Kuka hyötyy nenän väliseinäleikkauksesta? Panostus potilasvalintaan parantaa hoidon laatua ja tehoa

Nenän tukkoisuus on korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikan potilailla yleinen oire. Wengrafin mukaan se oli hoitoon hakeutumisen aiheena 15 %:lla englantilaisen keskussairaalan korvayksikköön lähetetyistä potilaista (1). Vuonna 1974 Vainio-Mattila tutki 200 satunnaisesti valittua kotkalaista aikuista, ja heistä 33 %:lla oli tois- tai molemminpuolista nenän tukkoisuutta (2). Nenän jatkuvaan tai usein toistuvaan tukkoisuuteen on monia syitä. Allerginen tai muu krooninen nuha ja nenäpolyypit ovat yleisimpiä tulehduksellisia syitä (3,4) ja nenän väliseinän vinous on tavallisin rakenteellisista vioista. Vainio-Mattilan aineiston potilaista 26 %:lla oli merkittäväksi tulkittu väliseinän deformiteetti (2).

Väliseinävika voi aiheuttaa eri potilaille hyvin erilaisia oireita. Omassa, TYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikassa vuonna 1992 tehdyssä tutkimuksessamme sen pääoireita olivat tukkoisuustuntemuksen lisäksi jatkuva nuha, nenänseudun kiputila, liman valuminen kurkkuun, nenän karstoittuminen, sivuontelotulehdukset ja nenäverenvuodot (5). Ongelmallista on, että samanlaisia oireita voivat aiheuttaa myös muut nenän sairaustilat. Siten merkittävästikin vinon väliseinän yhteys potilaan oireisiin voi jäädä epävarmaksi. Nenän fysiologisesti ahdasta etuosaa (nenäläppää) tukkivat vähäisetkin mutkat aiheuttavat voimakkaita oireita, kun taas taaempana kuorikkoalueella esiintyvän voimakkaankin muutoksen aiheuttamat tuntemukset voivat joskus olla paljon lievempiä (6,7). Toisaalta lääkärin tutkimuslöydösten ja potilaan kokeman oireen välillä on havaittu yllättäviä eroja (8,9).

Nenän tukkoisuuden mittaamiseen on jo vuosikymmenien ajan pyritty kehittämään objektiivisia menetelmiä. 1950-luvulta lähtien siihen on käytetty rinomanometreja, joilla mitataan nenän kautta virtaava ilmamäärä aikayksikössä ja samanaikaisesti tämän virtauksen aikaansaamiseen tarvittava paine-ero nenän etu- ja takaosan välillä. Näiden suhdetta kutsutaan resistanssiksi eli nenän ilmavirtausvastukseksi (10). Kymmenen viime vuoden aikana rinomanometria on kehittynyt nopeasti, kun laitteeseen on liitetty mikrotietokone, joka mahdollistaa mittaustapahtuman ohjauksen ja nopean tulostuksen (11,12).

TYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikassa septumleikkauspäätös on aiemmin perustunut, kuten muissakin maamme vastaavissa yksiköissä, tutkivan lääkärin arvioon rinoskooppilöydöksen sopivuudesta potilaan oireisiin. Rinomanometrilla tehtyjä nenän paine- ja virtausmittauksia käytettiin vuoteen 1992 saakka lähinnä tieteellisiin tutkimuksiin. Nenän hengitystoiminnan objektiivisen mittaamisen tarve ennen leikkauspäätöstä tiedostettiin jo kolmen vuosikymmenen ajan, jolloin klinikkamme osallistui rinomanometrian kansainväliseen kehittämistyöhön. Menetelmän kliinisten sovellutusten tarpeellisuus oli tässä toistuvasti esillä (13). Aikaa vievien laskutoimitusten vuoksi menetelmää ei kuitenkaan voitu käyttää suuren potilasjoukon tutkimiseen.

Vuonna 1988 hankitulla suomalaisella tietokoneohjatulla Medikro 202 -rinomanometrilla tehdyissä tutkimuksissa määritettiin uudelleen mittauskriteerit ja erilaisten potilasaineistojen normaalirajat (14). Pilottitutkimustemme mukaan nenän hengitysvastuksen mittauksilla voitiin löytää ne potilaat, jotka varmimmin hyötyvät septoplastiasta. Samalla todettiin, että kaikki potilaat, joille toimenpide oli kliinisin perustein tehty, eivät oleellisesti hyötyneet toimenpiteestä (5). Tuloksemme olivat samansuuntaisia aiemmin julkaistujen kansainvälisten tutkimusten kanssa (15,16,17) ja osoittavat, että automatisoitua rinomanometria voi käyttää kliinisessä työssä.

Samaan aikaan nenän väliseinäleikkausta odottavien potilaiden määrä alkoi ylittää vuotuisten toimenpiteiden määrän, ja klinikan leikkausjono kasvoi jopa viiden vuoden pituiseksi. Leikkausjonon purkamiseksi ja työn laadun parantamiseksi suunniteltiin projekti, jossa jonon kaikki potilaat tutkittiin uudelleen. Esitietojen keruu ja kliininen tutkimus yhdenmukaistettiin sitä varten laaditun lomakkeiston avulla, potilaille tehtiin myös rinomanometria, ja potilaan kokonaistilanteen mukaan määritettiin hoitolinja ja siitä odotettavissa oleva hyöty.

MENETELMÄT

Klinikka sai vuosina 1993-1994 TYKS:n budjetin erityisresurssein toteutettaviin projekteihin tarkoitetuista tutkimus- ja kehittämismäärärahoista rahoituksen yhden perushoitajan palkkaamiseksi septoplastiajonon purkamista varten. Lääkärityövoimaa ei hankkeeseen erikseen palkattu, vaan kolme klinikan lääkäriä hoiti vuorotteluperiaatteella muun työnsä ohella potilaiden tutkimisen, ja leikkaukset teki asianomaisen vuodeosaston kulloinkin vuorossa ollut lääkäri.

Kaikki leikkaukseen jonottavat potilaat kutsuttiin uudelleen poliklinikkatutkimukseen. Käynnin aikana potilaat täyttivät yksityiskohtaisen kyselylomakkeen, jossa tiedusteltiin nenäoireita - pääoireita myös erikseen lisäkysymyksillä. Sen jälkeen kokenut erikoislääkäri tai vanhempi apulaislääkäri teki täydellisen nenään ja nenänieluun painottuvan, kliinisen tutkimuksen. Nenän hengitysvastus mitattiin kaksi kertaa, ja ennen jälkimmäistä mittausta potilaan nenän limakalvo supistettiin nenäsuihkeen (oksimetatsoliinikloridi) avulla. Tämän jälkeen - kun nenäkäytävien takaosien arviointi oli helpompaa - nenän tila arvioitiin uudelleen.

Projektin käynnistyessä 1.1.93 TYKS:n korvaklinikan nenäväliseinäleikkaukseen jonotti 432 potilasta, ja kahden projektivuoden aikana väliseinäleikkausarvioon tuli 361 uutta lähetepotilasta.

Jonopotilaista oli miehiä 342, joiden keski-ikä oli 39,3 vuotta (14-71 v). Naispotilaita oli 90, keski-ikä 38,4 vuotta (18-69 v).

Nenän hengitysvastuksen mittaamisessa käytettiin suomalaista Medikro 202 -rinomanometria. Laite toimii tietokoneohjauksessa. Sen normaaliarvot ja mittaustapahtuman standardointi on kuvattu aiemmassa tutkimuksessamme (14). Normaalin nenävastuksen ylärajana dekongestion jälkeisessä tutkimuksessa pidettiin yhden sieraimen osalta 200 Pa/(l/s) ja molempien nenäkäytävien yhteisvastuksen osalta 90 Pa/(l/s).

Perusmittaus ennen dekongestointia kuvasi nenän normaalitilaa. Tähän voivat kuitenkin vaikuttaa satunnaiset limakalvoturvotustekijät, kuten ns. nenän sykli (18). Limakalvosupistuksen jälkeisellä mittauksella saatiin luotettavammin selville luu- ja rustorakenteiden osuus nenävastuksessa. Näihin rakenteisiinhan väliseinäleikkauksella pyritään vaikuttamaan.

Tutkiva lääkäri pyrki muodostamaan kokonaiskäsityksen potilaan oireiden, rinoskooppilöydöksen ja rinomanometriatulosten perusteella. Leikkauspäätöksessä nämä tekijät otettiin huomioon samanarvoisina. Myös potilaan oma toivomus otettiin selkeästi huomioon. Leikkauspäätöksen perusteet on esitetty taulukossa 1.

TULOKSET

Hoitopäätökset

Taulukossa 2 on esitetty niiden potilaiden hoidon kulku, jotka rinoprojektissa kutsuttiin esitutkimuskäynnille. Jonossa olleista potilaista 77 ei tullut poliklinikkakäynnille. Suurin osa heistä ilmoitti nenäoireidensa parantuneen odotusaikana. Projektissa tutkituista 716 potilaasta 55 %:lle tehtiin septumin oikaisuleikkaus ja 35 potilaalle muu nenäleikkaus. Konservatiiviseen hoitoon siirrettiin 42 % potilaista; heillä oli normaali rinomanometrialöydös ja oireiden katsottiin johtuvan muusta syystä kuin septumviasta. Krooniseen nenän limakalvotautiin aloitettiin säännöllinen lääkitys 183 potilaalle, ja heistä 176:lle tehtiin 3-6 kuukauden kuluessa lääkityksen aloittamisesta tarkastus, jossa seurattiin oireiden kehittymistä. Tarkastuksessa leikkaus päätettiin tehdä 10 potilaalle, joiden oireisiin lääkitys ei tehonnut riittävästi. Havaittu septumvika päätettiin siis korjata, vaikka rinomanometrialöydös olikin normaali.

Potilasjono lyheni dramaattisesti

TYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikkaan nenän väliseinäleikkaukseen jonottavien potilaiden määrä kasvoi 1980-luvun lopussa ja oli huipussaan vuonna 1991, jolloin jonossa oli 500 potilasta (kuvio 1). Odotettavissa oleva jonotusaika oli tuolloin noin 4-5 vuotta.

Rinoprojektin aikana jono supistui niin, että projektin päättyessä joulukuussa 1994 siinä oli enää noin 70 potilasta ja odotusaika leikkaukseen oli noin 6 kuukautta.

Potilaiden tyytyväisyys hoitoonsa

Neljän-viiden vuoden jonotusaika mihin tahansa leikkaukseen on kohtuuton. Sen lyhentyminen kuuteen kuukauteen parantaa epäilemättä potilaiden tyytyväisyyttä.

Taulukossa 3 on esitetty niiden potilaiden leikkauksen jälkeinen subjektiivisen tyytyväisyyden aste, joille tehtiin kliininen tarkastus ja rinomanometria keskimäärin kuuden kuukauden kuluttua väliseinäleikkauksesta. Tulokset on taulukossa rinnastettu lääkärin toteamaan kliiniseen leikkausaiheeseen. Pääosalla potilaista leikkausaihe oli selvä: rinomanometrilla todettava obstruktio, johon myös anamneesi ja kliininen status sopivat. Toiseksi suurin ryhmä olivat potilaat, joilla septumvika oli niin lievä, ettei se näkynyt rinomanometriassa, mutta vikaan liittyi krooninen limakalvotauti tai muita oireita, jotka eivät reagoineet lääkehoitoon vaan leikkaus tehtiin. Ensiksi mainitusta potilasryhmästä lähes 40 % ilmoitti olevansa erittäin tyytyväisiä, jälkimmäisestä 25 %. Tyytyväisyysluokkiin 3, 4 ja 5 sijoitti itsensä vastaavasti 17 % ja 31 % näiden ryhmien potilaista. Tyytyväisimpiä olivat siis potilaat, joilla oli limakalvosupistuksen jälkeen rinomanometrilla todettu lisääntynyt hengitysvastus. Teknisesti epäonnistuneita leikkauksia (huomattava väliseinävika tai septumperforaatio leikkauksen jälkeen) oli molemmissa indikaatioryhmissä suurin piirtein yhtä paljon, ja heille tarjottiin uusintaleikkausta.

POHDINTA

Projekti täytti palveluja myyvän laitoksen eli TYKS:n siihen asettamat odotukset. Jono joka ennen projektia oli täysin hallitsematon purkautui käytännössä kokonaan; puolen vuoden odotusaika tämäntyyppiseen leikkaukseen on hyväksyttävä.

Osaltaan jonon purkamista edisti se, että projektin aikana väliseinäleikkauksia tehtiin enemmän kuin aiempina vuosina. Niiden määrää lisättiin 100-120:sta noin 200:aan vuodessa, jotta jonosta uuteen arvioon kutsutuille ja leikkaukseen valituille potilaille voitiin järjestää heti leikkausaika. Muutoin potilaat olisivat vain joutuneet uuteen jonoon.

Projektissa jätettiin tekemättä yhteensä 381 sellaista nenän väliseinäleikkausta, jotka ilman systemaattista uudelleen arviointia olisi suoritettu. TYKS:n hinnoittelun pohjalta laskettuna tämä säästi jäsenkunnilta 4 380 mk leikkausta kohti ja yhteensä 1 669 000 mk. Kun projektista aiheutui kustannuksia kahtena vuonna yhteensä 220 000 mk, kokonaissäästö oli noin 1 469 000 mk.

Osalta aineiston potilaista nenäoireet olivat parantuneet vuosia kestäneen jonotuksen aikana, eivätkä he enää halunneet leikkausta (taulukko 2). Samanlaisia tuloksia ovat esittäneet muutkin tutkimusryhmät, jotka ovat selvittäneet potilaiden nenäoireiden kehitystä pitkän ajan kuluessa (19,20). Tämä koskee erityisesti potilaita, joilla nenäoireiden pääsyy on pitkäaikainen limakalvoturvotus.

Nenähengityksen objektiivisen mittauksen avulla ja dekongestoimalla tutkittaessa nenän limakalvo voidaan paremmin löytää ne potilaat, joilla tukkoisuuden syynä on anatominen vika. Kun potilaan oirehaastattelu ja lääkärin tutkimuslöydösten kirjaus systematisoidaan, voidaan hoitopäätökset saada yksilöllisemmälle ja potilasta paremmin palvelevalle tasolle. Väliseinäleikkaukseen alunperin ohjatuista 432 jonopotilaasta 35:lle (8 %) arvioitiin uudessa tutkimuksessa muun nenäleikkauksen tuottavan paremman tuloksen. Pelkkä lääkehoito valittiin 183 potilaalle (42 %), ja heidän hoitosuunnitelmansa tarkistettiin myöhemmin seurantatarkastuksessa.

Rinomanometriatuloksen lisäksi hoidon suunnittelussa käytettiin myös muita kriteereitä. Esimerkiksi nenän väliseinän takaosan piikkimäinen harjanne voi aiheuttaa särkyä mutta ei välttämättä lisää lainkaan hengitysvastusta. Toisaalta leikkausperusteeksi hyväksyttiin myös voimakkaat oireet ja potilaan toivomus päästä leikkaukseen silloinkin, kun hengitysvastus oli rinomanometrian perusteella normaali. Projektin käynnistyessä nimittäin sovittiin, että väliseinäleikkaus tehdään myös potilaille, jotka oltuaan pitkään leikkausjonossa erityisesti toivoivat kokeiltavan kirurgista hoitoa ja joille lääkehoito oli osoittautunut riittämättömäksi. Näin myös potilaan oma mielipide sai huomattavan painoarvon.

Leikkausperusteissa korostui siten kolme tekijää jotka vaikuttivat päätökseen yhtä suurella painoarvolla: lääkärin tutkimuslöydös, rinomanometrilla mitattu hengitysvastus sekä potilaan oireet ja arvio tilastaan.

Taulukosta 3 näkyvä erittäin tai kohtalaisen tyytyväisten osuus 85 % niiden potilaiden ryhmässä, joille leikkaus tehtiin lisääntyneen hengitysvastuksen takia on samalla tasolla kuin vastaavissa kansainvälisissäkin tutkimuksissa (15,16). Muissa leikkausperusteryhmissä, joissa siis hengitysvastus oli normaali, oli vastaava tyytyväisten osuus 65 %, joka sekin on varsin hyvä tulos ja osoittaa kliinisen tutkimuslöydöksen ja potilaan yksilöllisten oireiden arvioinnin merkityksellisyyden. Rinomanomet- riaan perustuvan arvion lisääminen kuitenkin lisäsi tyytyväisten määrää yli 20 %. Olennainen jatkoselvittelyn aihe on niiden potilaiden tilanteen kehittyminen, joille suunniteltu leikkaus jätettiin tekemättä. Tämä hanke on jo klinikassamme käynnistetty.

Nenän väliseinäleikkaus on erikoisalamme rutiinimaisia perusleikkauksia, ja tämä lienee johtanut leikkausindikaatioiden löystymiseen. Potilaita asetetaan leikkausjonoon vaihtelevin kliinisin perustein. Vastaavia suhteellisen turvallisia rutiinitoimenpiteitä on jokaisella kirurgian erikoisalalla, ja on epäiltävissä että samantyyppistä leikkausperusteiden löyhentymistä ilmenee niilläkin.

Kun viime vuosina on pyritty toiminnan tehostamiseen, leikkausjonoja on purettu leikkausten määrää lisäämällä. Projektin opetus on, että kehittämällä leikkausperusteiden arviointia kriittisemmäksi voidaan sekä lyhentää jonoja että parantaa hoidon laatua.

KIRJALLISUUTTA

1neljälle näistä septumleikkaus oli jo tehty