Runsas verenvuoto synnytyksessä on tärkein äitiyskuolleisuuden syy kehitysmaissa, joissa sen on laskettu aiheuttavan vuosittain noin 150 000 synnyttäjän kuoleman (1). Länsimaissa kuolemat synnytykseen ovat harvinaisia, mutta runsaita, anemisoivia vuotoja esiintyy edelleen. USA:ssa ja Euroopassa äitiyskuolleisuus on alle 1/10 000 synnytystä, josta obstetrisen verenvuodon aiheuttamaksi arvioidaan 9-16 % (2,3).

Poikkeavan runsaana pidetään synnytyksessä 500 ml ylittävää verenvuotoa. 500 ml:n ja sitä runsaampia vuotoja on arvioitu esiintyvän noin 5- 10 %:lla synnyttäjistä (4). Terve synnyttäjä sietää 500 ml:n verenmenetyksen yleensä ongelmitta raskauden aikaisen lisääntyneen verivolyymin ansiosta.

Jotta äidit pääsisivät mahdollisimman terveinä kotiin pienokaistensa kanssa, vuoto-ongelmien ehkäisyyn on kiinnitettävä huomiota. Synnytysvuodon vähentämiseksi ja äitien anemisoitumisen estämiseksi suositaan synnytyksen kolmannen vaiheen aktiivista hoitamista mm. kohtua supistavilla lääkkeillä.

Prendivillen työryhmän meta-analyysi kontrolloiduista tutkimuksista osoitti supistuslääkkeiden profylaktisen käytön pienentävän synnytyksen kolmannen vaiheen verenvuodon esiintyvyyttä 40 % eli 10 %:sta 6 %:iin synnyttäjistä (5). Istukan retention, verenpaineen kohoamisen tai muiden sivuvaikutusten esiintymisessä ei todettu eroa supistuslääkkeitä saaneiden ja verrokkien välillä.

Supistuslääkkeitä käsittelevä meta-analyysi osoitti, että oksitosiinia saaneilla naisilla synnytyksen kolmannen vaiheen pitkittyminen ja verenvuoto olivat vähäisempiä kuin ergometriinia saaneilla (6). Oksitosiinia ja ergometriinia sisältävä yhdistelmävalmiste (Syntometrine) vähensi vuotoriskiä selvemmin kuin pelkkä oksitosiini. Synnytyksen kolmatta vaihetta se lyhensi enemmän kuin pelkkä ergotalkaloidi, mutta vuodon määrässä ei ollut merkitsevää eroa. Ergometriinin verenpainetta kohottava vaikutus oli selvempi kuin oksitosiinin tai yhdistelmävalmisteen.

Tutkimuksessamme verrattiin oksitosiinin sekä oksitosiini-ergometriiniyhdistelmän vaikutuksia suomalaisten terveiden äitien kolmannen synnytysvaiheen vuotomäärään ja anemisoitumiseen.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimukseen otettiin helmi-maaliskuussa 1993 OYKS:n synnytysosastoille tulleet terveet synnyttäjät, joilla oli yksisikiöinen normaali raskaus. Synnytyksen oli käynnistyttävä spontaanisti ilman prostaglandiini- tai oksitosiini-induktiota, eikä sen aikana saanut olla käytössä oksitosiini-infuusiota.

Aineisto muodostui 160 synnyttäjästä, joista sairaalaantulojärjestyksessä joka toinen (80 äitiä) sai lapsen synnyttyä oksitosiinia 10 ky (kaksi äitiä 5 ky) ruiskeena lihakseen tai laskimoon ja joka toinen (80) oksitosiinin lisäksi samalla tavoin ergometr> 500 g:n vuotoa. Hemoglobiini määritettiin ennen kotiutusta 144 äidiltä; anemian rajana pidettiin hemoglobiiniarvoa alle 110 g/l.

Keskimääräiset vuodot laskettiin mediaaneina, ja vaihteluväliksi otettiin 10 ja 90 persentiilien arvot. Ryhmien vuotomäärien vertailussa käytettiin Mann-Whitneyn testiä.

Poikkeavan runsaat episiotomiavuodot, istukan irtoamattomuus ja kaavinnan tai lisälääkityksen tarve otettiin huomioon.

TULOKSET

Taulukossa 1 on esitetty synnytyksen kolmannen vaiheen verenvuodon esiintyminen ensi- ja uudelleensynnyttäjillä eri lääkeryhmissä ja taulukossa 2 keskimääräiset vuotomäärät samoissa ryhmissä.

Oksitosiiniryhmässä todettiin hemoglobiiniarvo alle 110 g/l ennen kotiutusta 8/57 uudelleensynnyttäjällä ja 6/17 ensisynnyttäjällä. Kohdun kaavinta tehtiin kahdelle potilaalle.

Oksitosiini + ergometriiniryhmässä hemoglobiini oli alle 110 g/l vastaavasti 13/53 uudelleensynnyttäjällä ja 4/17 ensisynnyttäjällä. Kaavinta tehtiin kahdelle.

Tilastollisessa vertailussa oksitosiinia ja ergometriinia saaneiden vuotomäärät todettiin merkitsevästi pienemmiksi kuin pelkkää oksitosiinia saaneiden (p = 0,029).

Oksitosiiniryhmässä jouduttiin runsaan vuodon vuoksi antamaan ergometriinia 16 uudelleensynnyttäjälle, joista lisäksi yhdelle oli aloitettu prosta-glandiini-infuusio (Nalador). Istukan käsinirrotuksia ei tarvittu kummassakaan lääkeryhmässä. Episiotomian tai repeämien aiheuttamia merkittäviä vuotoja ei myöskään esiintynyt.

POHDINTA

Oksitosiini aiheuttaa rytmisiä supistuksia kohdun runko-osaan edistäen samalla istukan irtoamista. Ergometriinin vuotoa vähentävä vaikutus perustuu kohtulihaksen tonuksen lisäämiseen ja verisuonien komprimoitumiseen myometriumissa. Ergometriini vaikuttaa sekä kohdun runko- että kaulaosaan. Ergotalkaloideille tyypillisesti sillä on myös vasokonstriktoivaa vaikutusta (7,4).

> 500 g) esiintyi jonkin verran useammin kuin keskimäärin kirjallisuudessa ilmoitetaan. Osaselityksenä voi olla vuodon tarkempi mittaus. Lisäksi alueellamme on suhteellisen paljon monisynnyttäjiä. Useissa tutkimuksissa on todettu silmämääräisesti arvioitujen vuotomäärien olevan pienempiä kuin todelliset mitatut (8,9).

Verrattaessa tutkimuksemme potilaiden vuotomääriä näyttäisivät erityisesti uudelleensynnyttäjät hyötyvän ergometriinin lisäämisestä oksitosiiniin profylaktisena kohtua supistavana lääkkeenä. Oksitosiinin supistava vaikutus kohtulihakseen alkaa nopeammin kuin ergometriinin, mutta oksitosiinin vaikutusaika on ratkaisevasti lyhyempi - ergometriinin supistava vaikutus kestää 2-4 tuntia (10). Ergometriini saattaa verisuonia supistavan vaikutuksensa vuoksi lisätä hypertensiivisten komplikaatioiden riskiä (11), mikä tulee muistaa valittaessa supistuslääkettä toksemia- tai hypertoniapotilaille.

Tutkimuksemme havaintoa voidaan pitää suuntaa antavana, kun valitaan kolmannen vaiheen lääkettä ensi- ja uudelleensynnyttäjälle. Synnytystä hoitavan henkilön on muistettava oksitosiinin vaikutuksen nopea alkaminen ja lyhyt kesto ja annettava ergometriinilisä uudelleensynnyttäjälle, ellei vuoto rauhoitu 15 minuutin kuluessa. Ilmeisesti ergometriinin vuotoa hillitsevä vaikutus kohdun kaulaosassa on merkityksellisempi uudelleen- kuin ensisynnyttäjällä. Mikäli ergometriinille on vasta-aiheita, sen sijasta on mainitussa tilanteessa aloitettava viivyttelemättä oksitosiini-infuusio (esim. 20 ky/500 ml viisiprosenttista glukoosiliuosta).

KIRJALLISUUTTA