Kuntoutuspsykoterapia tukee työssä pysymistä

Psykoterapia on keskeinen psykososiaalinen hoito- ja kuntoutusmuoto useissa mielenterveyden häiriöissä (1,2,3,4,5,6). Se on tavoitteellista, vuorovaikutussuhteessa muutokseen tähtäävää toimintaa ja edellyttää kuntoutujalta motivaatiota, riittäviä kommunikointitaitoja sekä kykyä luottamussuhteen muodostamiseen ja psykoterapiaan sitoutumiseen (7,8,9).

Kelan kuntoutuspsykoterapian tarkoitus on täydentää muulla tavoin järjestettyä, useimmiten lyhyempää hoidollista psykoterapiaa. Kuntoutuspsykoterapian tavoitteena on auttaa pysymään työvoimassa tai tukea opinnoissa edistymistä. Muista kuin Kelan kuntoutuspsykoterapioista ei toistaiseksi ole kattavaa tilastotietoa.

Vuoden 2011 alusta alkaen Kelan kuntoutuspsykoterapia muuttui harkinnanvaraisesta järjestämisvelvollisuuden alaiseksi kuntoutusmuodoksi. Etuuden saamisen kriteerit pysyivät lähes ennallaan, mutta määrärahat eivät enää rajoita saajien määriä. Kuntoutuspsykoterapian saajien määrät ovat kasvaneet lakimuutoksen jälkeen, mutta kasvua oli jo sitä ennenkin (Liitekuvio 1 artikkelin sähköisessä versiossa). Vuonna 2018 kuntoutuspsykoterapiaa sai 44 000 kuntoutujaa. Kela järjestää psykoterapiaa myös vaativana lääkinnällisenä kuntoutuksena; vuonna 2018 sitä sai 2 300 kuntoutujaa.

Kelan kuntoutuspsykoterapiaa korvataan 16–25-vuotiaille nuorille ja 26–67-vuotiaille aikuisille. Etuutta voi saada 1–3 vuodeksi, ja sitä haetaan erikseen kullekin vuodelle. Vuoden aikana psykoterapiakäyntejä korvataan enimmillään 80, ja koko kolmen vuoden aikana yhteensä 200 (www.kela.fi/kuntoutus).

Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin Kelan kuntoutuspsykoterapiaa lakimuutoksen voimaantulon jälkeen vuosina 2011–12 hakeneiden työmarkkinatilannetta kuntoutuspsykoterapian hakemushetkestä terapian päättymiseen sekä seuranta-ajankohtaan vuoden kuluttua.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksen rekisteriaineisto koostuu vuosina 2011 ja 2012 kuntoutuspsykoterapian aloittaneista, jotka päättivät terapian vuoden 2015 loppuun mennessä. Kelan etuusrekistereistä kerättiin vuosilta 2011–15 tietoa sairauspäivärahakausista, reseptilääkeostoista, työmarkkinatilanteesta sekä verotustiedoista. Diagnoositiedot saatiin Kelan kuntoutushakemustiedoista. Eläketurvakeskuksen eläke-, ansainta- sekä tilasto- ja tutkimusrekistereistä pyydettiin tietoa työssä ja eläkkeellä olosta.

Vuosina 2011 ja 2012 kuntoutuspsykoterapian aloitti 13 811 kuntoutujaa. Keski-ikä oli 34 vuotta. Aineistosta poistettiin vuosien 2011–15 aikana kuolleet 63 henkilöä. Lisäksi poistettiin 45 kuntoutujaa, joiden psykoterapia keskeytyi määräaikaisesti eikä kuntoutus ehtinyt päättyä vuoden 2015 loppuun mennessä. Lopullisessa aineistossa oli 13 703 kuntoutujaa, joista naisia oli 10 552 (77 %) ja miehiä 3 151 (23 %).

Tutkimus pohjautuu kokonaan rekisteritietojen käyttöön, joten tutkimukselta ei edellytetty eettistä ennakkoarviota. Tutkimus on toteutettu rekisteritutkimuksia koskevaa lainsäädäntöä ja yleistä eettistä ohjeistoa sekä hyviä tutkimuskäytäntöjä noudattaen.

Frekvenssijakaumat ja ristiintaulukoinnit laadittiin SPSS-ohjelmalla (SPSS for Windows, versio 25).

Tulokset

Tietoja kuntoutujista ja kuntoutuksen kestosta

Useimmilla psykoterapiaa hakeneista oli mielialahäiriön diagnoosi (F30–F39: naisista 62 % ja miehistä 57 %) tai ahdistuneisuushäiriö (F40–F48: naisista 31 % ja miehistä 34 %). Naisista 2 % sai psykoterapiaa F50–F59-ryhmän häiriöihin, joihin kuuluvat mm. syömishäiriöt ja unihäiriöt. Miehistä vajaalla 3 %:lla oli diagnoosi F90–F98-ryhmästä, johon sisältyvät tavallisesti lapsuudessa tai nuoruusiässä alkavat käytös- ja tunnehäiriöt. Persoonallisuushäiriöihin (F60–F69) sai psykoterapiaa noin 2 % sekä naisista että miehistä. Muihin mielenterveyden häiriöihin saatiin harvoin kuntoutuspsykoterapiaa.

Masennuslääkeostoja oli hakemustilanteessa noin 70 %:lla, kuntoutuksen päättyessä reilusti yli puolella ja vielä kuntoutuksen päättymistä seuranneen vuoden lopussa yli 40 %:lla kuntoutujista. Ahdistuneisuus- ja unihäiriöihin ostettuja lääkkeitä oli hakemusvaiheessa, kuntoutuksen päättyessä ja vuoden seurannassa vähintään noin viidesosalla.

Yli 60 päivää kestäneitä sairauspäivärahakausia oli kuntoutushakemuksessa 15 %:lla naisista ja 14 %:lla miehistä. Osuudet olivat vähentyneet noin 5 %:iin vuoden kuluttua kuntoutuksen päättymisestä.

Kuntoutujien ammattiasemana palkansaaja oli tavallisin. Vuosittaisten ansiotulojen jakaumat olivat vinot ja vaihteluväli oli laaja (naisilla 0–220 000 euroa, miehillä 0–330 000 euroa). Kuntoutuksen hakemusvuonna tulojen mediaani oli naisilla noin 20 000 euroa ja miehillä noin 22 000 euroa.

Yhden vuoden psykoterapiaa sai naisista 24 % ja miehistä 30 %, kahden vuoden terapiaa 27 % molemmista ja kolmen vuoden terapiaa naisista 49 % ja miehistä 43 %. Yli 60-vuotiaista suurin osa sai yhden vuoden psykoterapiajakson. Nuorten psykoterapia oli useammin pitempi kuin vuoden jakso.

Liitetaulukossa 1 esitetään kuntoutujien tiedot tarkemmin psykoterapian keston mukaan.

Työmarkkinatilanne

Lähes kaikki kuntoutuspsykoterapiaa saaneet kuuluivat hakemushetkellä työvoimaan (työssä, työttömiä tai sairauspäivärahalla) tai saivat opiskelijoina Kelan opintotukea (taulukko 1). Työssä kävijöiden osuus kasvoi hakemushetken noin 50 %:sta yli 60 %:iin kuntoutuksen päättymisen aikaan, ja tilanne oli pysynyt samana myös vuoden kuluttua kuntoutuksen päättymisestä. Nuorilla painottui opiskelu erityisesti hakemustilanteessa, aikuisten ikäryhmissä työssäolo (Liitetaulukko 2).

Työssä hakemushetkellä olleista 16–25-vuotiaista oli kuntoutuksen päättyessä edelleen työssä noin 70 % (Liitetaulukko 3). Opiskelijana kuntoutuksen aloittaneiden työmarkkina-asema vaihteli opiskelun ja työssä olemisen välillä. Lähes kolmasosalla heistä statuksena oli Muu tilanne, mikä tarkoittaa erilaisia elämäntilanteita, joista ei ole tarkempaa tietoa. Muut kuin Kelan opintotukea saavat opiskelijat kuuluvat todennäköisesti tähän luokkaan. Työttöminä kuntoutusta hakeneista 16–25-vuotiaista naisista noin kolmasosa oli työssä psykoterapian päättyessä ja vuoden seurannassa, miehistä alle viidesosa. Noin 2 % tämän ikäryhmän hakijoista oli hakemushetkellä työkyvyttömyyseläkkeellä, mikä yleensä on tarkoittanut kuntoutustukea eli määräaikaista työkyvyttömyyseläkettä. Näistä naisista viidesosa oli kuntoutuksen päättyessä työssä, mutta miehistä suurin osa oli edelleen kuntoutustuella tai työkyvyttömyyseläkkeellä tilanteen pysyessä lähes samana vuoden seurannassa. Sairauspäivärahalla hakemushetkellä olleista 16–25-vuotiaista naisista viidesosa ja miehistä kolmasosa oli kuntoutustuella tai työkyvyttömyyseläkkeellä kuntoutuksen jälkeen.

Työssä hakemushetkellä olleista 26–60-vuotiaista lähes 90 % oli työssä myös kuntoutuksen päättyessä ja vuoden kuluttua siitä edelleen 85 % (Liitetaulukko 4). Opiskelijoina tässä ikäryhmässä kuntoutuksen aloittaneista yli puolet oli työssä kuntoutuksen päättyessä ja vuoden seurannassa, opiskelijoina jatkoi vain alle kymmenesosa. Sairauspäivärahalla hakemushetkellä olleista noin puolet oli työssä kuntoutuksen jälkeen. Työttömistä työllistyi kuntoutuksen päättymisajankohtaan mennessä yli kolmasosa, mutta lähes saman verran pysyi työttöminä. Noin 400 työikäistä 26–60-vuotiasta oli kuntoutustuella hakemushetkellä, ja noin kolmasosa heistä oli työssä kuntoutuksen päättyessä ja vuoden seurannassa.

Pohdinta

Kelan kuntoutuspsykoterapian tavoitteena on tukea kuntoutujan opiskelu- ja työkykyä silloin, kun toimintakyky on uhattuna mielenterveyden häiriön vuoksi. Kuntoutuksen hakuvaiheessa on arvioitava, että kuntoutus todennäköisesti saavuttaa nämä tavoitteet. Tämän tutkimuksen keskeisenä tavoitteena oli selvittää, millaisille kuntoutujille etuutta oli myönnetty ja miten kuntoutukselle asetetut työmarkkinatavoitteet saavutettiin.

Tavallisimmat kuntoutuspsykoterapiahakemuksen diagnoosiryhmät olivat mielialahäiriöt ja ahdistuneisuushäiriöt. Ahdistuneisuushäiriöiden perusteella haettujen psykoterapioiden määrä oli suhteellisen suuri, ja sen on havaittu viime vuosina edelleen kasvaneen myös tilastotietojen perusteella (10). Onkin hyvä, että varsin yleisten ahdistuneisuushäiriöiden tunnistamiseen ja hoidon lisääntyneeseen tarpeeseen on kiinnitetty huomiota (11). Mielialahäiriöt ja ahdistuneisuushäiriöt ovat myös keskeisiä sairauspoissaolojen aiheuttajia (12), ja niiden pitkittyminen johtaa helposti työkyvyttömyyteen (3,4,11,13).

Kuntoutuspsykoterapiarahoituksen saaneista naisista ja miehistä lähes kaikki kuuluivat hakemuskriteerien mukaisesti työvoimaan tai opiskelivat. Psykoterapian päättyessä sekä vuoden seurannassa niihin kuului edelleen suurin osa kuntoutujista. Hakemushetkellä työssä käyneistä valtaosa oli työssä myös kuntoutuksen päättyessä. Työssä pysymisen tavoite oli siis saavutettu hyvin ja työssä käynti ylläpiti työssä jatkamista. Myös työttömiä oli jonkin verran siirtynyt työelämään, erityisesti naisista. Sairauspäivärahakausi oli lähes puolella kuntoutusta 26–60-vuotiaana hakeneista vaihtunut työssä käymiseen kuntoutuksen päättyessä ja vuoden seurannassa, mutta 16–25-vuotiailla hakemushetken sairauslomatilanne kääntyi huolestuttavan usein työkyvyttömyyseläkkeeseen joko määräaikaisesti tai jatkuvasti.

Kuntoutuspsykoterapiaa oli hakenut lähes 500 iältään 16–60-vuotiasta henkilöä, jotka olivat määräaikaisella työkyvyttömyyseläkkeellä hakemushetkellä. Kuntoutuksen päättyessä tästä ryhmästä noin kolmasosa 26–60-vuotiaista ja noin viidesosa 16–25-vuotiaista naisista oli siirtynyt työelämään. Tilanne säilyi lähes ennallaan vuoden seurannassa, joten terapia saavutti melko hyvin tavoitteensa heidän työkykynsä kohentamisessa. Sen sijaan 16–25-vuotiaiden miesten kuntoutuspsykoterapian työkykyyn liittyviä tavoitteita ei saavutettu. Tähän on syytä kiinnittää huomiota siitäkin huolimatta, että heitä oli aineistossa vähän.

Kuntoutusta saaneiden tulotaso oli vaihteleva ja vuositulojen mediaani alle palkansaajien keskitasoa (14). Kuntoutuspsykoterapiaa on todennäköisesti haettu mielenterveyden häiriön haitatessa yleistä psykososiaalista tilannetta jo vakavasti. Niillä, jotka ovat psykoterapian jälkeen siirtyneet työelämään, masennus- tai ahdistuneisuushäiriö oli todennäköisesti lieventynyt ja toimintakyky kohentunut. Työssä käyminen myös jäsentää ja kohentaa arkea, ja tällä on tutkitusti myönteisiä vaikutuksia mielenterveyteen (15). Se saattaa näkyä myös vuoden seurannan tuloksessa.

Työvoimaan kuuluminen oli suhteellisen samankaltaista psykoterapian pituudesta riippumatta, mikä saattaa kertoa vuosittaisen psykoterapian tarveharkinnan onnistumisesta Kelan etuuspäätösten teossa. Kuntoutuspsykoterapian saajissa oli aiempaa enemmän 60 vuotta täyttäneitä (16). Lakimuutoksen jälkeen Kelan rahoittamaa kuntoutuspsykoterapiaa on ollut mahdollista saada tukemaan myös viimeisten työvuosien jaksamista työelämässä.

Tutkimuksemme perustuu pelkästään rekisteritietoihin ja aineiston kuvailevaan analyysiin. Rekisteritieto kuitenkin kattaa kuntoutujat, jotka olivat kahden vuoden aikana etuuden muuttumisesta lakisääteiseksi aloittaneet kuntoutuspsykoterapian ja päättäneet sen yhden, kahden tai kolmen vuoden pituisena. Tutkimusasetelmaan ei kuulunut vertailuryhmää, joten tutkimus ei kerro kuntoutuspsykoterapian vaikuttavuudesta. Rekisteritiedoista ei myöskään saada tietoa kuntoutujien itse terapiasta kokemasta hyödystä eikä työmarkkina-asemassa tapahtuneiden muutosten syistä.

Kuntoutuspsykoterapian päättymistilanteessa kuntoutujan toipumiseen viittaavat muutokset työmarkkinatilanteessa, sairauspäivärahakausissa ja psyykenlääkkeiden käytössä säilyivät hyvin myös seuranta-aikana.

Lopuksi

Kelan kuntoutuspsykoterapiaa saadaan yleensä silloin, kun mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöiden oireet ovat heikentäneet opiskelu- tai työkykyä. Tutkimuksemme perusteella sillä on voitu kohentaa ja ylläpitää opiskelu- ja työkykyä. Kaikilla kuntoutuksen tavoitteet eivät kuitenkaan täyttyneet.

Muita psykoterapiapalveluja täydentäväksi tarkoitettu Kelan kuntoutuspsykoterapia on ehkä korvannut terveydenhuollon vastuulla olevaa hoidollista psykoterapiaa, jota ei ole ollut tarjolla oikea-aikaisesti. Nämä kuntoutujat olisivat voineet hyötyä lyhyemmästä ja varhaisemmasta psykoterapiasta ennen varsinaisen kuntoutustarpeen kehittymistä (9).

Jatkossa on tärkeää selvittää psykoterapiapalvelujen kokonaiskuva monikanavaisessa järjestelmässämme. Systemaattiseen tietoon perustuvaa tutkimusta tarvitaan lisää (17). Palveluvalikoimaneuvosto on marraskuussa 2018 linjannut, että vaikuttavaksi todetut psykoterapiat ja muut psykososiaaliset hoito- ja kuntoutusmenetelmät kuuluvat mielenterveys- ja päihdehäiriöissä terveydenhuollon julkisesti rahoitettuun palveluvalikoimaan (18). Tämä kannanotto on merkittävä tuki vaikuttavan psykoterapian kehittämiselle kaikilla tasoilla.