Kiireettömien EKG-tutkimusten määrä terveyskeskuksissa vaihtelee huomattavasti

Laboratoriotutkimukset ovat tärkeitä sairauksien toteamisessa, hoidossa ja seurannassa. Jopa 10−40 % niistä saattaa kuitenkin olla tarpeettomia ja aiheuttaa turhia kustannuksia (1). Ruotsissa tehdyn tutkimuksen mukaan laboratoriotutkimusten määrä kasvoi 70 % vuodesta 2002 vuoteen 2008 (2). Vantaan terveyskeskuksessa tehdyssä retrospektiivisessä tutkimuksessa neljännes laboratoriokustannuksista kertyi kuudesta eniten määrätystä tutkimuksesta. Yksittäisistä tutkimuksista eniten kustannuksia syntyi EKG:stä runsaan määrän ja kalliin yksikköhinnan vuoksi. EKG-tutkimusten määräämisessä oli suurta vaihtelua lääkärien välillä (Sirkku Vuorma, julkaisematon havainto).

EKG:n käyttämisestä perusterveydenhuollon kiireettömillä vastaanotoilla ei ole selkeää valtakunnallista suositusta. Sepelvaltimotaudin seulontaa EKG:n avulla ei ole osoitettu hyödylliseksi (3,4), eikä sen rutiininomaista kontrolloimista stabiilissa sepelvaltimotaudissa myöskään suositella (5). Käypä hoito -suosituksissa ohjataan ottamaan EKG seurantaluonteisesti verenpainetautipotilailta tarvittaessa 1−2 vuoden välein (6), diabeetikoilta 1−3 vuoden välein (7) ja eteisvärinäpotilailta jokaisella seurantakäynnillä (8).

Koska valtakunnalliset suositukset ovat väljiä, terveyskeskusten tehtäväksi jää ohjata EKG:n käyttöä paikallisesti. Tutkimustietoa paikallisista ohjeistuksista ei kuitenkaan ole.

Tutkijaterveyskeskusverkosto Tutka on Sisä-Suomen 23 terveyskeskuksen muodostama verkosto, joka perustettiin vuonna 2015 (9). Verkoston tavoitteena on parantaa tutkimusmahdollisuuksia perusterveydenhuollossa sekä tehdä monikeskustutkimusta terveyskeskuksissa. Tutkan tutkimusryhmään kuuluu 15 tutkijaa, joista suurin osa on terveyskeskuslääkäreitä. Jokaisessa Tutka-terveyskeskuksessa on yhteyshenkilönä lääkäri, joka kerää tietoja.

Tutka keräsi perustamisvuonna terveyskeskuksista lähes 200 tutkimusideaa. Ensimmäiseksi yhteiseksi aiheeksi valittiin EKG:n kiireetön käyttö terveyskeskuksissa. Selvitimme, onko kiireettömän EKG:n määrissä eroja terveyskeskusten välillä ja mitkä tekijät niihin vaikuttavat. Lisäksi selvitimme paikallisten ohjeistusten tilanteen.

Aineisto ja menetelmät

Tähän tutkimukseen osallistui 20 Tutka-terveyskeskusta (Liitetaulukko 1 artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 18/2019). Yhteyshenkilöt keräsivät perustietoaineiston terveyskeskuksista kyselylomakkeella (Liite 1 sähköisessä versiossa). Kuntien väestötietojen lähteenä käytimme lisäksi indikaattoripankki Sotkanetiä (10).

Keräsimme marraskuun 2016 ajalta 18 vuotta täyttäneiden potilaiden käyntimäärät lääkärien ja sairaanhoitajien vastaanotoilla ikäryhmittäin. Terveyskeskusten päivystyspisteissä tai neuvoloissa tehtyjä käyntejä ei otettu mukaan. Lisäksi selvitimme kiireettömien EKG-tutkimusten määrät ikäryhmittäin. Määrittelimme EKG:n kiireettömäksi, jos lähete oli tehty rekisteröintiä edeltävänä päivänä tai aiemmin.

Lisäksi kysyimme, minkälaisia paikallisia käytäntöjä – ns. talon tapoja – on olemassa ja mitkä ammattiryhmät tekevät lähetteitä EKG-tutkimukseen.

Kuntien ja terveyskeskusten vertailuun käytettiin myös Kelan sairastavuusindeksiä (11). Karttapohjat saatiin Maanmittauslaitoksen Maastotietokannan aineistosta (12).

Selitettävä tulosmuuttuja oli EKG-tutkimusten määrä suhteessa lääkärin vastaanotolla käyntien määrään. Tutkimme ensin bivariaattianalyysillä korrelaatiot ja assosiaatiot selittävien ja selitettävän muuttujan välillä. Analysoimme kategoristen muuttujien ja päätemuuttujan yhteyttä Mann−Whitneyn U-testillä ja Kruskall−Wallisin testillä ja määrällisten muuttujien ja päätemuuttujan korrelaatiot Spearmanin korrelaatiokertoimen (Spearmanin rhoo) avulla.

Tämän jälkeen teimme lineaarisen regressioanalyysin, jota varten valitsimme muuttujat askeltavalla menetelmällä. Selittävistä tekijöistä iäkkäiden potilaiden osuus lääkärin ja hoitajan vastaanotolla käyneistä korreloivat keskenään, ja malleihin otettiin vain iäkkäiden osuus lääkärillä käyneistä. Analyysissä käytetyt mallit toteuttivat pienimmän neliösumman mallin oletukset hyvin.

Tilastollisiin tarkasteluihin käytimme IBM SPSS -ohjelman versiota 23 ja R-ohjelman versiota 3.03.

Tulokset

Tutkimuksessa oli mukana 28 373 vastaanottokäyntiä 280 lääkärillä. EKG-tutkimusten määrässä suhteessa lääkärin vastaanotolla käyntien määrään oli suurimmillaan kymmenkertainen ero (6−60 %) terveyskeskusten välillä (taulukko 1). Kun EKG-tutkimusten määrä suhteutettiin kaikkiin käynteihin, vaihtelu oli pienempää (3−20 %). Suhdeluvut korreloivat kuitenkin tilastollisesti erittäin merkitsevästi keskenään (Spearmanin rhoo 0,898, p < 0,001).

Kunnan väestöpohjaan suhteutettujen EKG-kustannusten ero oli suurimmillaan yli seitsenkertainen. Pienimmillään kustannukset olivat 5,9 euroa/100 asukasta ja suurimmillaan 42,3 euroa/100 asukasta.

Eniten EKG-tutkimuksia suhteessa lääkärin vastaanotolla käynteihin tehtiin Järvi-Pohjanmaan, Suupohjan ja Ilmajoen terveyskeskuksissa, ja ero muihin terveyskeskuksiin oli selvä (taulukko 1). Suhteessa vähiten tutkimuksia tehtiin Tampereella Omapihlaja Kehräsaaren terveysasemalla sekä Linnainmaan terveysasemalla, Hämeenkyrön terveyskeskuksessa ja Lempäälän terveyskeskuksessa. Kunnissa, joiden terveyskeskuksissa EKG-tutkimuksia tehtiin paljon suhteessa vastaanottokäynteihin, myös sairastavuusindeksi oli maan keskiarvoa korkeampi (11) (kuvio 1).

Iäkkäiden potilaiden (yli 64-vuotiaat) osuus vastaanotolla käyneistä oli suurin Ilmajoen, Parkanon ja Suupohjan terveyskeskuksissa ja pienin Omapihlaja Hervannan terveysasemalla (Liitetaulukko 2). Suhteessa terveyskeskuksen väestöpohjaan käyntien määrässä oli suurimmillaan nelinkertainen ero (74/1000 asukasta − 296/1000 asukasta). Eniten iäkkäiden käyntejä väestöön suhteutettuna oli Järvi-Pohjanmaalla ja vähiten Lempäälän terveyskeskuksessa.

Paikallinen toimintaohje EKG:n määräämisestä kiireettömissä tilanteissa oli tehty 12 terveyskeskuksessa (Liitetaulukko 3). Ohjeet koskivat useimmiten pitkäaikaissairauksien vuosikontrolleja (sepelvaltimotauti, diabetes ja verenpainetauti). Kahdeksan terveyskeskusta raportoi, ettei ohjetta ollut. Terveyskeskuksissa, joissa ei ollut ohjetta, suhteessa lääkärilläkäynteihin EKG-tutkimuksia tehtiin vähemmän kuin terveyskeskuksissa, joissa oli paikallinen toimintaohje: 12 % (95 %:n LV 7,1−16,9) vs. 27 % (16,8−37,2).

Terveyskeskuksissa, joissa hoitajat saivat määrätä EKG:n, otettiin suhteessa lääkärilläkäynteihin enemmän EKG-tutkimuksia kuin terveyskeskuksissa, joissa hoitajat eivät saaneet niitä itsenäisesti määrätä: 23 % (15–31) vs. 10 % (5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,9). Bivariaattinalyysissä hoitajan vastaanotolla käyntien suuri osuus lääkärilläkäynteihin nähden korreloi myös suurempaan EKG-tutkimusten määrään lääkärilläkäyntiä kohden (Spearmanin rhoo 0,66, p > 0,05), ja tämä yhteys oli lineaarinen. Vastaavasti suurempaan tutkimusmäärään lääkärilläkäyntiä kohden korreloivat iäkkäiden osuus lääkärillä käyneistä (0,52, p < 0,05) ja hoitajalla käyneistä (0,62, p < 0,05) sekä "talon tavat" -toimintaohje (Mann−Whitneyn U-testi, p < 0,05).

Lineaarisessa regressiomallissa iäkkäiden osuus lääkärillä käyneistä selitti 30 % (korjattu selitysaste) EKG-määrän vaihtelusta suhteessa vastaanottokäynteihin. Tärkeimmiksi selittäviksi tekijöiksi nousivat hoitajalla ja lääkärillä käyntien suhde, iäkkäiden osuus lääkärillä käyneistä ja se, että hoitaja saa määrätä EKG:n (Liitetaulukko 4). Malli, jossa olivat vain nämä kolme selittäjää, selitti 79 % vaihtelusta (korjattu selitysaste). Kun testasimme malleja ilman kolmen selvästi muista poikkeavan terveysaseman tietoja, tärkeimmät tekijät säilyivät edelleen merkitsevinä (p < 0,01). Yleislääketieteen erikoislääkärien osuus lääkäreistä, iäkkäiden osuus hoitajalla käyneistä, lääkärimäärän suhde hoitajamäärään ja talon tavat eivät parantaneet enää mallien selitysasteita.

Kun regressioanalyysissä, jossa olivat mukana kaikkien terveysasemien tiedot, tulosmuuttujaksi valittiin EKG/kaikki käynnit, iäkkäiden osuus lääkärillä käyneistä ja se, että hoitaja saa määrätä EKG:n, olivat edelleen tilastollisesti selvästi merkitseviä selittäjiä (p < 0,01). Myös vaikutuksen suunta oli sama kuin silloin, kun tulosmuuttujana oli EKG/lääkärilläkäynnit.

Testasimme lisäksi sairastavuusindeksiä monimuuttujamallissa, mutta se ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Potilaskunnan ikärakenne vaikutti EKG:n määräämiseen lähinnä yli 65-vuotiaiden kävijöiden määrän mukaan, ei muunikäisten.

Pohdinta

Tässä 20 terveyskeskuksen tutkimuksessa kiireettömien EKG-tutkimusten määrä suhteessa vastaanottokäynteihin vaihteli yksiköittäin jopa kymmenkertaisesti. Jos vastaanotolla kävi paljon iäkkäitä potilaita, tutkimuksia tehtiin enemmän. Näissä kunnissa myös sairastavuusindeksi oli maan keskiarvoa korkeampi (kuvio 1). Hoitajalla käyntien suuri osuus näytti lisäävän myös EKG:n käyttöä.

Kahdella yksityisen tuottajan terveysasemalla EKG-tutkimusten suhteellinen määrä oli pieni, mutta ne erosivat toisistaan väestönsä, erikoislääkärien osuuden ja laboratoriokustannusten kustannusvastuun osalta (Pertti Asikainen, henkilökohtainen tiedonanto). Selitys tälle on todennäköisimmin tiiviissä lääkäri−hoitaja-työparityöskentelyssä, joka oli samanlainen molemmilla asemilla.

Hoitajien mahdollisuus määrätä EKG-tutkimuksia itsenäisesti ja talon tavat olivat yhteydessä yleisempään EKG:n määräämiseen. Hoitajien määräämisoikeus vaihteli kuitenkin vähän tässä aineistossa. Erityisen suuria EKG-määrät suhteessa lääkärilläkäynteihin olivat kolmessa terveyskeskuksessa. Suhde oli suurin juuri siinä terveyskeskuksessa, jossa käyntejä oli eniten suhteessa väestöön ja hoitajallakäyntien määrä oli huomattavan suuri.

Terveyskeskuksen hoitajakäyntipainotteinen vastaanottomalli liittyi yleisempään EKG:n määräämiseen ja se oli tilastollisesti erittäin merkitsevä selittäjä monimuuttujamallissa. Kun kolmen muista selvästi poikkeavan terveyskeskuksen tiedot jätettiin huomioimatta, tulos oli edelleen samansuuntainen ja merkitsevä.

Terveyskeskuksissa, joissa hoidetaan vanhempaa väestöä ja joissa lääkäreitä on suhteellisesti vähemmän, on ehkä kehitetty uusia toimintatapoja, kuten hoitajien itsenäistä vastaanottoa ja EKG-tutkimusten määräämistä. Kiireettömiä vastaanottokäyntejä lääkärillä on tällöin vähän, ja ne on voitu korvata esimerkiksi digitaalisilla konsultaatioilla ja muilla konsultaatioilla. Väestöön suhteutetun käyntimäärän ero on suurimmillaan nelinkertainen (taulukko 1). Selitys lienee ennen kaikkea toimintatapojen eroissa. EKG:n aiheiden asianmukaisuuteen ja sopivaan määrään ei tässä tutkimuksessa pystytä ottamaan kantaa, koska aiheita ei selvitetty.

EKG-tutkimusten määrän huomattavaa vaihtelua on raportoitu myös yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa (13). Siinä tutkimusmäärä suhteessa vastaanottokäynteihin vaihteli lääkäriasemien välillä 0,5 %:sta 9,6 %:iin ja yksittäisten lääkärien välillä jopa kolmekymmentäkertaisesti. Tässä aineistossa vastaavasti vaihtelu oli 6 %:sta 60 %:iin. Toisin kuin yhdysvaltalaistutkimuksessa, tarkastelimme tässä yhden kuukauden aikana otettuja EKG-tutkimuksia ja vertasimme niitä saman kuukauden aikana tapahtuneisiin vastaanottokäynteihin. Osa EKG-pyynnöistä on saatettu tehdä huomattavasti aiemmin. Vantaan terveyskeskuksen aineistossa todettiin vastaava huomattava vaihtelu yksittäisten lääkärien EKG-määräyksissä (Sirkku Vuorma, julkaisematon havainto).

Tutkimuksen vahvuus on iso käyntimäärien aineisto useista erilaisista terveyskeskuksista maantieteellisesti laajalta alueelta, jotka edustavat hyvin koko Suomen tilannetta. Kyselyyn vastasivat terveyskeskuksensa hyvin tuntevat yhteyshenkilöt, ja vastauksista puuttui tietoja hyvin vähän. Tutkijaterveyskeskusverkostoa päästiin hyödyntämään ensimmäistä kertaa.

Yksiköiden pieni määrä, 20 terveyskeskusta tai -asemaa, on aineiston heikkous, koska tavoitteena oli tutkia EKG-määrien vaihtelua selittäviä tekijöitä. Tärkeimpiä EKG:n käyttöä selittäviä tekijöitä tutkittiin lineaarisella regressiomallilla. Kategorisissa muuttujissa luokkakoot jäivät pieniksi ja sen vuoksi tilastollisesti merkitsevien yhteyksien osoittaminen aineistosta oli vaikeaa. Lisäksi käytetty ikäryhmitys työ- ja eläkeikäisiin on karkea. EKG:n käyttöä hyvin iäkkäiden potilaiden tutkimiseen ei tarkasteltu erikseen.

Vastaanottokäyntien ja EKG-tutkimusten luokitteleminen täysin yhdenmukaisesti kiireettömiksi oli haasteellista. Niinpä todellinen ero yksiköiden välillä on voinut olla joko suurempi tai pienempi. Jos EKG oli määrätty eri päivänä kuin se oli otettu, tulkitsimme EKG:n kiireettömäksi. EKG-määrät suhteessa lääkärin vastaanotolla käynteihin olivat suurimpia terveyskeskuksissa, joissa välimatkat vastaanotolle ovat pitkiä. Jos matka vastaanotolle on pitkä, EKG otetaan todennäköisesti useammin samana päivänä kuin se on määrätty. Näissä terveyskeskuksissa osa kiireettömistä EKG-tutkimuksista on saattanut jäädä tarkastelun ulkopuolelle. Jos tämä oletus pitää paikkansa, vaihtelu EKG-määrissä olisi vieläkin suurempaa.

Tämä on ensimmäinen tutkimus, jossa selvitetään EKG:n käytön vaihtelua terveyskeskuksissa. Kansallinen ja paikallinen ohjeistus EKG:n määräämisestä on väljä ja terveyskeskusten väliset erot ovat suuria ainakin Sisä-Suomen alueella. Tämä johti suurin eroihin kustannuksissa ja saattaa lisätä mahdollisten turhien ja jopa haitallisten lisätutkimusten määrää moninkertaisesti (14). Väestöpohjaankin suhteutettuna EKG-tutkimusten määrän vaihtelu oli niin suurta, että kriteerien voidaan olettaa vaihtelevan henkilö- ja ammattilaiskohtaisesti. Kansallinen tai paikallinen ohjeistus voisi tehdä EKG:n määräämisestä yhdenmukaisempaa. Rutiinisuositukset tai talon tavat EKG-tutkimusten määräämisestä ilman potilaskohtaista harkintaa saattavat kuitenkin lisätä EKG:n käyttöä.

Hoitajallakäyntien suurella osuudella oli selvä yhteys yleisempään EKG:n määräämiseen. Tämän tutkimuksen perusteella ei kuitenkaan voida päätellä, ovatko hoitajalähtöinen vastaanottomalli ja hoitajien oikeus määrätä EKG itsenäisesti syitä tutkimusten suurempaan määrään tai seurauksia. Laboratoriotutkimusten määräämiskäytäntöjä ja muita paikallisia käytäntöjä tulisi tutkia lisää ja selvittää niiden vaikutusta tutkimusten määriin ja kustannuksiin.

Kiitämme Pirkanmaan sairaanhoitopiirin Tiedekeskusta ja perusterveydenhuollon yksikköä tuesta Tutka-verkoston perustamisessa. Kiitämme myös LL, yleislääketieteen erikoislääkäri Merja Toivosta, joka oli mukana pystyttämässä Tutka-verkostoa. Lisäksi kiitämme seuraavia Tutka-verkoston tutkimusryhmän jäseniä ja terveyskeskusten yhteyshenkilöitä, jotka tekivät aineiston keräämisestä sujuvaa: Silja Norja, Jyrki Järvinen, Tuomas Jukkola, Leena Uusitalo, Aino Ylitalo, Hanna Pihlaja, Ilona Rönkkö, Elina Majapuro, Leea Kallio, Pentti Kalliola, Noora Huotari, Mauri Jokinen, Lasse Korpi, Minna Mantila, Elina Pesonen, Kirsti Kähärä, Pertti Asikainen, Tiina Määttä ja Merja Hietanen. Erityinen kiitos kuuluu LL, ELL, yleislääketieteen erikoislääkäri Päivi Saukkosalmelle avusta artikkelin luonnosteluvaiheessa. Kiitämme lisäksi yhteistyöstä Fimlab Laboratoriot Oy:tä ja ylilääkäri Kati Myllymäkeä ja apulaisylilääkäri Jukka Karjalaista Tampereen kaupungilta.