Kohti potilasturvallisuuden yhtenäistä seurantaa: mittarit ja seuranta

Potilasturvallisuus on keskeinen osa hoidon laatua. WHO:n mukaan sillä tarkoitetaan toimintoja, joilla vahvistetaan toimintakulttuuria, prosesseja, toimenpiteitä, käyttäytymistä, teknologioita ja ympäristöjä johdonmukaiseksi ja kestäväksi riskien pienentämiseksi sekä vältettävissä olevan haitan, virheiden todennäköisyyden ja haitan seurausten vähentämiseksi (1).

Turvallisuuden varmistamiseksi terveydenhuollon organisaatioissa on käytössä tutkimusnäyttöön perustuvia toimintamalleja, kuten vaaratapahtuminen ilmoitusmenettely (2), riskien arviointityökaluja tai tarkistuslistoja. Hoidon turvallisuutta voidaan seurata kliinisen toiminnan tunnusluvuilla.

Kansainvälisesti tunnetuimpia mittaristoja ovat OECD:n laatuosoittimien potilasturvallisuusindikaattorit (3) ja amerikkalaisen AHRQ:n potilasturvallisuusindikaattorit (4). Molemmat perustuvat hallinnolliseen dataan (5). Turvallisuuden vaarantumista kuvaavia liipaisimia käytetään myös potilasturvallisuuden tason seurantaan. Näistä yleisin on Global Trigger Tool (GTT), jota seurataan jonkin verran Suomessa (6) ja laajemmin esimerkiksi Ruotsissa ja Norjassa (7,8).

Suomessa ei ole käytettävissä luotettavaa vertailutietoa eri organisaatioiden potilasturvallisuuden tasosta (9,10,11). Vaasan sairaanhoitopiirin johdolla käynnistyi vuonna 2020 potilas- ja asiakasturvallisuuden kansallista tilannekuvaa ja seurantamenettelyjä selvittävä valtioneuvoston kanslian koordinoima TEAS-hanke (12).

Taustaselvityksenä hankkeelle teimme tilannekartoituksen potilas- ja asiakasturvallisuuden mittarien ja menetelmien käytöstä toimintayksiköissä.

Tutkimuskysymykset olivat seuraavat:

• Kuinka paljon Suomen terveydenhuollossa käytetään potilasturvallisuuden indikaattoreiksi soveltuvia mittareita ja toimintamalleja ja eroaako niiden yleisyys toimintayksiköiden tyypin ja sijainnin mukaan?

• Mitkä ovat yleisimmät potilasturvallisuuden mittarit ja seurantamenettelyt?

• Miten eri indikaattoriryhmien määrät vaihtelevat organisaatiotyypeittäin?

Tässä artikkelissa analysoimme vastausten perusteella erityyppisten terveydenhuollon toimintayksikköjen eroja potilasturvallisuutta kuvaavien mittarien ja toimintatapojen käytön yleisyydessä. Käytämme termiä mittari määrällisestä tai laadullista seurantamenetelmästä ja termiä indikaattori joko laadullisesta tai määrällisestä mittarista tai potilasturvallisuutta edistävästä toimintamallista, jota voidaan käyttää kuvaamaan potilasturvallisuuden tilaa.

Aineisto ja menetelmät

Potilas- ja asiakasturvallisuuden mittareita ja menettelyjä kartoittava kysely lähetettiin 280:lle sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiolle, joista 166 edusti terveydenhuoltoa. Tässä artikkelissa on käsitelty vain terveydenhuoltoa koskevia kysymyksiä.

Kysely suunnattiin kaikille julkisen terveydenhuollon organisaatioille, suurimmille terveydenhuoltopalveluja tuottavalle yrityksille (lääkärikeskus) sekä valtion terveydenhuoltopalveluja tuottaville laitoksille. Webropol-kysely osoitettiin sähköpostitse kunnan perusturvajohtajalle, toimintayksikön johtajalle, laatujohtajalle tai muulle potilasturvallisuudesta vastaavalle henkilölle joko suoraan tai kirjaamon kautta. Organisaatioilta, joissa oli sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon toimintaa, pyydettiin vastaukset kummaltakin toiminta-alueelta erikseen, ja vastaukset antoi joko sama tai eri vastaaja.

Tutkimuksessa ei kerätty muita henkilötietoja kuin vastaajan yhteystiedot mahdollisia vastausten tarkistuksia varten. Osallistumalla kyselyyn vastaaja antoi suostumuksen vastausten käyttämiseen tutkimuksessa. Saatteessa luvattiin, että yksittäisen vastaajan antamia tietoja tai organisaatiota ei ole tunnistettavissa raportoiduista tuloksista. Tutkimusaineistoa käsiteltiin ja säilytettiin tietosuojatusti. Vastaukset kerättiin 27.5.–20.8.2020.

Kysymyksien laadinnassa käytettiin apuna kansallisia ja kansainvälisiä tietolähteitä (13,14) sekä haastateltiin asiantuntijoita. Mittareita tai menettelyjä koskevia kysymyksiä oli yhteensä 118, ja lisäksi kysyttiin taustamuuttujia. Terveydenhuollon kysymykset jaettiin yhdeksään indikaattoriryhmään (liitetaulukko 1).

Vastausvaihtoehtoja oli neljä: Kyllä, Osittain, Ei ja Ei kuulu meille. Kyllä-vastaus tarkoitti, että kysytty indikaattori on käytössä organisaation kaikissa soveltuvissa yksiköissä. Kysymykseen oli mahdollista jättää myös vastaamatta.

Vastaajaorganisaatiot luokiteltiin taustamuuttujien perusteella seuraavasti: yliopistosairaalat, keskussairaalat, muut sairaalat, perusterveydenhuollon toimintayksiköt ja yksityiset lääkärikeskukset. Perusterveydenhuollon yksiköt jaettiin lisäksi yliopistosairaala- ja keskussairaalapaikkakuntien sekä muiden kuntien yksiköihin. Yliopistosairaalapaikkakuntiin laskettiin mukaan Espoo ja Vantaa.

Aineisto käsiteltiin ja analysoitiin Excel- ja SPSS (versio 25) -ohjelmilla. Kuvailevissa analyyseissä ilmoitettiin arvot lukumäärinä, osin myös prosentteina. Keskilukuna käytettiin keskiarvoa ja jakaumaa kuvaamaan vaihteluväliä. Tilastollisessa päättelyssä käytettiin estimointia 95 %:n luottamusväleillä ja Pearsonin korrelaatioanalyysiä.

Tulokset

Kyselyyn saatiin vastauksia yhteensä 119 (72 %). Vastaajista noin kolmannes oli laatupäälliköitä, kolmannes hoitotyön ja viidennes lääketieteen edustajia. Tässä tutkimuksessa analyyseistä poistettiin neljä valtion terveydenhuollon laitosta ja yksi opiskelijaterveydenhuollon organisaatio näiden erityisluonteen vuoksi ja yhden organisaation toinen, keskeneräinen vastaus. Vastauksia jäi siten 113 kappaletta. Organisaatiotyypeittäin vastausaktiivisuus vaihteli välillä 64–100 % (taulukko 1).

Kysytyt indikaattorit olivat yleisimmin käytössä (keskiarvo kyllä- ja osittain-vastauksien summasta sulkeissa) yliopistosairaaloissa (101) ja keskussairaaloissa (87). Muiden sairaaloiden (66), lääkärikeskusten (65) ja julkisen perusterveydenhuollon toimintayksiköissä (63) määrät olivat keskenään samalla tasolla. Ryhmien sisällä havaittiin jopa lähes kolminkertaisia eroja (taulukko 1 ja kuvio 1).

Perusterveydenhuollon toimintayksiköissä indikaattorien määrät vaihtelivat sijaintipaikkakunnittain. Yliopistosairaalapaikkakuntien perusterveydenhuollossa oli käytössä keskimäärin 78 indikaattoria (vaihteluväli 72–84), keskussairaalapaikkakunnilla 65 (vaihteluväli 58–72) ja muissa kunnissa 62 (vaihteluväli 59–65).

Julkisen perusterveyshuollon ja lääkärikeskusten keskiarvot sijoittuivat toistensa luottamusväleille (taulukko 1). Samoin verrattaessa julkisrahoitteista perusterveydenhuoltoa tuotettuna julkisesti (n = 65), yksityisesti ostopalveluina (n = 6) tai näiden yhdistelmänä (n = 14) indikaattorien lukumäärät olivat samaa tasoa, 63, 63 ja 65.

Eniten myönteisiä vastauksia annettiin kysymyksiin vaaratapahtumien ilmoittamisesta ja lääkehoidoista. Vaaratapahtumien raportointimenettely ja yksikkökohtainen räätälöity lääkehoitosuunnitelma olivat kattavasti käytössä kaikilla vastanneilla. Kymmenen yleisintä indikaattoria oli kattavasti käytössä yli 80 %:ssa organisaatioista (liitetaulukko 2).

Vähiten myönteisiä vastauksia saatiin erikoissairaanhoidon rajattuja potilasryhmiä koskeviin indikaattoreihin; tällaisia ovat mm. toimenpiteiden tarkistuslistat, ensihoidon ja päivystyksen prosessimittarit tai suunnittelematonta hoitoon paluuta kuvaavat mittarit. Myös eräitä sairaalahygieniamittareita käytettiin vähän. OECD:n potilasturvallisuusindikaattoreista toimenpiteen jälkeinen syvä laskimotukos tai keuhkoveritulppa olivat käytössä vain 10 organisaatiossa (15).

Lähes kaikkiin johtamiseen ja organisaatioon sekä vaaratapahtumien raportointiin liittyviin kysymyksiin vastattiin myönteisesti (kyllä- ja osittain-vastaukset) (taulukko 2). Prosesseja ja resursseja, toiminnan mittareita ja menettelyjä sekä infektioiden torjuntaan liittyviä indikaattoreita oli eniten käytössä yliopisto- ja keskussairaaloissa.

Pohdinta

Terveydenhuollon toimintayksiköt käyttivät potilasturvallisuuden mittareita tai niillä oli potilasturvallisuutta edistäviä toimintamalleja melko runsaasti. Yliopistosairaaloissa, keskussairaaloissa ja yliopistosairaalapaikkakuntien perusterveydenhuollossa mittarien ja menettelyjen käyttö olivat yleisimpiä. Perusterveydenhuollon indikaattorien käytön määrä vaihteli ja siinä oli epäyhtenäisyyttä. Julkisen perusterveydenhuollon ja yksityisten lääkärikeskusten välillä ei todettu määrällistä eroa.

Vaaratapahtumaraportointiin ja lääkitysturvallisuuteen liittyvät indikaattorit olivat kattavia ja niitä on ollut käytössä jo yli vuosikymmenen ajan (16,17). Niiden ensisijainen tarkoitus on edistää oppimista ja turvallisuuden parantamista (18). Lääkitysturvallisuuden edistäminen kansallisen lääkehoitosuunnitelman oppaan ja hoitohenkilöstön lääkeosaamisen varmistamisen avulla ovat levinneet laajalle (19). Myös turvallisuuskulttuurikyselyt kuuluvat seurantamenettelyihin; käytössä on kotimainen ja kansainvälinen työkalu (20,21).

Kansainvälisesti vakiintuneita indikaattoreita seurattiin Suomessa yllättävän harvoissa organisaatioissa. Myöskään prosessien turvallisuusmittarit eivät olleet yleisiä kansallisista suosituksista huolimatta (22).

Viime aikoina potilasturvallisuuden tilannekuvan ja säännöllisen seurannan tarpeeseen on kohdistunut enenevästi huomiota. Sosiaali -ja terveydenhuollon kustannusvaikuttavuusmittaristossa on jo tuotannossa joitakin potilasturvallisuuden mittareita (14). Kuntaliiton laatuoppaan päivitys listasi erityisesti perusterveydenhuollolle suositeltavat seurantamenettelyt (13). Osana potilas- ja asiakasturvallisuuden TEAS-hanketta on julkaistu THL:n selvitys viranomaisorganisaatioiden rooleista ja tietopohjasta (23) Valtiontalouden tarkastusvirasto on todennut tarkastuskertomuksessaan, että keskeisiä mittareita ei ole määritelty (24.)

Kansainvälisestä kirjallisuudesta emme ole tunnistaneet täysin vastaavanlaisia selvityksiä organisaatioiden käytössä olevista potilasturvallisuuden mittareista ja menettelyistä. OECD on julkaissut useita kansainvälisiä selvityksiä ja suosituksia potilasturvallisuuden mittaamisesta eri näkökulmista ja laatinut myös selonteon potilaiden tekemistä vaaratapahtuma- ja haittailmoitusmenettelyistä (25,26). Vältettävissä olevat hoidon haittavaikutukset aiheuttavat 8,7 % terveydenhuollon menoista (27).

Mittarien ja menettelyjen valintaan vaikuttavat terveydenhuoltojärjestelmien ohjausmallit. Esimerkiksi Britanniassa kansallinen järjestelmä ohjaa toimintayksiköiden potilasturvallisuustyötä (28). Ruotsissa potilasturvallisuutta seurataan avoimesti GTT-välineellä ja 10 indikaattorin mittaristolla (7). Maissa, joissa on vakuutuspohjainen terveydenhuolto, organisaation oikeus tuottaa palvelua voi riippua laatu- ja turvallisuustulosten osoittamisesta sovituin julkisin mittarein tai tulokset vaikuttavat korvauksiin (29). Tämä luo painetta yhtenevien mittarien käyttöön ja tulosten julkiseen raportointiin.

Tutkimuksemme tulokset edustavat hyvin erikoissairaanhoitoa. Perusterveydenhuollon organisaatioistakin kaksi kolmannesta vastasi kyselyyn. Pienemmissä kunnissa vastausten osuus jäi alhaisemmaksi, eikä valikoitumisharhan mahdollisuus ole suljettavissa pois. Yksityissektorin vastaajien määrä oli pieni, mutta vastaukset edustavat yksityisten palveluiden suurimpia toimijoita.

On mahdollista, että valinta vastausvaihtoehtojen välillä on ollut subjektiivista tai vastaaja ei ole tiennyt kaikista organisaationsa menettelyistä. Tätä harhaa yritettiin pienentää kohdistamalla kysely vastaajalle, jolla olisi kokonaiskuva organisaation potilasturvallisuuden toimintamalleista ja mittareista. Osa vastaajista ilmaisi tiedustelleensa vastauksia myös muilta organisaation työntekijöiltä, mikä osaltaan on parantanut vastausten laatua.

Muita laajempi käyttö yliopistosairaaloissa ja keskussairaaloissa oli odotettua, koska niihin on keskitetty toimintaa, joka vaatii monipuolista seurantaa, ja mahdollisuudet voimavarojen suuntaamiseen laadun ja potilasturvallisuuden seurantaan ja kehittämiseen ovat suurissa yksiköissä paremmat kuin esimerkiksi pienten kuntien perusterveydenhuollossa. Myös alueellinen yhteistyö perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä saattaa olla isolla paikkakunnalla vilkkaampaa, mikä voi selittää eroa yliopistokaupunkien hyväksi.

Indikaattorien lukumäärä ei yksinään ole ratkaiseva. Oleellista on myös, kuinka järjestelmällisesti, avoimesti ja muuhun toimintaan integroituneena niitä käytetään potilasturvallisuuden kehittämisen tukena Jatkotutkimusta tarvitaan siitä, mikä yhteys käytettävissä olevien indikaattorien määrällä, niiden säännönmukaisella seurannalla ja kehittämistoimenpiteillä on potilasturvallisuuden tasoon. Suuri vaihtelu samantyyppisten organisaatioiden välillä herättää tarvetta jatkotutkimuksiin. Selvitystä kaipaa myös se, minkälaisia indikaattoreita erityisesti suomalaisessa palvelujärjestelmässä tarvitaan potilasturvallisuuden kehittämiseksi ja johtamisen tueksi.