Kroonisen ja syöpäkivun hoito sekä leikkauksenjälkeisen kivun hoito on ollut useiden tutkimusten kohteena. Pekka Mäntyselän väitöskirjatutkimuksessa (1) kiinnitettiin huomiota kipupotilaiden suureen määrään avohoidossa, eri hoitomahdollisuuksiin ja kivunhoidon aiheuttamiin kustannuksiin. Päivystyspotilaan akuutin kivun hoidosta ei tiedossamme ole tutkimuksia, joissa olisi selvitetty potilaiden kokemuksia kivunhoidon riittävyydestä ja oikea-aikaisuudesta.

Mäntyselän väitöskirjan mukaan lääkäri arvioi potilaan kivun voimakkuuden tavallisesti vähäisemmäksi kuin potilas itse (1). Tehokkaalla akuutin kivun hoidolla vähennetään kivun kroonistumisen riskiä (2). Potilaiden tyytyväisyyttä voidaan parantaa sekä saada hoitoajoissa ja kustannuksissa säästöä huolehtimalla riittävästä akuutin kivun hoidosta (3).

Tampereen yliopistollisen sairaalan (TAYS) kirurgian ensiapupoliklinikalla ei ole erityistä kipulääkeohjeistoa lääkäreille ja hoitohenkilökunnalle. Kivunhoidon riittävyys ja oikea-aikaisuus riippuu ennen kaikkea hoitavasta lääkäristä ja hoitohenkilökunnan aktiivisuudesta, mutta myös potilaan omasta ilmoituksesta kivun määrästä ja kipulääkkeen tarpeesta. Samankaltaisia vammoja ja kipuja saatetaan hoitaa erilaisilla lääkityksillä ja vaihtelevilla lääkkeenantotavoilla.

Tutkimuksemme tarkoituksena oli selvittää potilaiden ja hoitajien kokemuksia kipulääkityksestä sekä kivunhoidon menetelmistä TAYS:n kirurgian ensiapupoliklinikalla. Tutkimuksen avulla haluttiin saada käsitys päivystyspotilaan kivun hoidon nykytilasta ja tarkastella, onko nykyinen hoitokäytäntö riittävä. Samalla haluttiin myös kiinnittää ensihoidon henkilöstön huomiota akuutin kivun hoitoon.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimuksen aineisto kerättiin TAYS:n kirurgian ensiapupoliklinikalla 1.9.1999-31.7.2000. Tutkimukseen otettiin mukaan yli 16-vuotiaat potilaat, jotka tulivat ensiapupoliklinikalle vatsakivun tai luunmurtuman takia, joko lähetteellä tai ilman. Potilaita ei valikoitu, aineiston keräämiseen osallistui koko hoitohenkilökunta omilla työvuoroillaan, ja aineistoa kerättiin kaikkina viikonpäivinä ja kellonaikoina.

Tutkimusajankohtana murtuma- ja vatsakipupotilaita kävi ensiapupoliklinikalla päivittäin, mutta eri syistä (mm. työvuoron kiire) monia potilaita jäi haastattelematta.

Halukkuus osallistua tutkimukseen kysyttiin 148 potilaalta, ja vain neljä kieltäytyi. Haastatelluista 144 potilaasta oli miehiä 77 ja naisia 67. Potilaiden ikäjakauma oli 17-87 vuotta, mediaani 48 vuotta.

Potilaista 109 haastateltiin suunnitelmien mukaan, 35 potilaan tutkimus jäi kesken. Keskenjäämisen syy 10 tapauksessa oli potilaan kivuttomuus tai haluttomuus kipulääkitykseen; heistä neljä oli lääkitty ennen ensiapupoliklinikalle tuloa. Kipulääkettä ei määrätty 19 potilaalle, joten kipulääkityksen seurannan mahdollisuutta ei ollut. Tarkentamatta jäi, kuinka moni näistä potilaista olisi kipulääkettä halunnut. Muita keskenjäämisen syitä olivat se, että hoitaja ei ehtinyt haastattelemaan, potilas siirtyi toiselle erikoisalalle, potilas siirtyi osastolle kesken tutkimuksen tai lomake oli vaillinaisesti täytetty.

Tietojenkeruulomakkeen avulla kartoitettiin potilaan kipu tulovaiheessa, tunnin seurannan jälkeen ja tunnin kuluttua kipulääkityksen antamisesta. Potilaat arvioivat kipuaan kolmella mittarilla:

A) numeroarvio asteikolla 1-10, jossa 1 on kivuton ja 10 sietämätön kipu (4)

B) kvalitatiivinen arviointi; ei kipua, lievä, kohtalainen, voimakas ja sietämätön kipu (4)

C) ilmeasteikko: potilaat arvioivat viidestä eri kasvokuvasta parhaiten omaa kipuaan kuvaavan kasvon (kuva 1).

Myös hoitaja antoi oman arvionsa potilaan kivun määrästä kyseisinä ajankohtina. Hoitajan arvio oli neliportainen kvalitatiivinen arvio (kivuton, vähän kivulias, kivulias, tuskainen). Verrattaessa potilaiden ja hoitajien arviota toisiinsa yhdistettiin potilaiden kaksi voimakkainta arviota (voimakas ja sietämätön) yhteen ja saatiin näin hoitajien arviota vastaava neliportainen kvalitatiivinen asteikko. Lomakkeelle kirjattiin myös potilaan muualta avohoidosta saama tai itse ottama kipulääkitys ennen ensiapupoliklinikalle tuloa. Lisäksi rekisteröitiin aika potilaan ilmoittautumisesta ensiapuun ja aika, jolloin päivystävä lääkäri tutki potilaan. Potilas ja hoitaja arvioivat lopuksi lääkityksen riittävyyttä ja oikea-aikaisuutta.

Päivystävä lääkäri määräsi kipulääkityksen oman näkemyksensä mukaan, kipulääkitystä ei pyritty projektimme aikana ohjailemaan. Päivystäville lääkäreille ei kerrottu meneillään olleesta tutkimuksesta. Lääkkeen antoaika ja antotapa kirjattiin. Lisäksi selvitettiin odotusaikojen pituutta, kauanko aikaa kului ennen kuin päivystävä lääkäri tutki potilaan ja kauanko potilas odotti kipulääkitystään.

Vertailtaessa potilaiden kokeman kivun määrää numeroasteikolla ensiapuun tulovaiheessa, tunnin kuluttua tulosta ja tunnin kuluttua kipulääkityksestä, käytettiin Wilcoxonin testiä. Potilaiden ja hoitajien antaman kivun määrän kvalitatiivisen arvion korrelaatiot laskettiin käyttäen Spearmanin korrelaatiotestiä. Vertailtaessa potilaiden ja hoitajien arvion eroavaisuuksia käytettiin khi2-testiä.

TULOKSET

Haastatelluista 144 potilaasta vatsakipuisia oli 106 (73,6 %) ja murtumapotilaita 38 (26,4 %). Kipulääkitystä ennen sairaalaan tuloa oli saanut 74 potilasta (51,4 %). Ennen sairaalaan tuloa 20 (52,6 %) murtumapotilaista oli lääkitty tai ottanut itse kipulääkettä, vatsakipuisista 54 (50,9 %).

Ennen ensiapupoliklinikalle tuloa lääkityistä potilaista 40 (54,1 %) sai lääkkeen suun kautta tai rektaalisesti. Yleisimmin käytetty lääkeryhmä oli tulehduskipulääkkeet (NSAID), tämän ryhmän lääkkeitä käytettiin 19 kertaa (47,5 %). Ibuprofeeni oli tavallisin lääke. Parasetamolia sai 8 potilasta. Kipulääkkeen ja spasmolyytin yhdistelmää (metamitsoli + pitofenoni; Litalgin) käytettiin 6 kertaa. Heikkoja opiaatteja, tramadolia ja dekstropropoksifeenia, määrättiin 4 kertaa, vahvoja ei kertaakaan.

Parenteraalista lääkitystä oli käytetty ennen ensiapupoliklinikalle tuloa 29 kertaa (39,2 %). Potilaista 27 sai lääkkeensä lihakseen ja 2 laskimoon. Laskimoon annetut lääkkeet olivat ketoprofeeni ja spasmolyytin ja kipulääkkeen yhdistelmä. Heikkoihin opiaatteihin kuuluva tramadoli oli tavallisin lihakseen annettu lääke, sitä sai 9 potilasta (33,3 %). Spasmolyytin ja kipulääkkeen yhdistelmää käytettiin 8 kertaa. NSAID-ryhmän lääkkeitä annettiin 5 potilaalle. Vahvoja opiaatteja lihakseen sai kipuunsa 2 potilasta, lääkkeitä olivat petidiini ja oksikodoni. 3 potilaalle oli annettu sekä kipulääkettä että pahoinvointilääkettä.

Viiden potilaan kohdalla jäi epäselväksi, mitä lääkettä heille oli annettu. Potilas ei muistanut itse ja lähetteessä oli vain maininta kipulääkityksestä, ei lääkkeen nimeä eikä antotapaa.

Suun kautta tai rektumiin kipulääkettä saaneiden potilaiden kokeman kivun keskiarvo tulovaiheessa oli numeroasteikolla arvioiden 6,2 (n = 39). Parenteraalista kipulääkitystä saaneiden kivun keskiarvo vastaavasti oli 6,4 (n = 29).

Hieman yli puolella potilaista kipu oli tulovaiheessa kahdella mittarilla arvioituna voimakasta tai sietämätöntä (taulukko 1). Tunnin seuranta-ajan kuluessa vain osa potilaista oli saanut kipulääkityksen, ja niinpä kolmasosa potilaista kärsi edelleen voimakkaista kivuista. Tunnin kuluttua kipulääkityksen antamisesta joka viides potilas tunsi vielä voimakasta tai sietämätöntä kipua, mutta kipu oli kuitenkin koko ryhmää tarkasteltaessa vähentynyt tilastollisesti merkitsevästi (p < 0,001).

Potilaista 60 (41,7 %) sai kipulääkettä ensimmäisen tunnin aikana (n = 144). Tuloajan ja lääkkeenantoajan välinen odotusaika oli keskimäärin 1 tunti 4 minuuttia. Tuloajan ja päivystävän lääkärin tutkimuksen välinen odotusaika oli keskimäärin 50 minuuttia.

Kaikissa arviointikohdissa hoitajien antama arvio potilaan kivusta oli lievempi kuin potilaan ilmoittama (taulukko 2); vastausten ero oli tilastollisesti merkitsevä (p < 0,001), vaikka potilaan ja hoitajan arvioiden välillä vallitsikin positiivinen korrelaatio (p < 0,001).

Ensiapupoliklinikalla annetut lääkkeet ja antotavat

Yhteensä 113 potilasta (78,5 %) (n = 144) sai päivystyspoliklinikalla kipulääkettä. Vain 5 potilaan (4,4 %) kipua lääkittiin suun kautta tai rektaalisesti, 58 potilasta (51,3 %) sai kipulääkeinjektion lihakseen ja 46 potilasta (40,7 %) laskimoon. Neljän (3,5 %) potilaan kivunhoidossa käytettiin kahta eri lääkkeenantoreittiä samanaikaisesti.

Eniten käytetty kipulääke päivystyspoliklinikalla oli spasmolyytin ja kipulääkkeen yhdistelmä (Litalgin): sillä lääkittiin yhteensä 47 (41,6 %) potilasta ja lisäksi sitä käytettiin neljässä yhdistelmälääkityksessä (yhdistettynä metoklopramidiin, diatsepaamiin ja petidiiniin sekä famotidiiniin). Lääke annettiin 32 potilaalle laskimoon, 13 potilaalle lihakseen ja 2 potilaalle suun kautta.

Toiseksi eniten käytetty kipulääke oli tramadoli, sitä sai 27 potilasta (23,9 %). 8 potilasta sai lääkityksen laskimoon ja 19 injektiona lihakseen.

Ketoprofeenia käytettiin yhteensä 16 potilaan (14,2 %) kivun hoitoon. Potilaista 11 sai lääkityksen injektiona lihakseen, 3 laskimoon ja 2 potilasta tablettina suun kautta. Ketoprofeeni yhdistettiin yhden potilaan hoidossa orfenadriinisitraattiin ja yhden potilaan hoidossa oksikodonin kanssa.

Petidiinillä lääkittiin 7 potilasta (6,2 %); yhdelle potilaalle lääke annettiin laskimoon ja kuudelle injektiona lihakseen. Yhdelle potilaalle petidiini annettiin diatsepaamin ja metamitsolin ja pitofenonin yhdistelmän kanssa.

Oksikodonia käytettiin 7 potilaan (6,2 %) kivun lievityksessä; kuusi potilasta sai lääkkeen lihakseen, yhdelle potilaalle annettiin puolet annoksesta (5 mg) lihakseen ja puolet laskimoon. Yhdelle potilaalle oksikodoni yhdistettiin ketoprofeeniin.

Haponestolääkkeitä, omepratsolia, ranitidiinia ja famotidiinia, annettiin kutakin yhdelle potilaalle joko ainoana lääkkeenä tai yhdistettynä kipulääkkeeseen.

Aineiston 113 potilaan otoksessa oli käytössä yhteensä 26 erilaista lääkemääräystä.

Hoitaja arvioi potilaan lääkityksen olleen asianmukainen 79 tapauksessa (70,5 %) ja riittämätön 33 tapauksessa (29,5 %). Potilaista 72 (64,3 %) arvioi lääkityksensä olleen riittävä ja 40 (35,7 %) riittämätön.

Hoitaja arvioi potilaan saaneen kipulääkkeen ajallaan 51 tapauksessa (45,1 %). Sen sijaan 45 tapauksessa (39,8 %) hoitaja arvioi lääkkeen saannin hitaaksi ja 17 tapauksessa (15,0 %) hyvin hitaaksi. Potilaista 81 (73,0 %) arvioi saaneensa kipulääkityksen ajallaan, 27 (24,3 %) hitaasti ja 3 (2,7 %) hyvin hitaasti.

Kovin suuria eroja kivun lievityksessä eri lääkeryhmien välillä ei tullut esiin (taulukko 3). Tutkimuksemme ei ole vertaileva lääketutkimus, jossa vertailtaisiin standardoidusti eri lääkeryhmien vaikutuksia, ja siksi päätelmiä lääkkeiden tehosta kivun lievityksessä on vaikeaa tehdä.

Laskimoon lääkittyjen potilaiden kipu tunnin kuluttua lääkityksen antamisesta oli lievempää kuin lihakseen tai suun kautta lääkittyjen potilaiden (taulukko 4).

POHDINTA

Noin puolet potilaista oli saanut tai ottanut itse kipulääkettä ennen ensiapupoliklinikalle tuloa. Lääkityksestä huolimatta osalla potilaista oli kovaa kipua tulovaiheessa, tulovaiheen kivun numeerinen keskiarvo oli 6,5. Keskimääräinen kipulääkkeen annon odotusaika ensiapupoliklinikalla oli runsas tunti (1 h 4 min), joten osa potilaista joutui odottamaan kauan kivun lievitystä.

Potilaalle määrätty kipulääkitys ja lääkkeen antotapa olivat riippumattomia potilaan kokeman kivun määrästä. Osa potilaista sai kipulääkityksen suun kautta, vaikka he kokivat kipunsa erittäin voimakkaaksi, toisille määrättiin laskimoon vahvoja lääkkeitä, vaikka heidän kokemansa kipu oli lievempää. Kipulääkityksissä ei ollut yhtenäistä käytäntöä. Ensiapupoliklinikalla annettiin yhteensä 26 erilaista lääkemääräystä hoidettaessa 113 potilaan kipua. Yleisimmin käytetty lääke oli tulehduskipulääkkeisiin kuuluva metamitsolin ja pitofenonin yhdistelmä (Litalgin); sitä tosin ei annettu murtumapotilaille, vaan heillä käytetyimmät lääkkeet olivat tramadoli ja ketoprofeeni. Yhteensä NSAID-ryhmän lääkkeillä hoidettiin 63 potilaan (55,8 %) kipua, heikkoja opiaatteja käytettiin 27 potilaan (23,9 %) ja vahvoja opiaatteja 14 potilaan (12,4 %) ensisijaisena tai ainoana lääkkeenä. Erilaisia lääkeyhdistelmiä käytettiin kuusi kertaa. Kirjallisuudesta löytyy suosituksia kipulääkeyhdistelmien ja eri lääkkeenantotekniikoiden samanaikaisesta käytöstä akuutin kivun hoidossa (3,6).

Opiaatteja suositellaan niiden tehokkuuden ja nopeavaikutteisuuden takia ensisijaisiksi kipulääkkeiksi ensihoitoon. Tulehduskipulääkkeitä on suositeltu käytettäväksi vain lievimmissä tapauksissa niiden runsaiden sivuvaikutusten takia (7,8). Tämä suositus ei toteutunut TAYS:n ensiapupoliklinikalla.

Tässä otoksessa kivun lievityksen kokivat selvimmin ne potilaat, jotka olivat saaneet kipulääkityksen laskimoon: heidän kokemansa kivun numeerinen arvio oli 4,2. Lihakseen lääkittyjen kivun keskiarvo oli 4,6 ja suun kautta lääkittyjen 4,8. Lihakseen lääkittiin 58 potilasta ja laskimoon 46. Tuoreissa raporteissa on suositeltu ensihoitotilanteissa kipulääkkeen antoa laskimoon riittävän tehon ja nopeavaikutteisuuden takia, ja ainoastaan lievemmissä vammoissa ja kiputiloissa suositellaan muita lääkkeenantoreittejä (7,8).

Selvityksessämme eri lääkeryhmien välillä ei potilaiden arvion mukaan ollut merkittäviä eroja. Eri lääkeryhmien tehoa ei voi suoraan verrata toisiinsa, koska tätä asiaa ei varsinaisesti tutkittu. Kuitenkin opiaatteja saaneet potilaat olivat kivuttomimpia tunnin kuluttua kipulääkityksen antamisesta, eikä heistä yhdenkään kipu tuossa vaiheessa ollut sietämätöntä.

Vatsakipuisen potilaan lääkitsemistä varotaan usein lääkärin tekemään tutkimukseen asti, jotta diagnoosin tekeminen ei vaikeutuisi. Aiemmissa tutkimuksissa on kuitenkin todettu, ettei vatsakipuisen potilaan diagnoosin teko vaikeudu kipulääkityksen takia. Näissä tutkimuksissa suositeltiin lääkitsemään vatsakipuisia potilaita pienillä opiaattiannoksilla, jolloin potilaan tutkiminenkin helpottuu (9,10,11,12).

Tutkimuksemme potilaat odottivat keskimäärin runsaan tunnin (1 h 4 min) kipulääkitystään. Pitkästä odotusajasta huolimatta potilaista 81 (73,0 %) koki saaneensa kipulääkityksen ajallaan. Hoitajien arvio oli hiukan varauksellisempi, hoitajan mukaan 51 (45,1 %) potilasta sai lääkkeen ajallaan. Hoitajien arvion mukaan melkein joka kolmannen (29,5 %) potilaan kipulääkitys oli riittämätön. Potilaista 72 (64,3 %) piti saamaansa kipulääkitystä riittävänä, silti 60 % potilaista sanoi tuntevansa kohtalaista, voimakasta tai sietämätöntä kipua tunti kipulääkityksen jälkeen. Mahdollisesti lääkkeen saamisen jälkeen potilaat näkivät tilanteensa positiivisempana. Potilas saattaa antaa saamastaan hoidosta todellista myönteisemmän arvion keskustellessaan hoitoon osallistuneen henkilön kanssa. Negatiivisen palautteen antaminen ulkopuoliselle henkilölle olisi voinut olla helpompaa.

Potilaan ja hoitajan arviossa kivun voimakkuudesta oli merkittäviä eroavuuksia jokaisessa arvioinnin vaiheessa. Hoitajat arvioivat potilaiden kivut huomattavasti lievemmiksi, kuin mitä potilaat itse ilmoittivat. Kipumittarin käyttäminen kipupotilaan hoidossa ennen ja jälkeen lääkkeenannon saattaisi helpottaa potilaiden kivunhoidon arvioimista ja toteutumista .

Britanniassa tehtiin vuonna 1996 tutkimus päivystyspotilaiden kivunhoidosta (13). Sen mukaan kirjalliset kipulääkityssuositukset paransivat huomattavasti potilaiden kivunhoitoa ja lisäsivät mm. laskimon sisäisen kipulääkityksen käyttöä 28 %. Yhtenäisillä lääkitysohjeilla ja kirurgisen päivystyspotilaan kipulääkityssuosituksilla todennäköisesti parannettaisiin ja tehostettaisiin potilaiden kivunhoitoa.

PÄÄTELMÄT

Kipulääkitys TAYS:n ensiapupoliklinikalla oli vaihtelevaa, eikä yhtenäistä käytäntöä lääkkeistä tai lääkkeenantotavoista ole. Potilaan kokeman kivun määrällä ja annetulla kipulääkkeellä ei ollut keskinäistä riippuvuutta, vaan kivunhoitoa toteutettiin päivystävän lääkärin omaksuman käytännön mukaan.

Potilaat saivat lievitystä kipuihinsa, mutta käsityksemme mukaan tehostamisen varaa on. Melkein joka viides potilas koki voimakasta tai sietämätöntä kipua vielä tunnin kuluttua kipulääkityksen antamisesta. Osa potilaista joutui odottamaan kauan kipulääkitystään, ja myös lääkärin tutkimuksen odotusaika venyi osalla potilaista pitkäksi.

Selvityksestä käy ilmi kovin kirjava kipulääkityskäytäntö. Suosittelemme kipulääkityskäytännön yhtenäistämistä ohjeistamalla, tukena on hyvä käyttää jotakin kipumittaria. Lievempiä kipuja voi lievittää esimerkiksi tulehduskipulääkkeillä, mutta voimakkaammissa kivuissa olisi hyvä käyttää opiaattiryhmän analgeetteja. Voimakkaiden kipujen hoidossa kannattaa suosia parenteraalista lääkkeenantotapaa.