Kognitio ja iäkkään asiakkaan osallistuminen RAI-arviointiinsa

Ikääntyneiden palveluita säätelee sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntö ja laatusuositus, jotka velvoittavat ammattihenkilöitä osallistamaan asiakkaan hänen hoitoonsa liittyvään päätöksentekoon (1,2,3,4,5,6). Kun asiakas itse osallistuu päätöksentekoon ja tulee kuulluksi, on todennäköisempää, että palvelut tuotetaan moniammatillisesti ja ammattieettisesti (7,8,9,10).

Ikääntyneiden palveluntarvetta, toimintakykyä, terveydentilaa ja voimavaroja selvitetään RAI (Resident Assessment Instrument) -arviointivälineellä (11,12,13). RAI-arviointijärjestelmä on otettava kansallisesti käyttöön viimeistään 1.4.2023 (1). Arvioinnista muodostuva CPS-mittari (Cognitive Performance Scale, 0–6) kuvaa henkilön kognitiota lähimuistin, ymmärretyksi tulemisen, päätöksentekokyvyn, itsenäisen syömisen ja tajunnan tason osalta. CPS auttaa tunnistamaan asiakkaan kognition heikkenemisen ja mahdollisen muistisairauden sekä sairauden vaikeusasteen. Mitä enemmän asiakkaan kognitio on heikentynyt, sitä suurempi on CPS-mittarin arvo (11,14,15).

RAI-arviointien hyödyllisyys ja arvo tulevat näkyviksi arvioinnin tuloksen perusteella tehdyissä päätöksissä, toimenpiteissä ja asiakkaan tarpeisiin vastaamisessa, jotka vaikuttavat hoidon laatuun (16,17,18). Ikääntyneiden palvelutarpeet vaihtelevat, ja kognition heikkeneminen vaikuttaa palvelun- ja avuntarpeeseen (19,20). Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, kuinka suuri osa asiakkaista osallistui omaan arviointiinsa, ja analysoida, miten asiakkaan kognitio on yhteydessä osallistumiseen.

Aineisto ja menetelmät

Oleellinen osa RAI-arviointia on asiakkaan osallistuminen siihen. Osallistuminen kirjataan RAI-järjestelmän arviointilomakkeeseen. Arviointitiedosta muodostettavat laatuindikaattorit (21,22) kuvaavat hoidon rakenteita, prosesseja ja lopputuloksia (23). Tässä tutkimuksessa on käytetty laatuindikaattoria "Asiakas ei itse osallistunut arviointiin, %". Se aktivoituu, kun kysymykseen asiakkaan osallistumisesta arviointiin on vastattu "ei". Tämän indikaattorin tuottamaa palautetietoa raportoitiin Suomessa ensimmäisen kerran vuoden 2015 RAI-palauteraporteissa.

Käytimme tarkastelussa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen RAI-arvioinneista kertynyttä tutkimusaineistoa, joka sisältää kotiin annettavien palveluiden ja ympärivuorokautisen hoivan RAI-arvioinnit vuodelta 2018 (53 089 RAI-arvioitua asiakasta 2 474 toimintayksikössä). Kotiin annettavilla palveluilla tarkoitetaan kotihoitoa ja tavallista palveluasumista, ja ympärivuorokautisella hoivalla tarkoitetaan tehostettua palveluasumista, vanhainkotia ja terveyskeskuksen vuodeosastoa.

Arvioiduista 49 % (n = 26 094) oli kotihoidon asiakkaita ja 41 % (n = 21 991) tehostetun palveluasumisen asiakkaita. Joka kymmenes arvioiduista oli vanhainkotihoidon (n = 3 016), palveluasumisen (n = 1 364) tai terveyskeskuksen vuodeosaston (n = 624) asiakkaita. Asiakkaista oli naisia 69 %, kaikkien arvioitujen keski-ikä oli 83 vuotta ja mediaani 85 vuotta. Palvelun keskimääräinen kesto oli kolme vuotta. Aineisto analysoitiin SAS 9.3 -ohjelmistolla (24) käyttäen keskiarvoja ja ristiintaulukointia (χ²-testi).

Tulokset

Kognitio oli lievästi tai keskivaikeasti heikentynyt (CPS = 2–3) puolella arvioiduista asiakkaista. Kolmasosalla arvioiduista ei ollut kognitiivisia häiriöitä tai häiriö oli enintään yhdessä kognitiivisessa toiminnossa (CPS = 0–1). Viidesosalla kognition heikkeneminen oli keskivaikeaa/vaikeaa tai erittäin vaikeaa (CPS = 4–6).

Kaikissa palvelutyypeissä oli asiakkaita kaikilta kognitiotasoilta (CPS 0–6). Kotiin annettavissa palveluissa oli eniten asiakkaita, joilla ei ollut kognitiivista häiriötä (CPS = 0) tai joiden kognitio oli heikentynyt korkeintaan lievästi (CPS = 1–2). Kaikista arvioiduista asiakkaista suurin ryhmä olivat asiakkaat, joilla kognitio oli heikentynyt keskivaikeasti (CPS = 3). Heitä oli kaikissa palveluissa, mutta eniten ympärivuorokautisissa palveluissa. Vähiten oli asiakkaita, joilla kognition heikkeneminen oli keskivaikeaa/vaikeaa (CPS = 4). Asiakkaat, joilla kognitio oli heikentynyt vaikeasti tai erittäin vaikeasti (CPS = 5–6), olivat suureksi osaksi ympärivuorokautisen hoivan asiakkaita (kuvio 1).

Lähes puolet (40 %, n = 21 332) kaikista RAI-arvioiduista asiakkaista ei osallistunut omaan arviointiinsa. Arviointeja tehtiin yhteensä 2 474 toimintayksikössä. Yhteensä 373 yksikössä (15 % kaikista toimintayksiköistä) yksikään asiakas ei osallistunut arviointiin (taulukko 1).

Asiakkaiden osallistuminen vaihteli heidän kognitiotasonsa ja saamansa palvelun mukaan. Kaikissa palvelutyypeissä arviointiin osallistuivat harvemmin asiakkaat, joiden kognitio oli heikentynyt vaikeasti tai erittäin vaikeasti (CPS = 5–6). Arviointiin eivät aina osallistuneet myöskään asiakkaat, joilla ei ollut kognitiivista häiriötä tai se oli korkeintaan keskivaikea (CPS = 0–3). Tämä havaittiin kaikissa palvelutyypeissä. Asiakkailla, joilla kognitio oli heikentynyt keskivaikeasti/vaikeasti (CPS = 4), osallistuminen arviointiin vaihteli palvelutyypeittäin: arviointiin osallistuivat yleisimmin henkilöt, jotka olivat hoidossa terveyskeskuksen vuodeosastoilla (38 % ei osallistunut), ja harvimmin palveluasumisen piirissä olevat (59 % ei osallistunut) (kuvio 2).

RAI-arviointiin osallistuneiden asiakkaiden osuus oli erittäin merkitsevästi yhteydessä (p < 0,0001) palvelutyyppiin, kun palvelu jaoteltiin kotiin annettaviin palveluihin ja ympärivuorokautiseen hoitoon kolmella kognitiotasolla (CPS = 0–1 / 2–3 / 4–6) (kuvio 2).

Pohdinta

Tutkimuksen tärkeimmät löydökset olivat, että lähes puolet asiakkaista ei osallistunut omaan arviointiinsa ja että oli myös yksiköitä, joissa asiakkaat eivät osallistuneet arviointeihin lainkaan. Kuten oletettiinkin, vaikeimmin kognitioltaan heikentyneet asiakkaat osallistuivat arviointeihin vähiten kaikissa palveluissa. Silti myöskään kognitioltaan hyvätasoiset tai vain lievästi heikentyneet asiakkaat eivät aina osallistuneet.

Asiakkaan objektiivisen arvioinnin lisäksi osassa RAI-arviointikysymyksiä on selvitettävä asiakkaalle itselle tärkeitä asioita, hänen tuntemuksiaan ja käsityksiään omista voimavaroistaan. Tällöin asiakkaan osallistumisella on suuri vaikutus häntä itseä koskevan tiedon kattavuuteen (25). Osallistumisen mahdollistaminen on sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden ammattieettinen velvoite (26,27). Erityisen tärkeää osallistuminen on haavoittuville asiakasryhmille, kuten henkilöille, joiden kognitiiviset toiminnot ovat heikentyneet (28,29). Toisaalta asiakkaan heikentynyt päätöksentekokyky ja kyky tulla ymmärretyksi voivat vaikuttaa osallistumismahdollisuuksiin.

Tässä tutkimuksessa havaittiin, että lähes puolet RAI-arvioiduista asiakkaista ei osallistunut omaan arviointiinsa. Tämä herättää huolta osallistumisen toteutumisesta. Huomio kiinnittyy siihen, että arviointiin eivät usein osallistuneet edes asiakkaat, joilla oli hyvä kognitio. Toisaalta on kysyttävä, onko henkilöstöllä tarpeeksi osaamista osallistaa kognitioltaan heikentyneet asiakkaat, vai onko osallistumattomuuden taustalla muita syitä.

Osallistuminen arviointiin pitäisi mahdollistaa riippumatta asiakkaan kognitiivisista kyvyistä. RAI-arviointitilanne on vuorovaikutteinen. Kun arviointi toteutetaan hyvin, asiakkaan omat näkemykset, toiveet ja tavoitteet tulevat huomioiduksi ja hän tulee kuulluksi. Arvioinnista vastaavalla hoitajalla on oltava riittävä arviointiosaaminen. Se saavutetaan huolellisella koulutuksella, perehdytyksellä ja tekemällä arviointeja yhteistyössä muiden asiakkaan hoitoon osallistuvien ammattilaisten kanssa.

Asiakkaan ja hoitotyöntekijän välisen kommunikaation selkeys ja asiakkaan kanssa jaettu tieto on merkityksellistä asiakkaan osallistumiselle (28,29,30,31). Asiakkaiden ja henkilöstön välinen viestintä on kuitenkin edelleen suurelta osin tehtäväkeskeistä. Asiakaskeskeinen viestintä, jonka tavoitteena on oppia tuntemaan asiakas ja ymmärtää hänen näkemyksiään, voi siksi jäädä vähäiseksi (32,33). On myös mahdollista, että ikääntyneiden palveluissa ei ole aina saatavilla riittävästi kommunikaation tukemisen asiantuntijoita. Ikääntyneiden ja varsinkin muistisairaiden henkilöiden kuulon ja näön toimintarajoitteet saattavat jäädä huomiotta ja ilman asianmukaista tutkimusta, hoitoa tai kuntoutusta (34,35,36). Tämä voi osaltaan vaikuttaa asiakkaan osallistumiseen omaan arviointiinsa ja asiakkaalta itseltään saatavan tiedon määrään ja laatuun.

Huolellisesti tehty RAI-arviointi tuottaa asiakasta koskevaa tietoa hänen hoitoonsa liittyvän päätöksenteon tueksi. Jos arviointi ei kuvaa asiakkaan todellisia tarpeita ja voimavaroja riittävästi, on mahdollista, että hoitosuunnitelma ei perustu olennaisiin asioihin. Vanneste ym. (37) tunnistivat tutkimuksessaan RAI-arviointitiedon puutteellisuuden syitä: kaikkiin arviointikysymyksiin ei osattu vastata, tarvittavaa tietoa tai tietoa mittauksista ei ollut saatavissa, asiakkaan toimintakykyä koskeva arviointiosaaminen oli puutteellista, resursointi oli riittämätöntä laadukkaan arvioinnin tekemiseen ja arviointia pidettiin lisätyönä. Ongelmana nähtiin myös moniammatillisuuden puute, erityisesti se, että lääkärien osaaminen jäi hyödyntämättä (37). Pohdittavaksi jää, johtuiko tarvittavan tiedon puute siitä, että asiakasta ei kuultu eikä hänen näkemyksiään kirjattu.

Sosiaalihuollon omavalvontasuunnitelma velvoittaa palveluntuottajan määrittämään keinot, joilla selvitetään asiakkaan oma näkemys voimavaroistaan ja niiden vahvistamisesta. Omavalvontasuunnitelman on oltava julkisesti nähtävillä. Tämä tuo läpinäkyvyyttä ja antaa kuvan palveluntuottajan toimintatavoista (38).

Tutkimuksemme osoitti, että vaikka keinot asiakkaan omien näkemysten selvittämiseksi olisikin määritelty suunnitelmissa, niitä ei ole käytetty RAI-arvioinnissa kovin tehokkaasti. Asiasta tarvitaan lisää tutkimusta, mutta myös palveluntuottajien on tarkistettava toimintakäytäntöjään ja selvitettävä, miksi asiakas ei aina osallistu RAI-arviointiin ja miksi osallistumista ei ole kirjattu. Lisäksi on tärkeää selvittää asiakkaan omaisten ja läheisten osallistumista varsinkin, jos asiakas ei heikentyneen kognition vuoksi itse kykene osallistumaan arviointiin tai häneltä on vaikea saada tietoja.

Viime aikoina on ollut nähtävissä toimintakulttuurin muutosta kohti parempaa asiakaslähtöisyyttä, jota lait ja laatusuositus (1,2,3,4,5,6) sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden eettiset ohjeet (7,8,9,10) edellyttävät. Asiakas nähdään oman elämänsä parhaana asiantuntijana. Toimintatapa vaatii asiakkaan, läheisten ja moniammatillisen tiimin yhteistä näkemystä hoidon tavoitteista sekä yhdessä suunniteltuja keinoja, joilla tavoitteisiin pyritään. Selvittämällä asiakkaiden osallistumattomuuden taustoja voidaan kehittää käytännön toimia ja omavalvontaa, joilla varmistetaan asiakkaan osallistuminen RAI-arviointiin sekä muuhun hoitoon ja hoivaan liittyviin selvityksiin ja päätöksiin. Tälle on erityinen tarve, koska kognitioltaan eriasteisesti heikentyneiden asiakkaiden määrä ei ole ainakaan vähenemässä.