Kuinka hyvin peruskoulutus ohjaa lääkärin osaamisen kehittymistä?

Lääketieteen peruskoulutuksen tavoitteena on antaa valmistuvalle lääkärille valmiudet toimia erilaisissa työympäristöissä turvallisesti ja aloittaa erikoistumiskoulutus. Lääketieteen lisensiaatin pitää pystyä toimimaan myös itsenäisesti ja tuntea oma osaamisensa. Tätä varten peruskoulutuksen tulee turvata tietojen, taitojen ja arvojen riittävä karttuminen ja niiden mukaisten toimintatapojen omaksuminen valmistumisvaiheessa.

Suomessa säännöllisesti toistetut lääkärikyselyt antavat arvokasta tietoa lääkärien tyytyväisyydestä saamaansa peruskoulutukseen (1). Kyselyt eivät kuitenkaan kohdistu pelkästään vastavalmistuneisiin lääkäreihin, eivätkä myöskään anna vastausta viime vuosina opetussuunnitelmissa tapahtuneiden muutosten vaikutuksiin. Vertaamalla peruskoulutuksessa opittavia taitoja työn vaatimuksiin voidaan kehittää lääketieteen koulutusta. Raportteja tästä on julkaistu muun muassa Yhdysvalloista (2).

Kliinistä työtä tekevä lääkäri kohtaa yhä enemmän osaamiseen kohdistuvia haasteita. Lääketieteellinen tieto ja teknologia kehittyvät kiihtyvällä vauhdilla. Tiedon saatavuus on helpottunut ja sen mukana tiedon hierarkia on muuttunut. Tiedon opettelun sijaan painotetaan tiedon soveltamista, mikä korostaa ongelmanratkaisun, päätöksenteon ja kriittisen arvioinnin taitojen merkitystä. Vastaavasti yhteiskunnalliset muutokset ja muuttuva terveydenhuoltojärjestelmä asettavat uusia vaatimuksia lääketieteen koulutukselle (3).

Yksi toimivaksi osoittautunut lähestymistapa uusiin haasteisiin on osaamisperustainen koulutus (2,4,5). Sen suunnittelun lähtökohtana on asetettujen osaamistavoitteiden toteutuminen koulutuksen aikana. Lopputulokset määrittävät opetussuunnitelman, sen sisällön ja laajuuden sekä opetus- ja arviointimenetelmät. Osaamisen arvioinnin tavoitteena on ensisijaisesti tukea osaamisen kehittymistä.

Peruskoulutuksessakin on ollut tarvetta siirtää koulutusta kohti osaamisperustaisuutta. Vuonna 2020 julkaistiin Kansallisen koulutuksen arviointikeskuksen (Karvi) lääketieteellisen koulutuksen arviointiraportin (6) suosittamana kaikkien yliopistojen yhteistyönä laaditut kansalliset lääkärin osaamistavoitteet (7). Tavoitteiden tulee näkyä selvästi opetussuunnitelmassa ja niiden saavuttamista tulee arvioida. Osuvien mittarien valinta peruskoulutuksessa karttuvan osaamisen arvioimiseksi on kuitenkin haastavaa (8), eikä kokonaisarviointia ole juurikaan tehty (9).

Uusien osaamistavoitteiden myötä lähdimme selvittämään, miten Helsingin yliopistosta valmistuneet nuoret lääkärit kokivat lääketieteen peruskoulutuksen tuottavan lääkärin työssä vaadittavaa osaamista. Tavoitteena oli kyselytutkimuksella selvittää laaja-alaisesti lääkärin eri osaamisalueiden kehittymistä lääketieteen peruskoulutuksen aikana sekä tunnistaa niitä osa-alueita, joilla tarjottu opetus ei anna riittävää tukea osaamisen kartuttamiseksi.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusotos

Yhden kuukauden auki ollut kysely lähetettiin maaliskuussa 2020 sähköpostitse ja sosiaalisen median kautta listoille, joiden kohderyhmänä olivat vuosina 2018 ja 2019 Helsingin yliopistosta valmistuneet lääkärit. Näinä vuosina Helsingin yliopistosta valmistui 238 lääketieteen lisensiaattia (10).

Kysely

Kysely toteutettiin Google Forms -alustalla. Kysymyksillä arvioitiin oppimista ja osaamista kolmessa osiossa: ammatilliset arvot ja toiminta, ammatilliset taidot sekä ammatilliset tiedot. Osiot mukailevat kansallisia valmistuvan lääkärin osaamistavoitteiden jakoa (6). Jotkut kysymykset koskivat myös koko peruskoulutusta sekä arviointikäytäntöjä.

Aiemman lääkärien yleisimpien toimenpiteiden osaamista kartoittavan kyselytutkimuksen perusteella yleisimpien 12 toimenpiteen (11) opetuksen riittävyyttä arvioitiin neliportaisella asteikolla. Vastaajat pystyivät tuomaan esiin myös muita toimenpiteitä, tietoja ja taitoja, joiden opetus koettiin puutteelliseksi.

Avoimilla kysymyksillä kysyttiin toiveita eri osaamisalueiden opetuksen kehittämiseksi sekä opetussuunnitelman laajentamiseksi, supistamiseksi tai kohdentamiseksi. Avoimien kysymysten vastaukset luokiteltiin yhteen tai useampaan vastauksissa esiintyneeseen teemaan. Avoimien vastausten teemat järjestettiin niiden yleisyyden mukaan.

Tilastoanalyysit ja kuvat tehtiin R-ohjelmointikielellä (12).

Tulokset

Kyselyyn vastasi 53 nuorta lääkäriä (vastausprosentti 22 %). Heistä 42 % oli valmistunut vuonna 2018, 49 % vuonna 2019 ja 9 % vuosina 2017 tai 2020. Sukupuolekseen naisen ilmoittaneita oli 60 %. Vastaajista 72 % oli työskennellyt terveyskeskuksessa ja 15 % erikoissairaanhoidon tehtävissä yli kuuden kuukauden ajan.

Ammatilliset arvot ja toiminta

91 % koki peruskoulutuksen auttaneen omaksumaan jatkuvan oppimisen osaksi ammatillisia arvoja. Hyvän ja turvallisen konsultoinnin koki oppineensa 65 %. Kuormituksen ja epävarmuuden käsittelyä opittiin huonosti (kuviot 1 ja 2). Omien virheiden käsittelystä sekä virheiden käsittelystä hoitotiimissä liian vähän koki oppineensa 44 % ja 50 %. Avoimissa kysymyksissä virheiden käsittelystä vastaajista 5/10 toivoi lisää opetusta aiheesta ja 5/10 koki kohdanneensa oppialoilla ongelmallista asennetta, kuten virheillä pelottelua.

Ammatilliset taidot

Yli 50 % koki seuraavien yleislääkärin yleisimpien toimenpiteiden opetuksen olleen liian vähäistä: kaikututkimuksen käyttö, kynnen reunan poisto ja fenolisaatio, proktoskopia, lannepisto, paiseen avaus, haavan liimaus. Kriittisesti sairaan potilaan hoitotilanteen johtamisesta sekä itsenäisestä hoidon aloituksesta riittävästi koki oppineensa 33 % ja 37 %. Hoitosuositusten mukaisen elvyttämisen koki oppineensa 83 % (kuvio 1).

Työn erityistilanteista heikoimmin opittiin ajankäytön hallintaa, toiminnallisten oireiden selvittelyä tai lausuntojen kirjoittamista (kuvio 1).

Yli 70 % koki olevansa valmiita haastaviinkin vuorovaikutustilanteisiin sekä huomioimaan potilaan yksilölliset arvot päätöksenteossa. 77 % koki saaneensa palautetta vuorovaikutustaidoista, ja näitä käsittelevissä avoimissa kysymyksissä toivottiin opetukseen lisää potilaskontakteja ja lisää palautetta. Vastaajat toivoivat enemmän valmiuksia erityisesti psykiatristen, gynekologisten ja monisairaiden potilaiden tutkimiseen. Diagnostisen ajattelun opettamista toivottiin erityisesti kehitettävän laajemmalla potilastapauksien ja virtuaalipotilaiden hyödyntämisellä sekä päättelyprosessin kuvaamisella.

Ammatilliset tiedot

Vastanneista 65 % koki oppineensa arvioimaan tieteellisen artikkelin laatua ja sovellettavuutta omassa työssään sekä arvioimaan yksinkertaisia tutkimusasetelmia. Vastauksissa korostui toive sitoa lääketieteen teoriatiedon, näyttöön perustuvan lääketieteen sekä sairauksien ehkäisyn opetusta käytännön työhön. Opetusmenetelmiä koskien toivottiin ennakkomateriaalin ja interaktiivisuuden laajempaa hyödyntämistä sekä pisimpien opetusten keston lyhentämistä. 44 % koki, ettei johtamistaitoja opittu riittävästi.

Yleisarvio

Lääketieteen peruskoulutuksen onnistuminen lääkärille tärkeän osaamisen kartuttamisessa sai asteikolla 1–10 keskimääräiseksi arvosanakseen 7,3 (keskihajonta 1,3). Yli puolet koki, ettei valmistuvalle lääkärille olennaista osaamista painotettu (kuvio 2). Vastaajien mielestä liian vähän tai turhan paljon opetettuja aiheita esitellään taulukossa 1.

Päätelmät

Osaamisperustaiseen erikoislääkärikoulutukseen siirryttäessä myös peruskoulutuksen tulee uudistua. Koulutusta kehitettäessä palaute työelämästä olisi tärkeää erityisesti osaamisvajeiden kohdalla, mutta tähän asti sellaista ei ole ollut saatavilla (13).

Tavoitteenamme oli kyselytutkimuksella selvittää, miten Helsingin yliopistosta valmistuneet nuoret lääkärit kokivat lääketieteen peruskoulutuksen valmistavan lääkärin työn vaatimuksiin, sekä tunnistaa osa-alueita, joilla osaaminen ei peruskoulutuksen aikana riittävästi kehity.

Vastanneiden mukaan merkittävimmät puutteet opetuksessa olivat opetuksen ja käytännön työn heikko vastaavuus sekä osaamisen systemaattisen arvioinnin ja saadun palautteen vähäisyys. Avoimissa vastauksissa opetukselta toivottiin lisää konkreettisten, lääkärin työssä keskeisten tietojen ja taitojen painotusta sekä vastaavuutta käytännön työn kanssa sekä annettiin useita hyödyllisiä kehitysehdotuksia.

Sosiaali- ja terveysministeriön ja Lääkäriliiton Lääkäri 2018 -kyselytutkimuksessa tuotiin esille samankaltaisia toiveita opetuksen kehittämisestä (1). Silloin vastaajat (5 vuoden sisällä kaikista Suomen yliopistoista valmistuneet lääkärit) toivoivat lisää opetusta toiminnanohjaukseen (kuten ajankäyttöön), toimenpiteisiin, potilaan tutkimiseen ja johtamiseen. Sairaalatyön opetukseen oltiin tyytyväisempiä kuin terveyskeskustyön opetukseen.

Mielenkiintoinen kyselytutkimus tehtiin myös vuonna 2018 lääketieteen 4. ja 5. vuosikurssien kandidaateille kesätyökokemusten perusteella (14). Kandidaatit kokivat onnistuneensa työtehtävissä parhaiten vuorovaikutuksen osa-alueilla, meidän tuloksiamme vastaten. Kandidaatit toivoivat opetusta tapauslähtöisemmäksi ja enemmän terveyskeskustyön osaamista painottavaksi. Ohjaavaa yksilöllistä palautetta, toimenpideopetusta ja lääkäriksi kasvamisen tukea toivottiin lisää.

Ratkaisuna opetus- ja arviointimenetelmien kehittäminen?

Tutkimuksessamme pyrimme opetuksen määrän sijasta selvittämään nuorten lääkärien kokemusta osaamisen kehittymisestä. Opetuksen määrän ja sisällön ohella myös opetusmenetelmien kehittäminen tehostaa oppimista tärkeiksi koetuista aiheista. Simulaatioharjoitusten on osoitettu johtavan parempaan osaamisen kehittymiseen niin operatiivisissa kuin kognitiivisissakin taidoissa (15).

Osaamisperustaisessa viitekehyksessä opetuksen tulisi vastata käytännön tilanteita (16). Simulaatiotyyppiset harjoitukset tukevat myös muiden kuin lääketieteellisten taitojen, kuten päättelykyvyn, vuorovaikutustaitojen, johtamisen, tiimityön ja stressinhallinnan, kehittymistä – juuri näiden taitojen kehittymisessä koettiin puutteita. Menetelmän hyötyjä voidaan saada myös perinteisiä simulaatioita kevyemmillä menetelmillä, kuten virtuaalisilla harjoituksilla (15).

Vastaajat kokivat kliinisten taitojen systemaattisen arvion sekä osaamisesta saadun palautteen olevan vähäistä. Vuorovaikutustaidoista palautetta saatiin paremmin (kuvio 2). Tehokkaan harjoittelun ja osaamisperustaisen koulutuksen keskeisiä osia ovat hyvän suorituksen elementteihin perustuva ohjaus ja palaute (17,18,19). Yrittäminen, virheiden tekeminen ja näiden korjaaminen palautteen perusteella johtavat parempaan oppimiseen (20,21,22).

Sekä erikoistuvan lääkärin kehittyminen että potilaiden hyvän hoidon toteutuminen vaativat tarttumista havaittuihin osaamisvajeisiin (23). Palaute parhaimmillaan kannustaa oman toiminnan arviointiin ja opitun soveltamiseen, mutta ohjaavan palautteen antaminen vaatii ohjausta tukevan kulttuurin luomista (18,24).

Osaamisen arviointi voidaan nähdä summatiivisena eli osaamisen tasoa mittaavana tai formatiivisena eli osaamisen kehittymistä tukevana työkaluna. Kertaluontoinen summatiivinen arvio, esimerkiksi laaja tentti kurssin lopussa, ei kehitä taitoja eikä anna todenmukaista kuvaa opiskelijoiden osaamisesta (23). Sen sijaan säännöllinen formatiivinen arviointi, esimerkiksi käytännön tehtävissä tai niitä vastaavissa tilanteissa tapahtuva havainnointi ja palautteen saaminen, tehostaa osaamisen kehittymistä (9,23).

Karvin raportti vuodelta 2018 tunnisti tarpeen lisätä formatiivista arviointia ja palautteenantoa erityisesti peruskoulutuksen kliinisessä vaiheessa. Helsingin yliopiston lääketieteen koulutusohjelmassa on aloitettu arviointiohjelman kehittäminen, jonka tavoitteena on tukea osaamisen kehittymistä sekä saada parempi kuva opiskelijoiden osaamisesta (25,26).

Jotta peruskoulutusta voidaan kehittää, koulutuksesta vastaavien tahojen on tunnettava sen rakenne ja toteutus riittävässä määrin. Apua työhön tuovat opetussuunnitelman kartoittamiseen (curriculum mapping) tarkoitetut työkalut (27). Karvin suositusten perusteella Helsingin ja Oulun yliopistojen lääketieteelliset tiedekunnan ovat parhaillaan ottamassa käyttöön Berliinin Charité-yliopistosairaalassa kehitetyn opetussuunnitelman kartoitustyökalun (28).

Vahvuudet, heikkoudet ja tulosten sovellettavuus

Vahvuutena aiempiin tutkimuksiin verrattuna on kyselymme painottuminen osaamisen kehittymiseen sekä osaamisen ja työelämän vaatimusten vertailuun. Eri osa-alueet kattoivat kansalliset lääkärin osaamistavoitteet ja sen aihealueet hyvin. Kysymysten muotoilu tarjoaa myös mahdollisuuden seurantaan vastaavaa kyselyä toistamalla. Avoimista kysymyksistä nousi esiin paljon konkreettisia kehitysehdotuksia.

Kysely osoitettiin vain Helsingin yliopistosta valmistuneille, eikä tuloksia voi välttämättä yleistää muihin yliopistoihin. Valikoitumisharhan mahdollisuus on ilmeinen, sillä otantaa ei tehty ja vastaaminen perustuu vapaaehtoisuuteen. Tämän kyselyn vastaajien työkokemus painottui perusterveydenhuoltoon. Kaikkia kohderyhmäläisiä ei myöskään välttämättä tavoitettu. Vastausprosentti ei ollut suuri, mutta tutkimusjoukko vastasi sukupuolijakaumaltaan aiempia otannaltaan laajempia kyselytutkimuksia (1).

Lopuksi

Lääketieteen peruskoulutuksen tulisi onnistua paremmin tukemaan lääkärille tärkeän osaamisen kehittymistä. Katvealueisiin voitaisiin vastata kehittämällä opetuksen sisältöä, menetelmiä ja arviointia. Erityisesti käytännön opetuksen, palautteenannon ja arviointistrategian kehittäminen sekä osaamistavoitteiden kattavuuden ja niiden täyttymisen arviointi koulutusohjelman laajuudessa ovat keskeisiä toimenpiteitä koulutuksen parantamiseksi.