Keuhkoahtaumatautipotilaiden ryhmäliikunta kannattaa

Keskimmäinen paksu viiva on mediaani, laatikon ylä- ja alareuna kuvaa kvartiiliväliä ja janan päät ovat minimi ja maksimiarvot. Pallot ja tähdet kuvaavat jakaumasta poikkeavia arvoja.

Keuhkoahtaumatautipotilaiden (COPD) liikunnallinen kuntoutus on Suomessa hyvin eri tasoista. Ryhmäkuntoutus on paikoin jo arkipäivää, mutta valtakunnallisesti käytössä ei ole esimerkiksi sydänpotilaiden kuntoutusryhmiä vastaavaa toimintamallia.

Kansainväliset suositukset ohjaavat keuhkoahtaumatautipotilaiden hoidossa systemaattiseen liikunnalliseen kuntoutukseen (1,2,3,4). Liikunnallinen aktiivisuus pienentää kuolleisuutta ja vähentää sairaalahoitoja (5). Taudin Käypä hoito -suosituksessa potilaan kuntoutuksen perustaksi linjataan tavoitteellinen liikuntaharjoittelu ja pysyvästi aktiivisempi elämäntapa arjesta suoriutumisen helpottamiseksi (6).

Tutkimuksia keuhkopotilaiden todellisesta arjesta on julkaistu vasta vähän. Esittelemme artikkelissa liikunnallisen ryhmäkuntoutuksen mallin ja kokemukset omassa toimintaympäristössämme erikoissairaanhoidon avopotilailla. Malli on soveltaen hyvin toteutettavissa perusterveydenhuollossa.

Tutkimuksessa arvioitiin fysioterapeutin ohjaaman ryhmäkuntoutuksen vaikutusta kuntoutujan omaehtoisen liikkumisen määrään sekä kuntoutujan suorituskykyyn, elämänlaatuun ja pahenemisvaiheiden määrään. Aktiivisuutta arvioitiin askelmäärämittauksin. Tavoitteena oli kehittää keuhkoahtaumatautipotilaiden hoitoa Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä siten, että liikunnallinen kuntoutus ei-lääkkeellisenä hoitona on osa vakiintunutta toimintaa koko hoitoketjussa. Tutkimukselle saatiin lupa sairaanhoitopiirin eettiseltä toimikunnalta (R10102).

Aineisto ja menetelmät

Kuntoutusryhmiin otettiin kahden vuoden aikana yhteensä 40 keuhkoahtaumatautipotilasta, jotka olivat tai olivat olleet keuhkosairauksien klinikan seurannassa ja joiden tauti oli kohtalainen tai vaikea-asteinen (6 minuutin kävelytestissä (6MWT) tulos 120–400 m ja/tai FEV₁ ≥ 30 ja < 80 % viitearvosta) ja stabiilissa vaiheessa.

Ryhmäkuntoutusta ehdotettiin tai harkittiin 61 potilaalle. Intervention ulkopuolelle jääneistä 21 potilaasta osa kieltäytyi osallistumisesta ja osalla ei arvioitu olevan edellytyksiä viedä kuntoutusjaksoa läpi esimerkiksi etäisyyksien tai ryhmänhallintaan liittyvien ongelmien vuoksi. Nämä potilaat olivat muita huonokuntoisempia, iäkkäämpiä ja riippuvaisempia apuvälineistä (kuvio 1).

Alkuhaastattelussa kiinnitettiin erityistä huomiota osallistumismotivaatioon ja huomioitiin valmius ryhmätoimintaan. Osallistujat asuivat tunnin matkan säteellä kuntoutuspaikasta. Ryhmäkuntoutuksen vasta-aiheita olivat kantavien nivelten merkittävät oireet, oireinen sepelvaltimotauti ja akuutti infektio. Taudin viime pahenemisvaiheesta piti olla kulunut vähintään kuusi viikkoa tutkimuksen alkaessa. Potilaalla sai olla käytössä rasituksen aikana kannettava happilisä, mutta laite oli kyettävä itse kantamaan. Liikkumisen apuväline ei estänyt osallistumista, mutta potilaan tuli kyetä kuntopyöräharjoitteluun tuoli-istuimellisella mallilla.

Kuntoutusjakson pääpaino oli liikunnallisessa kuntoutuksessa. Jokainen käynti alkoi ryhmän (3–5 henkilöä) kokoontumisella, johon kuului puolen tunnin luento (liite 1, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > SLL 5/2018) sekä mahdollisuus keskusteluun ja vertaistukeen. Potilaita kannustettiin omaehtoiseen liikkumiseen ja viikoittaiseen kotiharjoittelupäivään. Kotiharjoitteluohjelma kirjallisine ohjeineen käytiin läpi ja myöhemmin kerrattiin.

Fysioterapeutin ohjaama 1–1,5 tunnin yhteisharjoittelu toteutettiin kahdesti viikossa (liite 2). Harjoittelu aloitettiin maltillisesti potilaan lähtötaso huomioiden. Se sisälsi aerobisen osuuden ja lihaskuntoharjoittelua kuntopiirityyppisesti sairaalan kuntosalilla. Aerobinen osuus toteutettiin kuntopyörällä, soutulaitteella, kävelymatolla tai crosstrainerilla tasolla 50–70 % maksimisykkeestä. Tavoiteaikaa pidennettiin vähitellen 15 minuutista 30 minuuttiin. Lihaskuntoharjoittelussa suoritettiin 5–6 liikettä 5–10 toistolla 2–3 sarjana laitteilla, vapailla painoilla tai vastuskuminauhoilla. Jokainen ohjattu harjoittelukerta päätettiin venyttelyihin. Kuntoutusjakso kesti kahdeksan viikkoa.

Ennakoivalla käynnillä määriteltiin potilaan yksilöllinen harjoittelutaso ja toteutettiin alkumittaukset. Subjektiivisina tutkimusmittareina olivat oirekysely mMRC (modified Medical Research Counsil dyspnea scale, asteikko 0–4) ja CAT-kysely (COPD Assessment Test).

Objektiivisesti kehitystä arvioitiin kahdeksan viikon kuntoutusjaksolla vyötäröllä pidetyllä askelmittarilla ja liikuntapäiväkirjalla. Kävelytesti suoritettiin ennen kuntoutusjaksoa ja heti sen jälkeen. Seurantajaksolla vuoden kuluttua tehtiin uusi askelmittaus, joka kesti kuukauden. Samalla potilas täytti liikuntapäiväkirjaa. Potilaita ei tuolloin motivoitu liikuntamuutoksiin vaan ohjattiin liikkumaan normaaliin tapaan. He saivat kuntoutusjakson jälkeen mukaansa lomakkeen keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheiden, lääkekuurien ja sairaalahoitojaksojen kirjaamista varten. Lomakkeet palautettiin vuosikontrollissa. Tietoja täydennettiin tarvittaessa puhelimitse.

Tilastomenetelmät

Aineisto analysoitiin IBM SPSS Statistics (versio 23) -tilasto-ohjelmalla. Jakaumien vinouden vuoksi analyyseissä käytettiin ei-parametrisia menetelmiä. Tilastollisen merkitsevyyden rajana pidettiin kaikissa analyyseissä p-arvoa 0,05. Tilastollinen analyysi on kuvattu tarkemmin liitteessä (liite 3).

Tulokset

Potilaiden taustatiedot

Tutkimukseen otetut kuntoutujat edustivat keuhkopoliklinikan huonokuntoisimpia potilaita. Sekuntikapasiteetin (FEV₁) perusteella arvioituna yli puolet heistä sairasti vaikea-asteista tautia, ja oirekyselyjen perusteella he olivat kohtalaisen oireisia.

Kävelytestin (6MWT) tulos oli valtaosalla lievästi tai enintään kohtalaisesti heikentynyt. Lähtövaiheessa neljäsosa kuntoutujista käveli alle 250 m (taulukko 1). Kuntoutuksen keskeyttäneet olivat lähtövaiheen kävelytestituloksen perusteella huonokuntoisempia ja CAT-kyselyn perusteella oireisempia kuin kuntoutusta jatkaneet. Erot eivät kuitenkaan olleet tilastollisesti merkitseviä. Kuntoutuksen keskeytymisen yleisimmät syyt olivat keuhkoahtaumataudin pahenemisvaihe tai muu infektio. Keskeyttämään joutuneetkin olivat hyvin motivoituneita.

Askelmäärät, kävelymatka ja oirepisteet

Askelmääriä vertailtiin potilaskohtaisten askelmäärien mediaaneina. Ohjattuina harjoittelupäivinä potilaat kävelivät merkitsevästi enemmän kuin muina päivinä (4 216 vs 2 902, p < 0,001). Askelmäärät kuntoutuspäivinä poikkesivat merkitsevästi myös vuosikontrollin askelmääristä (3 157, p = 0,005). Ohjauksesta vapaiden päivien askelmäärissä ei todettu merkitsevää eroa (p = 0,665).

Vuoden kuluttua potilaat kävelivät päivässä keskimäärin 255 askelta enemmän kuin vapaapäivinä kuntoutusintervention aikana (1,5 kk:n aikana). Ohjattujen harjoittelupäivien askelmäärät lisääntyivät alkuvaiheen jälkeen merkitsevästi (kuvio 2), ja trendi säilyi koko jakson ajan (p = 0,009). Kuntosalijaksojen karttuessa ja harjoittelun edetessä kuormitus, päivittäinen askelmäärä ja uskallus liikkua kasvoivat. Vuosikontrollipäivinä askelmäärät ensin vähenivät ja sitten taas lisääntyivät merkitsevästi (p = 0,001). Viimeisenä vuosikontrollipäivänä askelia oli 500 enemmän kuin intervention ensimmäisenä kuntoutuspäivänä.

Yleistetyn lineaarisen sekamallin avulla tarkasteltuna kuntoutuspäivien askelmäärät lisääntyivät merkitsevästi kuntoutuspäivien kuluessa (p = 0,013). Askeleet lisääntyivät myös päivinä, joina kuntoutusta ei ollut (p = 0,041), ja vuosikontrollipäivinä (p = 0,070). Sukupuoli, ikä, tupakointi ja painoindeksi eivät vaikuttaneet askelmäärien muutokseen merkitsevästi.

Kun otos analysoitiin trajektorianalyysillä askelmäärien suhteen, koko kuntoutusryhmä jakautui viiteen eri ryhmään (liite 4). Vähemmän liikkuvat keskeyttivät herkemmin. Lähtövaiheen huomattavasti pienentynyt sekuntikapasiteetti (FEV₁ < 50 %), heikompi tulos kävelytestissä (6MWT) ja sairauden vaiheen arviointiin käytettävän BODE-indeksin matala taso ennakoivat vähäisempää liikkumista (liite 5). Aiemmin on osoitettu vain pienen FEV₁-arvon yhteys vähäiseen liikkumiseen (12).

Kävelyaktiivisuudessa ei-aktiivisen ja aktiivisen rajana oli 5 000 askelta päivässä. Aktiiviset liikkuivat vapaa- ja vuosikontrollipäivinä samalla tavalla kuin kuntoutuspäivinä, mutta ei-aktiivisten liikunta painottui kuntoutuspäiviin. Askelmäärät olivat kummassakin ryhmässä merkitsevästi suurempia kuntoutuspäivinä kuin vuosikontrollipäivinä (kuvio 3).

Kahdeksan viikon kuntoutusjaksolla kävelymatkan mediaani piteni 45 m. Oirekyselyn (mMRC) perusteella hengästyminen liikkuessa edellytti vuoden kuluttua yleensä kiirehtimistä tai loivaa ylämäkeä. Tutkimuksen alussa siihen riitti kävely omaan tahtiin tasamaalla. CAT-kyselyn perusteella oireilu ei vähentynyt merkitsevästi koko kuntoutusjoukossa (taulukko 2). CAT-pisteiden muutokset eivät olleet merkitseviä myöskään potilailla (n = 24), joiden kävelyä tutkittiin tarkemmin askelanalyysillä. Taudin luonnolliseen kulkuun liittyvää oireilun lisääntymistä lähtötasoon nähden ei havaittu.

Pahenemisvaiheet

Potilaita pyydettiin tutkimusvuoden aikana kirjaamaan keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheet ja lääkekuurit. Vastausten täsmäävyyttä tarkistettiin pistokokein sairauskertomuksista. Kuntoutuksen läpikäyneistä (n = 30) kahdeksalla oli vähintään yksi pahenemisvaihe. Kuntoutuksen keskeyttäneistä (n = 10) neljällä oli vähintään yksi pahenemisvaihe ja viideltä ei saatu seurantatietoja. Pahenemisvaihejaksoja oli läpikäyneillä 14 ja keskeyttäneillä 5 (keskimäärin 0,47 ja 1,00/potilas/vuosi). Loppuun saakka osallistuneista 13 käytti kortisonikuureja (yht. 29 kuuria), keskeyttäneistä jokainen (yht. 13). Antibioottikuureja tarvitsi kuntoutuksen läpivieneistä 17 ja keskeyttäneistä 4. Yksikään osallistuja ei menehtynyt seurantavuonna.

Yhteistyö

Tutkimushankkeen yhteydessä koulutettiin terveyskeskusten ja kolmannen sektorin lääkäreitä, sairaanhoitajia ja fysioterapeutteja keuhkoahtaumatautipotilaiden avokuntoutustoiminnan käynnistämiseksi. Keuhkoklinikan fysioterapeutti jalkautui avopuolen fysioterapiayksiköihin auttamaan käytännön kysymyksissä. Monessa terveyskeskuksessa aloitettiin liikuntaryhmiä. Palveluista tiedottamista ja käyttöä matalalla kynnyksellä tehostettiin. Pienemmillä paikkakunnilla rohkaistiin potilaita esimerkiksi sydänryhmiin.

Pohdinta

Ryhmäkuntoutus

Keuhkoahtaumatautipotilaan hyvä kuntoutus sisältää tietoa sairaudesta, omahoidon keinoista ja pahenemisvaiheiden tunnistamisesta. Seuraava askel on voittaa liikkumiseen liittyvät pelot hyvällä motivoinnilla. Liikkeelle pääsemistä tukevat ryhmäkuntoutus tai yksilöllinen liikuntaohjaus, joissa avainasemassa on fysioterapeutti. Lisäksi on löydettävä tapoja viedä tietoa potilaan arkeen. Liian raskaat kuntoutusprotokollat eivät välttämättä tuo toivottua lisäarvoa.

Apuvälineinä voi käyttää motivoivaa askel- tai aktiivisuusmittaria, liikuntareseptiä ja motivointia puhelimitse. Harjoitteluun rohkaistaessa on ensisijaista opettaa potilas erottamaan hengenahdistus ja normaali hengästyminen. Keuhkoputkihygienian toteutuksen oppiminen ja hengitystekniikoiden omaksuminen auttaa omahoidossa ja pahenemisvaiheiden hallinnassa. Lääkärien tulee muistaa liikunnallinen kuntoutus hoitomuotona ja varmistaa riittävä inhalaatiolääkitys ennen kuntoutusta. Kuntoutuksen hyötyjä pyritään pitämään yllä pysyvillä elämäntapamuutoksilla.

Liikunnallinen ryhmäkuntoutus osoittautui turvalliseksi ja toimivaksi. Iäkkäitä, monisairaita ja vaikea-asteista keuhkoahtaumatautia sairastavia oli mukana paljon. Myös heidän kanssaan pystyttiin toimimaan. Usein interventiota olisivat tarvinneet eniten kuntoutuksesta poisjääneet.

Potilaat ryhmäytyivät yleensä hyvin. Vertaistuen on havaittu motivoivan kuntoutujia jatkamaan liikuntaharjoittelua (13). Tutkimuksessamme tuli esiin vertaistuen myönteinen vaikutus ja sen kehittyminen ryhmässä jo varhain. Muutama fyysisten syiden takia keskeyttämään joutunut osallistui silti tiedollisiin osuuksiin. Keskeyttäneiden osuus (25 %) vastasi kansainvälisiä havaintoja (1). Osalla liikunnan lisääminen vielä maltillisemmin olisi saattanut ehkäistä keskeyttämistä pahenemisvaiheen takia, sillä harjoittelu vähäisellä intensiteetillä ehkäisee parhaiten sairaalahoitoa edellyttäviä pahenemisvaiheita (14). Millään ennakoivilla toimilla ei kuitenkaan voida välttää kaikkia keskeyttämisiä.

Tutkimuksemme heikkoutena oli, ettei potilaiden liikunnallinen aktiivisuus ennen ohjausta ollut tiedossa. Askelmittarin ja harjoittelun vaikutuksen tarkempi erottelu olisi vaatinut askelmittausjakson ennen ryhmävaihetta. Kävelytesti myös vuosikontrollissa olisi ehkä auttanut löytämään kuntoutuksesta eniten hyötyviä.

Potilaiden valinta

Suositusten mukaan kaikille oireisille ja inaktiivisille keuhkoahtaumatautipotilaille tulisi tarjota kuntoutusta (4). Lievääkin tautia sairastavien fyysinen aktiivisuus alkaa vähentyä (15). Fyysisellä aktiivisuudella voidaan vähentää inhaloitavien lyhytvaikutteisten avaavien lääkkeiden ja tablettikortisonikuurien tarvetta sekä sairaalahoitoa vaativia pahenemisvaiheita (16).

Varhaiskuntoutusta tulisi aloittaa heti pahenemisvaiheen jälkeen. Tilanteen korjaantuminen kohtalaiseksi akuutin pahenemisvaiheen jälkeen täyttää helposti potilaan toiveet, eikä panostusta tulevaisuuteen koeta riittävän tärkeäksi.

Vaikuttaa siltä, ettei liikunnallista kuntoutusta vielä mielletä osaksi potilasryhmän normaalia hoitoa. Taudin vaikeusaste tai apuvälineiden käyttö ei tutkimuksemme mukaan estänyt kuntoutusta. Alle 4 580 askelta päivässä liikkuva keuhkoahtaumatautipotilas on hyvin vaikeasti fyysisesti inaktiivinen (17). Tutkimuksessamme lähtötilanteen heikolla (< 250 m) kävelytestituloksella ei kuitenkaan voitu osoittaa olevan negatiivista vaikutusta kuntoutuksessa pysymiseen. Alussa heikosti suoriutuneet hyötyivät liikunnallisesta interventiosta osin jopa muita enemmän, joskin kaikki keskeyttäneet liikkuivat alle 3 000 askelta päivässä.

Kuntoutuksessa pysyminen lisäsi askelmääriä sekä kuntoutus- että vapaapäivinä. Aiempien havaintojen mukaan tupakoinnin lopettaneet ja hyvän sosiaalisen verkoston omaavat sitoutuvat todennäköisimmin kuntoutukseen. Kuntoutuksen esteiksi on havaittu logistiset vaikeudet, puutteellinen lääkinnällinen suunnitelma, useat sairaudet, motivaatiovaje, mielenterveysongelmat ja yksinasuminen (4,18). Niiden tunnistaminen vähentää poisjääntejä.

Kuntoutujien liikunnallinen aktiivisuus oli askelmääräisesti erittäin vähäinen. Ryhmäkuntoutus toi esiin piileviä voimavaroja. Liikkumisen pelko lievittyi, uskallus lisääntyi ja fyysisen suoriutumisen taso parani. Askelmittari näytti aktivoivan potilaita sekä kuntoutuksen alussa että uudelleen seurannassa vuoden kuluttua. Silloin ryhmä liikkui keskimäärin 255 askelta enemmän kuin vapaapäivinä kuntoutuksen aikana. Vaikka muutosta ei voi katsoa merkitseväksi, niin taso vähintäänkin säilyi, eikä heikentymistä ryhmätasolla tapahtunut. Vähemmän liikkuneiden tilanne vakiintui, ja osa kykeni jopa parantamaan tuloksia. Päivittäinen vaihtelu askelmäärissä oli suurta. Tämä liittynee pienehköön otoskokoon ja taudin oireilun luonnolliseen vaihteluun.

Oirekyselyt seurannassa

Oirekyselyjen perusteella muutos kuntoutujien voinnissa oli maltillinen. Oirepisteet vähenivät interventiojakson aikana, vaikka viitteitä saatiin siitä, että osa potilaista tuli oiretietoisemmiksi. Hengenahdistuksen havaitseminen saattoi lisääntyä, mutta vastaavasti rasituksensiedon tunne ja energisyys parantua. Vuoden kuluttua oireilu ei ollut lisääntynyt, mikä on merkittävä tulos, kun kyse on kohtalaista tai vaikeaa tautia sairastavista. Aineiston havaintomäärä ei riittänyt monimuuttujamalliin, mutta näytti siltä, että CAT-arvon muutos selittyi aiemmalla tupakoinnin lopettamisella, liikkumiseen kannustamisella ja itse liikunnalla.

Oirekyselyjen käytettävyys arjen työssä riippuu tarpeesta. Yhden kysymyksen mMRC kartoittaa karkeasti hengenahdistuksen ilmaantumisen herkkyyttä (19). Myös VAS-mittaus (Visual Analoque Scale) on käyttökelpoinen. Kahdeksan kohdan CAT selvittää keskeisten oireiden ja arjen toimintakyvyn tilaa laajemmin (20).

Tappaako tauti vai liikkumattomuus?

Keuhkoahtaumatautipotilaiden luonnolliseen taudinkulkuun kuuluu fyysisen suorituskyvyn vähittäinen heikentyminen. Toisaalta liikkumattomuus on tärkein näiden potilaiden ennustetta heikentävä tekijä (5). Potilasta ei useimmiten ahdista, jos hän ei liiku. Hengenahdistusoireen välttäminen johtaa liikkumattomuuteen. Pahinta on, ellei tätä tiedosteta!

Askelmittarin motivoiva vaikutus on lyhyessä käytössä ilmeinen myös aiempien tutkimusten mukaan (21). Satunnaistetussa yleislääkärivastaanoton tuhannen potilaan tutkimuksessa askelmäärät pysyivät vuoden seurannassa 10 % korkeammalla tasolla kuin lähtötilanteessa (22). Kävelemällä tuhat lisäaskelta päivässä keuhkoahtaumatautipotilas voi vähentää pahenemisvaiheen riskiä 20 % (13). Tämä voi motivoida lisäämään liikuntaa. Ajan mittaan hyöty laimenee ja vain omaksuttu elämäntapamuutos tuo pysyvämpää tulosta. Tässä tutkimuksessa suoriutumisen taso vaikutti pysyvän vuoden seurannassa sekä oirekyselyjen että askelmittausten perusteella.

Kiitämme Tampereen Tuberkuloosisäätiötä ja GlaxoSmithKlinea tutkimuksemme taloudellisesta tukemisesta.

TÄSTÄ ASIASTA TIEDETTIIN

Keuhkoahtaumatautipotilaiden kuntoutus pienentää kuolleisuutta ja vähentää sairaalahoitoja.

Kuntoutuksen keskeisin osa on tavoitteellinen liikunta.

TÄMÄ TUTKIMUS OPETTI

Fysioterapeutin ohjaama kuntoutus täyttää hyvin tehtävänsä.

Liikunnallinen aktiivisuus lisääntyi askelmäärillä mitaten.

Avainasemassa on liikuntaan liittyvien pelkojen voittaminen.