Lancetissa julkaistiin kesällä 1998 ensimmäisenä tutkimus, jossa oli selvitelty mahdollisuutta hoitaa keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita sairaalahoidon sijaan kotisairaalassa (1). Artikkelia käsittelevässä pääkirjoituksessa todettiin, että tarvitaan lisää tutkimuksia, jotta voitaisiin löytää tästä hoitovaihtoehdosta eniten hyötyvät potilaat. Tätä kautta voitaisiin onnistua vähentämään keuhkoahtaumatautipotilaiden sairaalahoidon tarvetta, mahdollisesti alentamaan hoitokustannuksia ja kohentamaan heidän elämänlaatuaan (2). Ensimmäinen satunnaistettu tutkimus aiheesta julkaistiin äskettäin BMJ:ssä (3). Lisäksi samaa teemaa on tutkittu kahdessa tuoreessa artikkelissa, jotka käsittelivät akuuttia pahenemisvaihetta sairastavan keuhkoahtaumatautipotilaan varhaista kotiuttamista kotisairaalan kautta tai tuella (4,5).

Vuonna 1998 oli Suomen sairaaloissa hoidettavana 7 163 keuhkoahtaumatautipotilasta, joille kertyi 15000 hoitojaksoa ja 148 000 hoitopäivää keskimääräisen hoitoajan ollessa 9,9 vuorokautta (6). Sairaalahoidon tarpeen on ennustettu lisääntyvän, kun suurten ikäluokkien tupakoitsijat tulevat ikään, jossa keuhkoahtaumataudin oireet puhkeavat (7). Naisten osuus potilaista on myös lisääntymässä.

Kotisairaala-ajatus on viime aikoina ollut länsimaisen lääketieteellisen lehdistön kiinnostuksen kohde. Tärkeänä syynä on ollut se, että ikääntyvän väestön terveydenhuolto vaatii onnistuakseen uusia ratkaisuja. Suomessa on 1990-luvun puolivälistä lähtien ilmestynyt lukuisia tutkimusraportteja kotisairaalamallin mukaisesta hoidosta. Tammisaaren malli on esitelty Suomen Lääkärilehdessä pari vuotta sitten (8, vrt. myös pääkirjoitus samassa lehdessä). Suomessa keuhkoahtaumatautipotilaiden osuus kotisairaalassa hoidetuista potilaista on ollut erittäin pieni - ehkäpä tämä osaltaan johtuu näiden potilaiden ja hoidon erityispiirteistä: pienen hengityksen reservikapasiteetin takia potilaat ovat todella huonokuntoisia akuuttivaiheessa ja tarvitsevat erityisiä akuuttihoidon laitteita ja seurantavälineistöä. Vaikka kotisairaalahoidosta saadut tutkimustulokset maailmalta, pääasiassa Englannista, ovatkin lupaavia tällekin potilasryhmälle, ei tuloksia kuitenkaan voi suoraan soveltaa oman maamme käytäntöön.

Halusimme selvittää sairaalassamme keuhkoahtaumatautipotilaiden akuuttien pahenemisvaiheiden hoitoa kotisairaalamallin mukaan. Keuhkoyksikkömme on pienehkö, esimerkiksi vuonna 1998 hoidettiin sairaalassamme 82 keuhkoahtaumatautipotilasta (luku sisältää myös muut kuin akuutin pahenemisvaiheen takia osastolle joutuneet). Hoitojaksoja kertyi 168 ja hoitopäiviä 1098, hoitoajan ollessa 6,5 vuorokautta (6).

Tässä tutkimuksessa tavoitteena oli tutkia kuinka moni akuuttia sairaalahoitoa vaativista keuhkoahtaumatautipotilaista voidaan hoitaa tavanomaisen osastojakson sijaan kotisairaalassa. Potilaiden taustamuuttujista pyrittiin analysoimaan tekijät, jotka ennustavat hoitoa joko kotisairaalassa tai osastolla ja lisäksi tavoitteena oli arvioida kustannuksia ja potilaiden kokemuksia mahdollista jatkokehittelyä varten. Eräänä osa-alueena arvioitiin lisäksi - terveysrajoitteisten ihmisten asumiseen perehtyneen arkkitehdin konsultaation mukaisesti - kodin fyysisiä edellytyksiä ja mahdollisia rajoitteita tämäntyyppistä toimintaa silmällä pitäen.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimus liittyy eräänä osa-alueena Valtakunnallisen keuhkoahtaumataudin ehkäisy- ja hoito-ohjelman (9) tutkimusprojekteihin ja on samalla yksi tutkimushanke Hengitys ja Terveys ry:n käynnistämässä ja Sosiaali- ja terveysministeriön tukemassa Finnish Health Design -projektissa. Tutkimus haluttiin toteuttaa pienessä keuhkoyksikössä tutkimusasetelman koossapysymisen helpottamiseksi.

Materiaaliset edellytykset

Projektia varten oli palkattu yksi hoitaja, joka keräsi kaikista potilaista tutkimusta varten tarvittavat tiedot. Hän myös huolehti kaikista niistä potilaista, jotka hoidettiin kotisairaalassa. Materiaaliset edellytykset olivat: hoitajan palkka 12 000 mk/kk, leasing-auton vuokra 2 100 mk/kk, polttoaine 350 mk/kk, käsipuhelin 400 mk/kk. Lisäksi hoitaja tarvitsi oman työhuoneen ja ATK-välineistön. Itse kotisairaalassa tarvittavia välttämättömiä tarvikkeita olivat stetoskooppi ja verenpaine-, verensokeri- ja happisaturaatiomittari, käsispirometri sekä kannettava EKG-laitteisto, joista ainoastaan viimemainittu jouduttiin hankkimaan projektia varten (5 000 mk). Potilaille hoitojakson ajaksi luovutettavia välineitä olivat erilaiset nestemäisen lääkkeen annostelijat sekä happirikastimet. Ruoka toimitettiin potilaille sairaalan keittiöstä päivittäin sairaanhoitajan mukana (hinta noin 30 mk/päivä). Lisäksi potilaat saivat akuuttivaiheen lääkkeet (vrt. myöhemmin) sairaalasta (noin 35 mk/päivä). Ambulanssikuljetuksiin kului matkan pituudesta riippuen 340-540 mk/kuljetus.

Potilaiden rekrytointi

Kaikille ensiavun kautta sairaalaan tulleille, ennestään diagnosoiduille keuhkoahtaumatautipotilaille pyrittiin tekemään arvio. Potilaita rekrytoitiin ensiavusta maanantaista perjantaihin klo 8 ja 14.30 välisenä aikana. Klo 14.30 jälkeen tulleita potilaita hoidettiin ensiapuosastolla seuraavaan aamuun asti, ellei potilaan tila ollut niin huono, että hän tarvitsi esimerkiksi välittömiä erityishoitotoimia osastolla. Rekrytoinnin ulkopuolelle jäi viikonloppu perjantaista klo 14.30:sta sunnuntaihin klo 18:aan sekä lomien ja tiettyjen juhlapyhien seutu.

Ensiavussa työskenteleviä lääkäreitä ja hoitohenkilökuntaa opastettiin potilaiden rekrytoinnissa, ja lääkäreille annettiin menettelyohjeet potilaiden akuuttitilanteen vaikeusasteen mukaan. Kaikille potilaille sovittiin yhtenäiset tulovaiheen tutkimukset. Tulovaiheen tutkimusten ja välittömän tilannearvion sekä tarvittavien hoitotoimien jälkeen ensiavusta otettiin yhteys tutkimushoitajaan, joka aloitti potilaan kanssa projektiin liittyvän haastattelun ja alustavan kartoituksen mahdollisuudesta hoitaa pahenemisvaihe kotona. Jompi kumpi keuhkolääkäreistä (SV tai AN) kutsuttiin paikalle tekemään lopullinen arvio ja päätös hoitaa potilas kotona, mikäli hän ja hänen omaisensa hyväksyivät suunnitelman.

Tämän jälkeen hoitaja alkoi valmistella kotiinlähtöä. Hän huolehti kaikki tarvikkeet ja lääkkeet mukaan, järjesti kuljetuksen (yleensä ambulanssi) ja lähti itse saattamaan potilasta kotiin. Tämän ensimmäisen kotikäynnin jälkeen hoitaja kävi päivittäin potilaan luona niin kauan kuin hoitoa tarvittiin ja raportoi päivittäin kotikäynnin kuulumiset, sekä teki asianmukaiset sairauden kulkua koskevat merkinnät potilaspapereihin. Hoitaja oli potilaan tavoitettavissa käsipuhelimella käytännössä ympäri vuorokauden. Lisäksi hoitaja teki tarvittaessa viikonloppuisinkin kotikäynnit, joista maksettiin tuntilaskutuksen periaattein. Tarvittaessa potilaalle järjestettiin mahdollisuus käydä lääkärin luona tai esimerkiksi kontrollikeuhkokuvassa, välttämättömät verikokeet otettiin kotona. Kannettava EKG-laitteisto helpotti kotiseurantaa. Potilas oli kirjoilla keuhkoyksikön vuodeosastopaikalla, ja kotisairaalapotilailla oli esteetön pääsy suoraan osastolle, mikäli heidän tilansa sitä edellytti.

Kotisairaalan potilaille päädyttiin suosittelemaan yhtenäistä lääkitystä. Omien tavanomaisten lääkkeiden lisäksi pahenemisvaiheen lääkitykseen kuului lääkesumuttimella annosteltava salbutamolin ja ipratropiumbromidin yhdistelmä 2,5 ml:n kerta-annospipeteissä, suun kautta otettava kortikosteroidi 10 vuorokauden hoitokuurina aloittaen 40 mg:sta, antibioottina amoksisilliini 500 mg 3 kertaa vuorokaudessa 10 päivän ajan tai levofloksasiini 500 mg kerran vuorokaudessa 7 päivän ajan. Tarvittaessa lisänä teofyllamiini 200 mg:n tabletti 2 kertaa vuorokaudessa, omepratsoli 20 mg kerran vuorokaudessa kortisonikuurin ajan ja erdosteiini 300 mg 2 kertaa vuorokaudessa 10 päivän ajan.

Mikäli parenteraalista antibioottia tarvittiin, annettiin keftriaksonia 2 g kerran vuorokaudessa suonensisäisesti. Järeämpinä kipulääkkeinä käytettiin tarvittaessa parasetamolin ja kodeiinin yhdistelmää 1-2 tablettia 3 kertaa tai tramadonia 50 mg 1-2 kapselia 3 kertaa vuorokaudessa.

Noin kaksi viikkoa hoitojakson päättymisestä, stabiilissa vaiheessa, potilasta kehotettiin täyttämään elämänlaatua kuvaava standardoitu St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) ja kotisairaalassa hoidettuja potilaita pyydettiin kertomaan kokemuksensa kyseisestä hoitomallista.

Sairaanhoitaja kartoitti kotikäynneillä, jäsennellyn lomakkeen mukaisesti, potilaiden asumiseen ja kotiin liittyviä tekijöitä, joita tässä yhteydessä käsitellään vain lyhyesti kommentoiden.

Tilastolliset menetelmät

Potilaan päätymistä kotisairaalaan pyrittiin selittämään taustatietojen, anamneesin ja pahenemisvaiheeseen liittyvien tietojen avulla. Ensimmäisessä vaiheessa testattiin logistisella regressioanalyysillä erikseen kunkin selittävän muuttujan ja valitun hoitomallin välinen yhteys. Toisessa vaiheessa haettiin se selittäjäyhdistelmä, joka parhaiten selitti potilaan päätymistä kotisairaalaan. Tällöin monimuuttujamallin selittäjäehdokkaiksi huomioitiin vain ne muuttujat, joita vastaavat yhden selittäjän p-arvot olivat pienemmät kuin 0,20. Monimuuttujamallin selittäjät haettiin eteenpäin askeltavalla logistisella regressioanalyysillä valitsemalla malliin ne muuttujat, joita vastaava p-arvo oli pienempi kuin 0,10. Lopullisen mallin antamat todennäköisyydet estimoitiin kullekin potilaalle ja verrattiin mallin antaman ennusteen yhteensopivuutta toteutuneen hoitomallin kanssa.

TULOKSET

Toukokuusta 1999 syyskuuhun 2000 tavoitettiin yhteensä 45 akuutin keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen vuoksi ensiapuun hakeutunutta potilasta, joiden yhteenlaskettu käyntimäärä oli 68. Näistä käynneistä 36 (53 %) johti kotisairaalahoitoon ja 32 (47 %) osastohoitoon. Kaksi potilasta joutui sairaalaan kesken kotisairaalajakson. Tutkimusjakson aikana yhdellä käynnillä selvisi 32 (71 %) potilasta. Jatkossa käsitellään tietoja, jotka perustuvat potilaan ensimmäiseen käyntiin. Ensimmäisen käynnin perusteella arvioiden 19 potilasta (42%) hoidettiin kotisairaalassa ja 26 (58 %) tavallisella vuodeosastolla.

Taulukossa 1 on potilaiden taustatietoja. Keuhkoahtaumatautiin liittyviä taustatietoja on esitetty taulukossa 2. Tavallisin liitännäissairaus potilaillamme oli sydän- ja verenkiertoelinsairaus (24 %). Taudin pahenemisvaihe alkoi hitaasti, vähintään muutama päivä aiemmin suurimmalla osalla potilaista. Oireina esiintyi lähes kaikilla hengenahdistuksen lisääntyminen (98 %), ja muita tavallisia oireita olivat lisääntyneet ja/tai värjääntyneet yskökset (38 %), univaikeudet (31 %) ja lämmönnousu (22 %). Epämääräiset kivut eri puolilla kehoa (20 %), turvotukset (13 %) ja liikunnan rajoittuminen pahenemisvaiheen yhteydessä (13 %) näyttivät korreloivan siihen, että potilas jouduttiin ottamaan tavanomaiselle vuodeosastopaikalle. Taulukossa 3 on hoitoon hakeutumisen vaiheessa esiintyneitä kliinisiä löydöksiä.

Mikään demografisista tiedoista ei selittänyt merkitsevästi kotisairaalaan tai vuodeosastohoitoon päätymistä. Tilastollisesti tarkasteltuna merkitsevin tekijä kotisairaalaan päätymiselle oli kotieläin, jonka omistajat hoidettiin kotisairaalassa useammin kuin muut (p = 0,20). Potilaiden taustasairauksilla ei ollut merkitystä, sen sijaan kotihappihoito (OR = 0,10; p = 0,007) ja hoitojakso sairaalassa alle 6 kuukautta sitten keuhkoahtaumataudin takia (OR = 0,33; p = 0,08) vähensivät todennäköisyyttä päätyä kotisairaalaan. Oireista lisääntyneet ja/tai värjääntyneet yskökset lisäsivät todennäköisyyttä päätyä kotisairaalaan (OR = 3,02; p = 0,08), kun taas kipujen esiintyminen pienensi todennäköisyyttä (OR = 0,32; p = 0,19). Kliinisistä löydöksistä pitting-turvotus, hengitysfrekvenssin, diastolinen verenpaineen ja pulssitason nousu pienensivät todennäköisyyttä päätyä kotisairaalaan. Laboratoriotuloksista muilla kuin verensokerilla ei ollut merkitystä. Analyysin mukaan niillä potilailla, joilla verensokeriarvo oli suurentunut, myös todennäköisyys päätyä kotisairaalaan oli kasvanut. Tulovaiheen keuhkofunktiolla ei ollut merkitystä. Hapetuksen ja verikaasujen osalta ohjeista huolimatta epäyhtenäisesti ja epätäydellisesti rekisteröidyt tiedot eivät antaneet mahdollisuutta tarkempaan analyysiin. Näiden muuttujien osalta suuntaa antavaa informaatiota on saatavissa taulukosta 3.

Lopulliseen monimuuttujamalliin päätyivät kotihappihoito, pitting-turvotus, pulssi ja kipujen esiintyminen, jotka kukin pienensivät kotisairaalaan päätymisen todennäköisyyttä (taulukko 4). Kullekin potilaalle laskettiin ko. mallin avulla todennäköisyyspistemäärä päätyä kotisairaalaan. Todennäköisyyspistemäärän raja-arvona käytettiin pistemäärää 0,40, jolloin tätä suuremmat tulokset ennustivat kotisairaalahoitoon ja sitä pienemmät vuodeosastohoitoon päätymistä. Logistisen monimuuttujamallin antama estimaatti oli yhdenmukainen todellisen tilanteen kanssa 40/45 tapauksessa (89%). Mallin avulla löytyi 16/19 (84 %) kotisairaalaan päätyneistä ja toisaalta 24/26 (92 %) osastolle päätyneistä potilaista.

Hoitopäiviä kertyi kotisairaalassa 205 ja osastolla 375. Keskimääräinen hoitoaika kotisairaalassa oli 5,5 vuorokautta ja osastohoidossa 11,6 vuorokautta. Kotisairaalan puitteissa laskettujen todellisten kulujen perusteella vuorokausimaksu on ensimmäiseltä päivältä noin 900-1 100 mk (sisältää ambulanssikuljetuksen kotisairaalaan), tämän jälkeen vuorokausimaksu on noin 560 mk. Todellisiin kustannuksiin pitäisi laskea mukaan myös jonkinlainen osuus ensiapukäynnin hinnasta, joka sairaalassamme keuhkopotilaille kaikkine tarvittavine tutkimuksineen ja toimenpiteineen on 1 380 mk. Mikäli edellä olevan perusteella lasketaan keskimääräisen hoitoajan mukainen hinta kotisairaalapotilaalle, on se noin 4920 mk. Osastolla olleet keuhkoahtaumatautipotilaat maksavat DRG-luokituksen mukaisesti 9600 mk riippumatta siitä, mikä on hoidon pituus.

Vaikka monilla kroonisesti sairailla potilaillamme olikin asianmukaiset, helposti saavutettavat ja toimivat asunnot, tuli kartoituksessa esiin myös merkittäviä ongelmakohtia, esim. talossa ei ole hissiä, autoa ei voi ajaa ulko-oven eteen, postilaatikko on liian kaukana, sisätiloissa rollaattorilla liikkuminen ahtauden tai kynnysten takia on hankalaa, ahtaat saniteettitilat, liesituulettimien puuttuminen ja ruoanvalmistuksesta tulevat käryt sekä tupakointi sisätiloissa. Erityisenä asiana nousi esiin turvattomuuden kokemukset, joita useiden potilaiden kotona oli pyritty ratkaisemaan puhelimien sijoittelulla ja turvapuhelinjärjestelyillä.

POHDINTA

Pyrimme tavoittamaan systemaattisesti ensiavun kautta hoitoon hakeutuvat, akuuttia pahenemisvaihetta potevat keuhkoahtaumatautipotilaat. Osa jäi tavoittamatta viikonloppujen ja lomien takia, mutta katsomme kuitenkin, että aineisto käsittää suurimman osan potentiaalisista tapauksista. Sairaalamme väestöpohja on noin 90 000 asukasta, ja lähes poikkeuksetta keuhkoahtaumatautipotilaiden päivystyksenä tapahtuvat sairaalaan otot tapahtuvat ensiapupoliklinikkamme kautta.

Tulosten mukaan noin puolet akuuteista pahenemisvaiheista voidaan hoitaa menestyksellisesti kotisairaalassa, kunhan potilaille tehdään huolellinen arvio ennen hoitopäätöstä. Standardoitua, tutkimusnäyttöön perustuvaa pahenemisvaiheen määritelmää ei ole olemassa, ei myöskään selviä kriteereitä pahenemisvaiheen vaikeusasteen luokittelemiseksi. Itse pyrimme arvioissamme käyttämään tutkimuksiin perustuvia suuntaviivoja (10) ja kliinistä kokemusta. Potilas yleensä ohjattiin osastolle, mikäli tulokuvassa todettiin pneumonia, hengitysfrekvenssi oli yli 25/min ja pulssi yli 110/min samalla kun hapen osapaine oli alle 8 kPa. Lisäksi kaikki erittäin vaikeaa tai henkeä uhkaavaa pahenemisvaihetta sairastavat potilaat ohjattiin osastolle, tällöin rajana pidettiin hapen osapaineen arvoa alle 6,7 kPa, hiilidioksidin yli 9,3 kPa ja pH:ta alle 7,3 (10). Asettamamme rajat näyttivät toimivan hyvin, koska vain kaksi hoitojaksoa 36:sta kotisairaalajaksosta jouduttiin keskeyttämään ja ottamaan potilas osastolle. Sekuntikapasiteetin mukaan arvioiden molempien hoidettujen ryhmien potilaat sairastivat todella vaikea-asteista keuhkoahtaumatautia ja löydösten mukaan oma tutkimusjoukkomme on hyvin pitkälle samantyyppinen kuin esimerkiksi Gravilin (1), tosin elämänlaatua kuvaavassa (SGRQ) mittarissa potilaidemme pistemäärä oli jonkin verran pienempi, kuvaten hieman lievempää koettua haittaa keuhkoahtaumataudista.

Monimuuttujamenetelmien käyttäminen sellaisten potilaiden löytämiseksi, joille kotisairaalahoito soveltuu, vaikuttaa lupaavalta ja mielenkiintoiselta mahdollisuudelta, mutta luotettava ja kaikki relevantit tekijät huomioon ottava mallintaminen vaatisi huomattavasti suuremman potilasmäärän.

Onko kotisairaalamallin mukainen hoito halpaa ja miten se tulisi hallinnollisesti järjestää? Näitä seikkoja tutkitaan ja pohditaan kaikkialla, missä kotisairaalatoimintaa on käynnistetty (11,12). Oman selvityksemme mukaan hoidon hinta saattaa kotisairaalassa olla hieman edullisempi kuin osastolla, mutta toisaalta osastolle näyttävät jäävän sellaiset potilaat, joiden sairaus vaatii erittäin pitkää hoitojaksoa ja mitä ilmeisemmin myös muuten vaativampaa hoitoa. Kokonaisuutena potilaskustannukset tuskin alenevat, varsinkin mikäli kotisairaalatoimintaa varten pitäisi palkata erikseen henkilökuntaa. Eräänä mahdollisuutena olisi integroida hoitomalli suoraan osastolle niin, että osaston jo entuudestaan keuhkoahtaumatautipotilaiden hoitoon perehtynyttä hoitohenkilökuntaa voisi käyttää kotisairaalassa. Kokemuksemme mukaan yksi hoitaja voi hoitaa korkeintaan kolme potilasta päivässä riippuen hieman välimatkoistakin. Ainakin 30-40 kilometrin säteellä on vielä kannattavaa liikkua (13). Toinen vaihtoehto on integroida keuhkoahtaumatautipotilaiden pahenemisvaiheiden hoito perusterveydenhuollon kotisairaalatoimintaan. Tämä edellyttää kuitenkin hengityselinsairauksien hoidon erityisosaamista, ja joka tapauksessa potilaiden akuuttivaiheen arvio vaatii erityistason tutkimusvälineistöä ja asiantuntemusta.

Paras tapa estää potilaan joutuminen sairaalaan on ehkäistä pahenemisvaihe. Tähänkin näyttäisi olevan keinoja (14). Kodin fyysisiä puitteita tarkastellessa tuli vaikutelmaksi, että melko yksinkertaisillakin kodin parannustöillä potilaiden kotona selviämistä voitaisiin olennaisesti helpottaa. Jos potilaan keuhkokapasiteetti on huono, voi kotona koettu turvattomuus saada hänet hakemaan apua sairaalasta, vaikka tilanne paremmissa olosuhteissa voitaisiin ratkaista kotonakin. Tietyt asumiseen liittyvät puutteet vaikuttivat myös hoidon toteuttamiseen. Hissittömässä talossa oli hennolla hoitajalla kova työ saada tavanomaisen tutkimus- ja hoitovälineistön lisäksi esimerkiksi happirikastin kolmanteen kerrokseen.

Jos omaa kotisairaalatutkimustamme arvioitaisiin vain kotona hoidettujen potilaiden mielipiteiden perusteella, olisi kotisairaalamalli ylivoimainen. Potilaiden vastustus ei ainakaan tule olemaan tämän typpisen hoitomallin kehittämisen esteenä.