Kliininen kuormituskoe on keskeisin sepelvaltimotaudin diagnostiikassa käytetty kajoamaton tutkimus. Nykyään kuormituskokeita tehdään potilaille paitsi erikoissairaanhoidossa myös enenevässä määrin avoterveydenhuollossa. Avoterveydenhuollossa suoritettavien kuormituskokeiden etuna on terveyskeskuslääkärin ja potilaan kannalta tutkimuksen helpompi saatavuus verrattuna erikoissairaanhoidossa tehtäviin tutkimuksiin (1). On kuitenkin mahdollista, että kuormituskokeen saatavuuden paraneminen johtaa tutkimusaiheiden höltymiseen ja tätä kautta kuormituskokeen luotettavuuden heikkenemiseen avoterveydenhuollossa.

Kuormituskokeen kliinikolle tarjoama informaatio on monesti tulkinnanvaraista, sillä yleinen kuormituskokeisiin liittyvä piirre on, että ne antavat myös vääriä negatiivisia ja vääriä positiivisia tuloksia. Kuormituskokeen tulkinta onkin vahvasti riippuvainen tutkittavan potilaan sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyydestä (2). Mikäli potilaiden sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys tutkimusaiheiden höltymisen myötä pienenisi, seurauksena voisi olla runsas väärien positiivisten tulosten määrä ja näin ollen tutkimuksen luotettavuuden huononeminen. Tästä seuraisi tutkittavien potilaiden joutuminen turhiin jatkotutkimuksiin, joiden kustannusvaikutusta on vaikea arvioida, mutta se ei liene vähäinen (3).

Kuopion yliopistollisen sairaalan kliinisen fysiologian osastolla oli jo pidemmän aikaa mietitty onko avoterveydenhuollon kuormituskoepotilaiden ja sairaalan kliinisen fysiologian osastolle tulevien potilaiden välillä eroavaisuuksia ja vaikuttavatko mahdolliset erot potilasaineistossa kuormituskokeen tulkinnan luotettavuuteen. Tässä tutkimuksessa selvitimme yleisesti millaisia potilaita tulee kliiniseen kuormituskokeeseen avoterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa. Vertailimme potilaiden sepelvaltimotaudin vaaratekijöitä, lääkityksiä, tutkimusaiheita ja kuormituskoetuloksia. Tavoitteenamme oli myös arvioida potilaiden kuormituskokeeseen lähettämisen järkevyyttä sekä kuormituskokeen tulkinnan luotettavuutta terveydenhuollon eri tasoilla. Arvio tehtiin sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyyden ja Bayesin teoreemaan perustuvan todennäköisyysanalyysin perusteella. Pohdimme myös yleisesti käytössä olevien sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyyden arviointikriteerien: iän, sukupuolen ja rintakiputyypin (angina pectoris, epätyypillinen angina pectoris, muu rintakipu ja ei rintakipua) (4) soveltamista nykypäivän kuormituskoepotilaisiin.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimuksessamme oli kolme potilasryhmää: Kuopion yliopistollisen sairaalan sisätautien ja kardiologian poliklinikoiden lähettämät potilaat, joille tehtiin kuormituskoe sairaalan kliinisen fysiologian osastolla, KYS-piirin terveyskeskuksista suoraan kliinisen fysiologian osastolle lähetetyt potilaat ja Suonenjoen terveysaseman omat potilaat, joille tehtiin kuormituskoe terveysasemalla.

Tutkimusaineisto kerättiin pääosin prospektiivisesti Kuopion yliopistollisen sairaalan kliinisen fysiologian osastolle ja Suonenjoen terveysasemalle 25.4.-30.6.2000 kuormituskokeeseen tulleista potilaista. Suonenjoen terveysasemalla tehdään vuosittain noin 160 kuormituskoetta, joten tarvittavan tutkimusaineiston saamiseksi osa terveysaseman potilastiedoista (n = 43) kerättiin retrospektiivisesti 28.12.1999- 30.3. 2000 kuormituskokeessa olleiden potilaiden papereista.

Aineistoksi saatiin yhteensä 204 potilasta, joista tähän analyysiin valittiin vain sellaiset sepelvaltimotaudin diagnostiikan vuoksi kliiniseen kuormituskokeeseen tulleet potilaat, jotka eivät tiettävästi olleet sairastaneet sydäninfarktia ja/tai joilla ei ollut patologista Q-aaltoa lepo-EKG:ssa (n = 129). Nämä potilaat jakaantuivat kolmeen ryhmään: Kuopion yliopistollisen sairaalan sisäisellä lähetteellä tulleet potilaat (n = 32), terveyskeskuksista sairaalan kliinisen fysiologian osastolle lähetetyt potilaat (n = 36) ja Suonenjoen terveysasemalla kuormituskokeeseen osallistuneet potilaat (n = 61).

Suonenjoen terveysasemalla kuormituskokeiden valvominen oli keskitetty yhdelle lääkärille. Kuopion yliopistollisessa sairaalassa kuormituskokeita valvoivat useammat kliinisen fysiologian osaston lääkärit. Kuormituskoe suoritettiin polkupyöräergometrillä, kuormaportaina 20 W/min. Aloituskuorma oli KYS:ssa 20 W ja Suonenjoella 40 W. Kuopion yliopistollisessa sairaalassa potilaat polkivat, kunnes potilaasta riippuva syy keskeytti kokeen. Suonenjoella kuormituskoe keskeytettiin viimeistään 200 W:n kuormaportaan jälkeen, vaikka potilas olisi jaksanut polkea kauemminkin.

Kuopion yliopistollisessa sairaalassa käytettävä laite oli Marquette Stress System CardioSys (Marquette Medical Systems, Inc., Milwaukee, USA), joka laskee automaattisesti ST-tason laskun tutkimuksen suorittajan hyväksymän mittauspisteen perusteella. Suonenjoella käytettävä laite oli Cardiofax 8370K (Nihon Kohden, Japani), joka laskee ST-tason muutokset automaattisesti.

Tiedot kerättiin tutkimuslomakkeella, josta potilaat täyttivät itse perustietoja, kuten ikää, sukupuolta, pituutta ja painoa, sekä oirehistoriaa ja sepelvaltimotaudin vaaratekijöitä käsittelevän osuuden. Toisen osion täytti kuormituskoetta valvova lääkäri haastattelemalla potilasta, lukemalla potilaan sairauskertomusta ja kirjaamalla kuormituskoetuloksia. Osa Suonenjoen aineistosta kerättiin aikaisemmin kuormituskokeessa käyneiden potilaiden sairauskertomuksista ja kuormituskoelausunnoista.

Merkitseväksi ST-laskuksi kuormituksen aikaisessa EKG:ssa katsottiin kaikki 0,1 mV:n ja sitä suuremmat horisontaaliset, alaspäin viettävät ja hitaasti nousevat ST-laskut mitattuna 60 ms J-pisteen jälkeen (5). Sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys on määritetty potilaille tässä tutkimuksessa valmiista taulukosta potilaan iän, sukupuolen ja rintakiputyypin perusteella (6). Kuormituskokeen jälkeinen sepelvaltimotaudin todennäköisyys on määritetty ennakkotodennäköisyyden ja kuormituskokeen aikaisen ST-tason muutoksen perusteella (6). Potilaat jaettiin ennakkotodennäköisyysanalyysissä kolmeen ryhmään: alle 10 %, 10-90 % ja yli 90 % ennakkotodennäköisyyden potilaat (7).

Aineisto analysoitiin SPSS/PC ohjelmistolla (versio 9.0, SPSS Inc., Chigaco, Illinois, USA). Luokkamuuttujia tarkasteltiin khiin neliö -testillä ja jatkuvia muuttujia yksisuuntaisella varianssianalyysillä.

TULOKSET

Kuopion yliopistollisen sairaalan potilaat olivat keskimäärin 6 vuotta nuorempia kuin Suonenjoen terveysaseman potilaat (taulukko 1). KYS-piirin terveyskeskuksista suoraan lähetettyjen potilaiden keski-ikä sijoittui näiden ryhmien väliin. Sepelvaltimotaudin vaaratekijöissä ei ollut merkitseviä eroja ryhmien välillä. Tutkimuksessa kartoitettuja sepelvaltimotaudin vaaratekijöitä olivat diabetes, tupakointi, kohonnut verenpaine, sepelvaltimotaudin sukurasite ja dyslipidemiat (taulukko 1).

Yleisin kuormituskokeeseen johtanut pääasiallinen oire oli rintakipu Kuopion yliopistollisen sairaalan ja Suonenjoen terveysaseman potilailla (taulukko 2). KYS-piirin terveyskeskuksista lähetetyillä potilailla rintakipua yleisempiä oireita olivat hengenahdistuksen, rintakivun ja suorituskyvyn huononemisen yhdistelmät. Anamnestista rintakipua ei ollut lainkaan 42 %:lla keskussairaalan, 31 %:lla terveysaseman ja 14%:lla KYS-piiristä lähetetyillä potilailla (taulukko 2). Yleisimmät kuormituskokeen päättämisen syyt olivat yleinen väsyminen ja jalkojen väsyminen (taulukko 3). Kuormituksessa ilmaantuneita merkitseviä yli 0,1 mV:n ST-tason laskuja oli Kuopion yliopistollisen sairaalan potilaista 47%:lla, Suonenjoen terveysaseman potilaista 84 %:lla ja KYS-piiristä lähetetyistä potilaista 42%:lla.

Keskimääräinen sepelvaltimotaudin todennäköisyys oli terveysaseman potilailla merkitsevästi suurempi kuin Kuopion yliopistollisen sairaalan potilailla ennen kuormituskoetta ja sen jälkeen (kuvio 1). Pienen ennakkotodennäköisyyden ryhmään kuuluvia potilaita oli eniten Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (taulukko 4). 10-90 %:n ennakkotodennäköisyysryhmään kuului 44 % sairaalan sekä terveysaseman ja 61 % KYS-piirin potilaista. Suuren ennakkotodennäköisyyden ryhmään kuuluvia potilaita oli eniten Suonenjoen terveysasemalla ja ylivoimaisesti vähiten Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (taulukko 4).

Alle 10 %:n ennakkotodennäköisyysryhmässä sai negatiivisen koetuloksen 87 % Kuopion yliopistollisen sairaalan potilaista, 32 % Suonenjoen terveysaseman potilaista ja 33 % KYS-piirin lähettämistä potilaista. Yli 90 %:n ennakkotodennäköisyyden potilaista sai positiivisen koetuloksen Kuopion yliopistollisen sairaalan 50 %, Suonenjoen terveysaseman 92% ja KYS-piirin lähettämistä potilaista 29 %. 10-90 %:n ennakkotodennäköisyyden ryhmässä kaikissa tutkimusryhmissämme yli puolet potilaista oli tämän luokan sisällä kuormituskokeen jälkeenkin (kuva 2).

POHDINTA

Sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyyden ja potilasaineiston muiden piirteiden määrittämisellä pyrittiin tässä tutkimuksessa arvioimaan, millaisin perustein potilaita lähetetään diagnostiseen kuormituskokeeseen terveydenhuollon eri tasoilla. Vaaratekijöissä tai lääkityksessä ei ollut tutkimusryhmissämme merkitseviä eroja, joten Kuopion yliopistollisen sairaalan potilaat eivät näytä olevan näiden tekijöiden suhteen valikoituneempia kuin Suonenjoen terveysaseman potilaat tai KYS-piirin lähettämät potilaat. Sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys oli terveysaseman ja KYS-piirin lähettämillä potilailla lähes viidenneksen suurempi kuin Kuopion yliopistollisessa sairaalassa, ja eniten yli 90%:n ennakkotodennäköisyysryhmässä oli terveysaseman potilaita. Potilaiden valikoituvuus jo lähetysvaiheessa lisää kuormituskokeen tulkinnan luotettavuutta näissä ryhmissä.

Vaikka suurimmalla osalla potilaistamme tutkimussyynä oli rintakipu, tyypillinen angina pectoris oli vain 16-26 %:lla potilaista ja suurella osalla ei ollut rintakipua lainkaan. Tutkimuksemme potilaista oli naisia yli puolet, vaikka sepelvaltimotaudin esiintyvyys on naisilla huomattavasti pienempi kuin miehillä ja ST-muutosten tulkinta on ongelmallisempaa väärien positiivisten tulosten suuremman määrän vuoksi (8). Näistä potilasaineiston ominaisuuksista johtuen pienen todennäköisyyden potilaiden määrä oli yllättäen kaikissa ryhmissä melko suuri. Kuopion yliopistollisessa sairaalassa jopa lähes puolet potilaista kuului alle 10%:n ennakkotodennäköisyysryhmään. Negatiivisen kuormituskokeen psykologista vaikutusta potilaaseen tai lääkäriin ei pidä tietenkään aliarvioida, mutta on myös selvää, että positiivisesta kuormituskoetuloksesta tässä potilasryhmässä seuraa osalle potilaista kallis ja osin turha jatkotutkimus (3).

Suurin osa Kuopion yliopistollisen sairaalan alle 10 %:n ennakkotodennäköisyyden potilaista sai negatiivisen koetuloksen, joten tutkimuksen osuvuus oli näiden potilaiden kohdalla hyvä. Sen sijaan terveysasemalla testattujen ja KYS-piirin lähettämien potilaiden ryhmissä suurin osa näistä potilaista sai positiivisen tutkimustuloksen. On siis todennäköistä, että suuri osa näistä tuloksista oli vääriä positiivisia, sillä väärien positiivisten tulosten määrä on kääntäen verrannollinen sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyyteen tutkittavassa ryhmässä (9). Pienen ennakkotodennäköisyyden potilaiden tutkiminen näissä tutkimusryhmissä ei siis näyttäisi olevan kovin luotettavaa, eikä siten suotavaakaan. Suuren ennakkotodennäköisyyden potilaat sen sijaan tunnistettiin Suonenjoen terveysasemalla hyvin, joten näiden potilaiden kohdalla tutkiminen näyttäisi olevan terveysasemalla luotettavampaa.

Yllättäen kuormituskokeen päättämisen syy oli rintakipuoire vain muutamalla prosentilla potilaista tutkimusryhmästä riippumatta. Yleinen väsyminen ja jalkojen väsyminen muodostivat yhdessä suurimman kuormituskokeen lopettamiseen johtaneen tekijän. Kuormituksessa ilmaantuneiden ST-laskujen esiintyvyys ei siis ollut yhteydessä rintakipuoireeseen. Esimerkiksi Suonenjoen terveysasemalla, jossa 84%:lle potilaista ilmaantui kuormituksen aikana yli 0,1 mV:n lasku, vain 14 % kuormituskokeista jouduttiin keskeyttämään rintakivun ja hengenahdistuksen vuoksi.

Kansainvälisessä kirjallisuudessa epäspesifisinä pidettyjä hitaasti nousevia ST-muutoksia ei pidetä diagnostisina sepelvaltimotaudille (6), kun taas suomalaisissa suosituksissa on lähdetty kuormituskokeen sensitiivisyyden lisäämiseksi siitä, että myös hitaasti nousevat ST-tason muutokset ovat merkki sydänlihaksen hapenpuutteesta (5). Koska terveysaseman potilailla ST-muutokset eivät näyttäneet liittyvän suuressa osassa tapauksista oireisiin ja on oletettavaa, että pienen ennakkotodennäköisyyden potilailla väärien positiivisten tulosten määrä oli suuri, heräsi kysymys siitä, tulisiko ST-muutosten tulkintaohjeita mahdollisesti tarkistaa. Pitkälle meneviä johtopäätöksiä ei kuitenkaan voitu pelkkien ST-muutosten perusteella tehdä, koska referenssimenetelmänä ei käytetty koronaarisuonten angiografiaa tai sydänlihaksen perfuusion gammakuvasta.

Nykyään sepelvaltimotaudin suhteen diagnostisen kuormituskokeen lähetysaiheiksi näyttävät riittävän monet muutkin oireet kuin rintakipu, esimerkiksi hengenahdistus ja suorituskyvyn huononeminen (taulukko 2). Muista oireista kuin rintakivusta kärsivien ennakkotodennäköisyyden määrittäminen on ongelmallista, sillä ennakkotodennäköisyysanalyysi perustuu rintakivun tyypitykseen (2,4,6,7,9). Sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyysanalyysin teossa on siis rajoitteita muuttuneen potilasaineiston vuoksi. Sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyyskriteerien uudistamista ja tarkentamista siis kaivataan. Tämä helpottaisi koetulosten tulkintaa ja parantaisi kuormituskokeen kohdentumista niihin potilaisiin, jotka hyötyvät kokeesta eniten.

Nykyisin potilaiden lähettämiskynnys kuormituskokeeseen näyttää kohtuullisen matalalta sekä avoterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Hieman yllättäen terveyskeskuslääkärien lähettämillä potilailla oli kuitenkin suurempi sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys kuin erikoissairaanhoidon potilailla. Riittävän harkinnan käyttäminen pienen ennakkotodennäköisyyden potilaiden lähettämisessä kuormituskokeeseen parantaa koetulosten luotettavuutta avoterveydenhuollossa. Näiden tulosten valossa on siis mahdollista lisätä sepelvaltimotaudin suhteen diagnostisten kuormituskokeiden määrää avoterveydenhuollossa, kunhan potilaiden lähettämisaiheet on rajattu järkevästi.