn liittyvät kyselylomakkeet. Tällöin heidän fyysinen suorituskykynsä testattiin fysiatrian poliklinikan toimintakykylaboratoriossa. Testaukseen ja ohjaukseen saapui leikkauksessa olleista potilasta 172 (82 %) (taulukko 2).

Tutkimuksesta jäi pois potilaita seuraavista syistä: uusi magneettikuvaus tulossa edelleen jatkuvien iskiasoireiden vuoksi (8), ei saapunut testaukseen (4), selän jäykistysleikkaus oli tehty pian välilevytyräleikkauksen jälkeen edelleen jatkuvien hankalien kipujen takia (2), raskaus (1), Parkinsonin tauti (1) ja kuntoutusosastolla potilaana edelleen jatkuvien selkäkipujen vuoksi (1). 21 potilaan lähete fysiatrian poliklinikalle jäi saapumatta; tavallisesti syynä oli, että leikkaus oli tehty loppuviikosta tai viikonlopun aikana ja potilaat olivat ehtineet lähteä kotiin eivätkä siten ohjautuneet tutkimukseen.

Välilevytyräleikkauksessa oli aikaisemmin ollut 27 potilasta eli 13 %. Aiempi leikkaus oli tehty 10 potilaalle viimeksi kuluneiden kahden vuoden aikana, 15 potilaalle 3-10 vuotta ja 2 potilaalle 11-15 vuotta sitten. Toinen leikkaus oli tehty 14 potilaalle samaan nikamaväliin ja samalle puolelle kuin aikaisemmassa välilevytyräleikkauksessa. Kolmelle potilaalle kyseessä oli kolmas välilevytyräleikkaus.

Subjektiivisesti koetun selkä- ja alaraajakivun voimakkuutta arvioitiin VAS-kipujanalla (24). Toimintakykyä tutkittiin Millionin 13-kohtaisen kyselyn (25) ja Oswestryn indeksin avulla (26). Elämänlaatukyselyllä 15D arvioitiin selkäkivun aiheuttamaa haittaa (27). Lyhyellä kartoittavalla depressioasteikolla (LKDA) selvitettiin selkäsairauden vaikutusta mielialaan (28).

Vartalon lihasvoimaa mitattiin sekä isometrisen maksimivoiman testeillä (29) että dynaamisilla Invalidisäätiön toistotesteillä (30), joissa toistojen ylärajaksi asetettiin 100. Selän passiivista liikkuvuutta flek- sioon seisoma-asennosta mitattiin Schoberin testillä (31) ja eksten- sioon vatsamakuulta digitaalisella Dualer-kulmamittarilla (32).

Työn fyysistä kuormittavuutta selvitettiin kuusiluokkaisella kyselyllä (33). Kyselyllä selvitettiin myös potilaan sairausloman pituus ja oma arvio leikkauksesta saadusta hyödystä. Tulosten tarkastelemiseksi potilaat jaettiin kahden kuukauden kuluttua leikkauksesta koetun selkä- ja alaraajakivun perusteella kivuttomiin ja kipuileviin (VAS yli 10 mm) sekä kolmeen ikäryhmään: alle 35-vuo- tiaat (nuoret), 35-50-vuotiaat (keski-ikäiset) ja yli 50-vuotiaat (iäkkäät).

Tuloksia tarkasteltaessa muuttujien keskilukuina on käytetty keskiarvoa sekä hajontalukuina keskiarvon keskihajontaa ja vaihteluväliä. Lisäksi käytettiin frekvenssi- ja prosenttijakaumia. Oireellisten ja kivuliaiden sekä eri ikäryhmien välisiä tilastollisia eroja testattiin t-testillä. Tilastollisen merkitsevyyden rajana pidettiin p < 0,05. Muuttujien välisen riippuvuuden kuvaamiseen käytettiin Pearsonin ja Spearmanin korrelaatiokerrointa. Toimintakykyä ja lihaskuntoa ennustavia riippumattomia muuttujia tarkasteltiin regressioanalyysin avulla.

TULOKSET

Selkä- ja alaraajakivun VAS-luku oli ennen leikkausta keskimäärin 58 mm (+- 2 9) ja 70 mm (+- 26) (kuvio 1). Kahden kuukauden kuluttua leikkauksesta ne olivat vastaavasti 22 mm (+- 24) ja 19 mm (+- 23). Molemmat olivat vähentyneet tilastollisesti merkitsevästi. Kahden kuukauden kuluttua leikkauksesta oli kivuttomia nuorimmasta ikäryhmästä 50 %, keski-ikäisistä oli 34 % ja iäkkäimmistä 8 %. Selkä- ja alaraajakivun koki vähentyneen kohtalaisesti tai lähes kokonaan 85 % potilaista. Oireisto lievittyi vain hieman 9- 10 %:lla ja leikkauksesta ei kokenut lainkaan olleen apua selkä- eikä alaraajakipuun 5-6 % potilaista. Kipuoireet kahden kuukauden kuluttua leikkauksesta korreloivat vain heikosti osastolla ennen leikkausta esiintyneen selkä- ja alaraajakivun määrään. Kipulääkkeitä ilmoitti käyttävänsä kahden kuukauden kuluttua leikkauksesta edelleen päivittäin 12 % ja ajoittain 53 % potilaista.

Välilevytyräleikkauksessa olleista potilaista oli työelämässä 72 %; työtilanne ja työn fyysinen kuormittavuus on esitetty taulukossa 2. Sairausloman kesto leikkausta edeltäneen vuoden aikana oli keskimäärin 71 pv (79) (vaihteluväli 0-365 päivää). Leikkauksen jälkeen sairausloman kesto oli alle 4 viikkoa 1 %:lla, 6 viikkoa 14 %:lla, 2 kuukautta 55 %:lla ja se jatkui edelleen 30 %:lla. Sairausloman pituus korreloi heikosti leikkauksen jälkeiseen selkä- ja alaraajakipuun ja työn fyysiseen kuormittavuuteen.

Millionin kyselyssä oli leikkauksen jälkeen haittaindeksi 50 vuotta täyttäneillä 32 mm (+- 26), joka oli tilastollisesti merkitsevästi suurempi kuin nuorilla 19 mm (+- 20) ja keski-ikäisillä 21 mm (+- 19) (taulukko 3). Kaksi kuukautta leikkauksen jälkeen LKDA:lla mitattuna masennus oli lievää 21 potilaalla, keskivaikeaa 6:lla ja vaikeaa 5:llä. Masennuksen esiintyminen ei ollut yhteydessä potilaiden ikään. Itsensä kivuliaiksi kokevilla potilailla sekä Millionin ja Oswestryn indeksit että LKDA olivat kaikissa ikäryhmissä tilastollisesti merkitsevästi suurempia kuin oireettomilla. Ne korreloivat VAS-janalla arvioituun selkä- ja alaraajakipuun. Leikkauksen jälkeen elämänlaatu (15D) oli tilastollisesti merkitsevästi parempi kivuttomilla (0,95 +- 0,06) kuin edelleen kivuliailla potilailla (0,86 +- 0,10).

Selän passiivinen liikkuvuus fleksioon ja ekstensioon sekä vartalon lihasten isometriset voimat ja dynaamisten toistosuoritustestien tulokset on esitetty koetun kivun, sukupuolen ja iän mukaan jaoteltuna taulukoissa 3 ja 4. Liikkuvuus sekä fleksioon että ekstensioon oli 50 vuotta täyttäneillä potilailla merkitsevästi pienempi kuin nuorempien ikäryhmien potilailla. Alle 50-vuotiailla potilailla, joilla oli edelleen kipuoireita, selän liikkuvuus ekstensioon oli merkitsevästi huonompi kuin oireettomilla potilailla. Yli 50-vuotiaiden lihaskunto oli tilastollisesti merkitsevästi huonompi kuin nuorilla tai keski-ikäisillä. Regressioanalyysissä dynaamisen selän toistotestitulos, liikkuvuus fleksioon ja ekstensioon, selkä- ja alaraajakipu sekä LKDA selittivät 63 % Oswestryn indeksillä mitatusta toimintakyvystä.

POHDINTA

Leikkausaiheita arvioitaessa kiinnitetään usein huomiota erityisesti alaraajaoireiden määrään. Ennen leikkausta potilaat arvioivat selkä- ja alaraajakivut lähes yhtä vaikeiksi. Leikkaushoidon jälkeen olivat kivut vähentyneet 62-73 % eikä selkä- ja alaraajakipujen välillä ollut edelleenkään tilastollisesti merkitsevää eroa. Potilaan ikä näyttää vaikuttavan huomattavasti leikkauksen tuloksellisuuteen. Yli 50-vuotiaista oli leikkauksen jälkeen kivuttomia huomattavasti harvempi kuin nuoremmista potilaista.

Välilevytyrän aiheuttaman iskiasoireiston on todettu esiintyvän tavallisimmin 30-50 vuoden iässä. Se vastaa myös tarkastellun aineiston ikärakennetta. Välilevytyrän syntymisen riski korreloituu lievästi pituuteen ja voimakkaaseen liikapainoon (3). Pituudella ja painolla ei tässä tutkimuksessa ollut yhteyttä toipumiseen leikkauksen jälkeen. Leikatuista tupakoi kolmasosa. Tupakoinnin sekä selkä- ja alaraajaoireiden välillä ei ollut korrelaatiota kaksi kuukautta leikkauksen jälkeen. Aiemmissa tutkimuksissa tupakointi ei ole korreloinut (34) tai sitten se on korreloinut negatiivisesti leikkauksen jälkeen esiintyviin kipuongelmiin (35). Kaikissa ikäryhmissä kivuliaiden potilaiden tulokset jäivät sekä dynaamisissa että isometrisissä voimatesteissä alemmalle tasolle kuin oireettomilla potilailla.

Isometrisissä maksimivoimatesteissä olivat naisten tulokset odotetusti huomattavasti heikompia kuin miehillä; tätä selittää miesten suurempi koko ja lihasmassa. Kestävyysvoimaa mittaavissa vartalolihasten dynaamisissa toistotesteissä miesten ja naisten välinen ero oli pienempi. Kokoerosta ei vartalolihasten dynaamisissa testeissä ole samalla tavalla hyötyä kuin isometrisissä testeissä.

Sekä liikkuvuus- että voimamittauksissa oli tilastollisesti merkittävä ero alle ja yli 50-vuotiaiden välillä. Liikkuvuuteen vaikuttaa olennaisesti lannerangan degeneraation aste, mikä lisääntyy iän myötä (36). Suoritustaso putosi vatsa- ja selkälihasten toistotesteissä iäkkäimmässä ryhmässä huomattavasti enemmän kuin isometrisissä voimatesteissä, sillä liikkuvuuden heikentyminen vaikeuttaa erityisesti dynaamista suoritusta. Erot voimamittaustuloksissa selittyvät osaksi ikääntymisen myötä tapahtuvalla lihasvoiman laskulla (37). Tämä johtuu osittain selkälihasten atrofiasta, joka on havaittu iäkkäillä selkäkipupotilailla (38). Isometriseen voimantuottoon ei lannerangan liikkuvuus vaikuta samalla tavalla ja sekä vatsa- että selkälihasten suoritustaso säilyi paremmalla tasolla ikääntyneiden ryhmässä, vaikka myös niissä havaittiin merkitsevä lasku nuorempiin verrattuna. Ikääntymisen myötä tapahtuva selän degeneraatio ja siihen liittyvät liikkuvuuden ja lihasvoiman heikentyminen ovat todennäköisesti tärkeitä tekijöitä, jotka vaikuttavat huonompaan leikkaustulokseen iäkkäimmässä ryhmässä. Yli 50-vuotiaiden naisten maksimivoimatasot jäivät erittäin matalalle tasolle ja suorituskyvyn heikentyminen aiheuttaa huomattavan riskitekijän raskaissa nostoissa ja johtaa selän nopeaan väsymiseen kuormittavassa työssä.

Kohtalaista tai vaikeaa masennusta esiintyi LKDA-indeksillä mitattuna 5 %:lla. Masennusoireita kokevilla oli merkittävästi enemmän kipuoireita kuin muilla leikatuilla. Ikävakioiduksi masennustilojen esiintyvyydeksi aikuisväestössä on arvioitu 9,3 % (39). Leikkaukseen johtava vaikea selkäkipu ei siis näytä lisäävän masennusoireista kärsivien määrää. Pelkän LKDA:n perusteella ei kuitenkaan voi tehdä pitkälle meneviä päätelmiä, koska se on lähinnä masennuksen seulontaan tarkoitettu karkea mittari. Leikkauksen jälkeen koetun hankalan kipuoireiston on tutkimuksissa todettu korreloivan koettuun toimintakyvyn haittaan, elämänlaatuun ja mielialaan (40,41). Psykologiset testit ennustavat paremmin toipumista leikkauksen jälkeen kuin kliiniset tutkimuslöydökset, leikkauslöydökset, röntgen- ja magneettitutkimukset (42,43,44).

Tässä tutkimuksessa 30 %:lla selkäleikkauksen jälkeen kivuliaista potilaista oli Oswestryn indeksillä mitattu kohtalainen tai vaikea toiminnallinen haitta. Vaikeasta toiminnanvajauksesta kärsi edelleen 7 %. Tutkimusten mukaan välilevytyräleikkaus helpottaa olennaisesti kipuoireita valikoidussa joukossa ja leikkauksesta hyötyy 70-95 % potilaista, kun diagnoosina on selvä välilevytyrä ja potilaalla on hankala iskiaskipuoireisto (45,46). Pitkäaikaisessa seitsemän vuoden seurannassa potilaista 90 % pysyi tyytyväisinä tulokseen, vaikka selkä- ja alaraajakipuoireet lisääntyivät hieman vuoden seuranta-ajankohtaan verrattuna (47). Nämä tulokset antavat erittäin positiivisen kuvan välilevytyräleikkauksen vaikuttavuudesta, mutta se ei kuvaa potilaiden selviytymistä työssä. Vaikka potilaista 91 % koki vointinsa paremmaksi leikkauksen jälkeen kuin ennen sitä, niin vuoden kuluttua leikkauksesta 35 % potilaista ilmoitti, että heillä on kohtalainen toiminnanvajaus työssä iskiasoireiden takia (46). Toimintavajauksen määrä oli vuoden kuluttua sama kuin ennen leikkausta. Vaikea toiminnanvajaus oli 3 %:lla ennen leikkausta, mutta määrä oli lisääntynyt 13 %:iin vuoden kuluttua leikkauksesta (46).

Selkäleikkauksen jälkeen kivuttomien henkilöiden 15D-elämänlaatuindeksi vastasi terveen suomalaisen aikuisväestön tasoa 0,92 +- 0,09 (48). Kipuoireita leikkauksen jälkeen edelleen kokevien potilaiden indeksi oli samalla tasolla kuin perusterveydenhuollon potilailla keskimäärin 0,87 +- 0,12 (49). Oswestryn indeksi, Millionin indeksi ja 15D olivat kaikki herkkiä havaitsemaan kivuliaiden potilaiden toimintakyvyn ja elämänlaadun muutoksia ja indeksien vä-lillä oli selvät korrelaatiot (r = -0,665-0,746).

Välilevytyräleikkausten määrän erot eri sairaanhoitopiirien välillä ovat olleet nelinkertaisia (50,51). Tämä kuvastaa todennäköisesti pikemminkin erilaisia hoitokäytäntöjä kuin sairastavuutta. Vuonna 1999 Keski-Suomen sairaanhoitopiirin väestössä tilastoitiin välilevytyräleikkauksia 230 ja leikkausfrekvenssi siten oli 90/100 000 asukasta, mikä on valtakunnallista keskitasoa. Tutkimusaineistossa oli miesten osuus 60 % leikatuista. Myös muissa tutkimuksissa on miehille todettu tehtävän enemmän välilevytyräleikkauksia kuin naisille (52,53).

Aikaisemmin välilevytyräleikkauksessa tehtiin yleensä 10-15 cm pitkä haava ja laaja laminektomia. Tämän jälkeen sairausloma oli yleensä 1,5-2 kk ennen kevyeen työhön ja 3-6 kk keskiraskaaseen tai raskaaseen työhön palaamista. Laminektomiaa pyritään nykyisin välttämään, koska sen on todettu lisäävän instabiliteettia ja nopeuttavan selän degeneraatioprosessia. Leikkaustekniikat ovat muutenkin nykyisin kudoksia säästävämpiä. Leikkauksen jälkeinen sairausloma ei näytä kuitenkaan mainittavasti lyhentyneen. Tutkimusaineiston potilaista 70 % oli palannut työhön riippumatta työn kuormittavuudesta, mutta lähes kolmasosa oli edelleen sairauslomalla tutkimusajankohtana 2 kk:n kuluttua keikkauksesta.

Välilevytyräleikkauksen jälkeen potilaille annetaan ohjeeksi välttää selän kuormittamista alkuvaiheessa, ja tätä on perusteltu välilevytyrän uusiutumisen riskin vähentämisellä. Välilevytyrän uusintaleikkauksia tehtiin 6 %:lle kahden vuoden seurannassa (54) ja 12 %:lle neljän vuoden seurannassa (55). Kumulatiiviseksi uusintaleikkauksen riskiksi on arvioitu 19 % yhdeksän vuoden seurannassa (55). Tutkimassamme aineistossa uusintaleikkauksia oli 7 %.

Emme löytäneet tutkimuksia, joiden perusteella voitaisiin osoittaa, että kuormitusrajoitusten avulla voidaan vähentää oireita tai välilevytyrän uusimisen riskiä. Carrageen (56) tekemässä seurantatutkimuksessa potilaille ei asetettu kuormituksen suhteen mitään rajoituksia välilevytyräleikkauksen jälkeen. Potilaita kehotettiin kivuista huolimatta palaamaan normaaleihin päivittäisiin askareisiin ja työhön, niin pian kuin he kykenivät. Potilaat olivat sairaalassa keskimäärin kaksi päivää. Viikon kuluttua leikkauksesta oli 32 % palannut työhön. Keskimääräinen sairausloma oli kaksi viikkoa. Kuormittavimpiin töihin paluu kesti yleensä pitempään, mutta neljän viikon kuluessa oli 97 % palannut työhön. Sairauspäivärahaoikeudella oli selvä yhteys sairausloman pituuden lisääntymiseen. Varhainen työhönpaluu ei lisännyt komplikaatioita, kipuoireiden määrää tai kipulääkkeiden käyttöä aiempien tutkimusten tuloksiin nähden.

Varhaista mobilisaatiota leikkauksen jälkeen pidetään yleensä tärkeänä toipumista edistävänä tekijänä. Kuormituksen normalisoiminen mahdollisimman pian leikkauksen jälkeen ja tarpeettomien rajoitusten poistaminen estää parhaiten immobilisaation aiheuttamaa kudosten rappeutumista. Rajoituksilla voi olla myös psyykkisesti negatiivinen vaikutus, koska ne saattavat lisätä pelkoa selän kuormituksen kipua lisäävästä ja traumaattisesta vaikutuksesta. Tämä voi johtaa kuormitusta välttävään käyttäytymiseen.

Lanneselän välilevytyrä on syynä noin viidesosaan selkäsairauksien perusteella myönnetyistä työkyvyttömyyseläkkeistä, ja eläkkeelle siirtymiseen vaikuttaa erityisesti oireiden aiheuttama pitkittynyt työkyvyttömyys (54). Leikkauksesta toipumista edistää mahdollisimman nopea palaaminen normaaleihin päivittäisiin toimintoihin ja työhön. Välilevytyräleikkauksen jälkeen asetettavista määräaikaisistakin toiminnan rajoituksista saattaa olla enemmän haittaa kuin hyötyä. Suomessakin tarvittaisiinkin valtakunnallinen suositus välilevytyräleikkauksen jälkeisestä ohjauksesta ja seurannasta.

Tutkimuksessa todettiin siis välilevytyrän aiheuttamien kipuoireiden vähentyvän leikkauksen jälkeen huomattavasti ja valtaosa potilaista on toimenpiteeseen tyytyväisiä. Osalla potilaista esiintyy kuitenkin välilevytyräleikkauksen jälkeen eriasteisia selkä- ja alaraajakipuja. Kohtalaista tai vaikeaa toiminnallista haittaa koki edelleen 30 % potilaista. Kipujen lisäksi toiminnallista haittaa aiheuttaa selän liikkuvuuden ja lihasvoimien heikentyminen leikkauksen jälkeen erityisesti ikääntyneillä henkilöillä. Selkä- ja alaraajakipuoireisto säilyi ennallaan 5-6 %:lla leikkauksen jälkeen ja tämä ryhmä tarvitsee aktiivista kivunhoitoa ja tukea kroonisen kipuoireiston kanssa selviytymiseen. Välilevytyräleikkauksen jälkeen on osalla potilaista näin ollen ilmeinen kuntoutuksen tarve, ja se lisääntyy potilaiden iän myötä. Jälkikontrollin yhteydessä potilaan oireisto ja suorituskyky tulee arvioida sekä suunnitella tarvittaessa yksilöllinen kuntoutusohjelma, jolla kipuoireita hoidetaan tehostetusti ja toimintakykyä pyritään lisäämään.