Keskosten äidit tupakoivat raskausaikana muita yleisemmin

Raskauden aikainen tupakointi on pysynyt maassamme 20 viime vuoden aikana vakaasti samalla tasolla. Raskaana olevista tupakoi 15 % (1). Tupakointi raskauden aikana aiheuttaa muun muassa lapsen pienipainoisuutta, lisää riskiä keskossynnytykselle ja saattaa lisätä myöhempiä kehitysongelmia (2,3,4,5,6).

Nuorten naisten alkoholin käyttö on 20 viime vuoden aikana yleistynyt: vuonna 1982 synnytysiässä olleista naisista 32 % oli raittiita (ei alkoholin käyttöä viimeksi kuluneen vuoden aikana), vuonna 2005 raittiiden osuus oli enää 14 % (7). Lisäksi humalahakuinen juominen on lisääntynyt synnytysikäisten ryhmässä (7). On mahdollista, että myös raskauden aikana käytetään enemmän alkoholia kuin ennen. Tarkkaa, lapsen kehityksen suhteen haitallista, alkoholimäärää ei tiedetä. Hiljattain julkaistun tutkimuksen mukaan jo yhdenkin alkoholiannoksen viikoittainen nauttiminen raskauden aikana voi aiheuttaa lapselle käyttäytymisongelmia (8). Suomalainen tutkimusryhmä on todennut, että täysiaikaisena syntyneiden lasten kehitystaso oli ikätasoa jäljessä, jos lapset olivat altistuneet huomattavalle määrälle alkoholia koko sikiöajan (9). Vaikeimmillaan alkoholialtistuksesta seuraa sikiön alkoholioireyhtymä (FAS), jonka yhtenä oireena on pieni päänympärys (10).

Äidin raskauden aikainen tupakointi tai alkoholin käyttö saattavat selittää osan keskoslasten ongelmista. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, tupakoivatko keskosten äidit enemmän ja käyttävätkö he useammin alkoholia raskauden aikana kuin verrokkilasten äidit ja vaikuttaako tupakointi tai alkoholin käyttö lapsen kehitystasoon kahden vuoden iässä.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimus on osa laajempaa kehitysseurantatutkimusta (Pienipainoisten riskilasten käyttäytyminen ja toimintakyky imeväisiästä kouluikään, PIPARI). Aineisto koostuu vuosina 2001-06 TYKS:ssä syntyneistä keskosista. Tutkimuskriteereinä käytettiin vuosina 2001-03 hyvin pientä syntymäpainoa (<= 1 500 g) ja vuoden 2004 alusta lähtien joko hyvin pientä syntymäpainoa tai alle 32 raskausviikon ikää. Tutkimuksessa mukana olleista perheistä vähintään toisen vanhemman piti osata suomea tai ruotsia.

Tutkimusaineiston keruun aikana syntyi 297 keskosta, joista 40 (13,4 %) kuoli ennen kotiutusta. Yhdeksän lasta suljettiin pois tutkimuksesta, koska tutkimuskriteerit eivät täyttyneet. Mukaan kutsuttiin 248 lasta, joista lopulta 233 lasta (78,5 %) osallistui tutkimukseen. Kaikkien vanhemmilta saatiin kirjallinen suostumus.

Tutkimus on prospektiivinen kohorttitutkimus, jossa verrokkiaineistona on 199 täysiaikaista, vuosina 2001-02 syntynyttä lasta. Verrokit olivat jokaisen viikon ensimmäisinä syntyneet tyttö- ja poikavauvat, joiden syntymäpaino oli normaali, eikä lapsella saanut olla sairaalahoidon tarvetta ensimmäisen elinviikon aikana. Lapsen äidillä ei saanut olla mielenterveysongelmaa eikä hän saanut olla huumeidenkäyttäjä raskauden aikana.

Kaikkien tutkimukseen osallistuvien lasten taustatiedot (taulukko 1) sekä äitien tupakointi ja alkoholin käyttö raskauden aikana kerättiin synnytysosaston esitiedoista. Tieto tupakoinnista ja alkoholin käytöstä raskauden aikana saatiin neuvolakortista. Jos keskossynnytyksen takia neuvolakorttia ei ollut ehditty täyttää, keskosen vanhemmat täyttivät esitietolomakkeen synnytysosastolla. Tietoja täydennettiin vielä kotiin pääsyn yhteydessä taustatietolomakkeella (liiteaineisto). Verrokkilasten vanhemmat täyttivät taustatietolomakkeen lapsen ollessa kahden vuoden ikäinen. Liiteaineisto on lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 11/2008).

Äidin tupakoinnista tai alkoholin käytöstä saatujen vastausten perusteella lapset jaettiin kahteen ryhmään sen mukaan oliko äiti ollut raitis raskauden aikana vai oliko hän tupakoinut tai käyttänyt alkoholia. Tupakoinnista kysyttiin päivittäinen savukkeiden määrä. Taustatietoihin sisältyvä äidin koulutus luokiteltiin kolmiluokkaisesti kouluvuosien mukaan.

Keskosten aivolöydöksiä verrattiin alkoholialtistukseen. Aivolöydökset luokiteltiin selviin, vähäisiin ja normaaleihin löydöksiin vastasyntyneiden teho-osastolla tehdyn ultraäänitutkimuksen ja lasketun ajan magneettikuvauksen vaikeimman löydöksen mukaan (11).

Kahden vuoden iässä lasten kehitystaso arvioitiin käyttämällä Bayleyn mentaalisen ja psykomotorisen kehityksen indeksiä (12). Keskosista 170 (93,9 %) lasta osallistui kehitystason arvioon kahden vuoden iässä (lasketun iän mukaan). Yhdeksän lasta (5,0 %) keskeytti tutkimuksen ja kaksi (1,1 %) kuoli ennen kahden vuoden laskettua ikää. Loput (n = 52) eivät vielä olleet saavuttaneet kahden vuoden ikää. Verrokeista 192 lasta (96,5 %) osallistui kehitystason arvioon. Keskoslasten päänympärys mitattiin kahden vuoden korjatussa iässä tehdyssä lääkärin tutkimuksessa.

Aineiston käsittelyssä ja analysoinnissa käytettiin SPSS 14.0 for Windows -tilasto-ohjelmaa ja SAS for Windows versio 9 -ohjelmaa. Sekä keskosten että verrokkilapsien äitien alkoholin ja tupakan käytön yleisyyttä ja alkoholialtistuksen yhteyttä keskosten aivolöydöksiin verrattiin khiin neliö -testillä. Tupakoinnin vaikutusta keskosuuteen tutkittiin lisäksi logistisella regressioanalyysilla, jossa vakioitiin äidin koulutuksen ja iän vaikutus. Äitien tupakoinnin määrää verrattiin keskosilla ja verrokeilla Mann-Whitneyn U -testillä. Kaksisuuntaisella varianssianalyysilla tutkittiin alkoholinkäytön ja keskosuuden sekä tupakoinnin ja keskosuuden vaikutusta kehitystasoon. Keskosten alkoholialtistuksen yhteyttä päänympärykseen kahden vuoden korjatussa iässä tutkittiin kovarianssianalyysillä, jossa vakioitiin raskausviikot syntymähetkellä, syntymäpainon SD ja sukupuoli. Tilastollisen merkitsevyyden rajana käytettiin p-arvoa alle 0,05.

Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän eettinen toimikunta hyväksyi tutkimussuunnitelman 19.12.2000.

Tulokset

Keskosten ja verrokkien äitien tupakoinnin ja alkoholin käytön yleisyyttä on kuvattu taulukossa 2. Tupakoivien äitien riski saada keskonen oli suurempi kuin tupakoimattomien (OR 3,1; 95 %:n luottamusväli 1,6; 6,1; p < 0,001). Tupakoivien riski saada keskonen oli suurempi myös mallissa, jossa vakioitiin äidin koulutuksen ja iän vaikutus (p < 0,001). Yli 32 raskausviikon iässä korkeintaan 1 500 g:n painoisena syntyneiden, eli raskauden kestoon nähden pienipainoisten (SGA), lasten poistaminen tilastollisesta analyysistä ei muuttanut tulosta.

Keskosten äitien (n = 38) raskauden aikaisen tupakoinnin mediaani oli 10 savuketta päivässä, kun taas verrokkien äideillä (n = 11) 5 savuketta (p = 0,086).

Keskosten äideistä 8,2 % käytti alkoholia raskauden aikana, kun taas verrokkien äideistä 6,0 %. Kaikista keskosten äideistä 23,2 % joko käytti alkoholia tai tupakoi tai käytti molempia, kun taas verrokkien äideillä vastaava yleisyys oli 12,1 % (p = 0,003). Ryhmien eroa selittää kuitenkin suuri ero tupakoinnin yleisyydessä, koska alkoholin käytössä keskosten ja verrokkien äideillä ei ollut merkitsevää eroa (p = 0,394). Keskosten äideistä seitsemän ja verrokkien äideistä yksi sekä tupakoi että käytti alkoholia raskauden aikana. Tutkimusaineistossamme oli yhdellä keskosella selkeä sikiön alkoholioireyhtymä. Lapsi oli erittäin pienipainoinen arvioituihin raskausviikkoihin nähden (1 460 g, arvioitu raskaudenkesto 37 rvk). Hänellä oli tyypilliset FAS-kasvonpiirteet, kammioväliseinäaukko, piilokivekset, pieni päänympärys (SD -4,7) ja aivojen kuvantamistutkimuksessa näkyviä rakennepoikkeamia.

Huumeita käytti raskauden aikana kolme keskosten äitiä. Tämän lisäksi näistä äideistä yksi tupakoi, yksi käytti alkoholia ja yksi sekä tupakoi että käytti alkoholia.

Tupakka- ja alkoholialtistustiedot

Neuvolakortista ja lasten vanhempien täyttämästä taustatietolomakkeesta saadut tiedot lapsen sikiöaikaisesta tupakka- ja alkoholialtistuksesta erosivat huomattavasti toisistaan (taulukko 3). Vaikka neuvolahaastattelussa yksikään verrokkilasten äideistä ei ollut kertonut käyttäneensä alkoholia raskauden aikana, myöhemmässä taustatietokyselyssä 12 äitiä raportoi käyttäneensä alkoholia raskauden aikana. Keskosten äideistä vain 2 kertoi neuvolahaastattelussa käyttäneensä alkoholia raskauden aikana, mutta 16 äitiä vastasi käyttäneensä alkoholia taustatietokyselyssämme. Lisäksi oli yksi äiti, joka raportoi alkoholin käytöstään molemmilla tavoilla. Tupakoinnin raskauden aikana äidit raportoivat herkemmin neuvolahaastattelussa.

Lasten kehitys

Alkoholialtistus korreloi keskosten pienempään päänympärykseen kahden vuoden korjatussa iässä. Alkoholille altistumattomien keskosten (n = 164) päänympäryksen keskiarvo 48,8 cm (SD 1,8 cm) oli suurempi kuin altistuneiden (n = 12) 47,4 cm (SD 2,2 cm). Päänympäryksen keskiarvon ero ryhmien välillä oli 1,42 cm (95 %:n luottamusväli 0,45 cm; 2,40 cm; p = 0,004), kun sekoittavat tekijät (lapsen sukupuoli, syntymäpainon SD ja raskausviikot syntymähetkellä) otettiin huomioon.

Raskauden aikainen altistuminen alkoholille ei vaikuttanut verrokkien (p = 0,690), eikä keskosten (p = 0,120) kehitystasotestiin. Se ei myöskään vaikuttanut keskosten aivolöydöksiin (selkeä/vähäinen/ normaali). Keskosten kehitystasotestin keskiarvo oli 101 (SD 16,2 pistettä). Verrokkien kehitystasotestin keskiarvo oli 110 (keskihajonta 11,5 pistettä).

Äidin raskauden aikainen tupakointi ei vaikuttanut keskosten eikä verrokkien kehitystasoon, kun kehitystasoa tarkasteltiin jatkuvana muuttujana.

Pohdinta

Tutkimusaineistossamme 23,2 % keskosten äideistä joko tupakoi tai käytti alkoholia raskauden aikana, kun verrokkilasten äideillä vastaava luku oli 12,1 %. Merkittävä ero keskosten ja verrokkien välillä selittyy tupakoinnin yleisyyden erolla; keskosten äideistä 18,0 % ja verrokkien äideistä 6,5 % tupakoi raskauden aikana. Tutkimuksen tiedot kerättiin neuvolakäynnillä tehdystä kyselystä ja vanhempien täyttämästä taustatietokyselystä. Tällaiseen itse kerrottuun tupakan ja alkoholin käyttöön sisältyy huomattava aliraportoinnin mahdollisuus, kuten eräissä tutkimuksissa on todettu (13,14,15). Keskosten vanhemmat täyttivät taustatietokyselyn kotiin pääsyn yhteydessä, kun verrokkien äidit täyttivät taustatietokyselyn lapsen ollessa 2-vuotias. Vaikka tämän voisi olettaa heikentävän raskauden aikaisen tupakan tai alkoholin käytön arvioinnin luotettavuutta, tutkimuksemme osoitti, että vielä kahden vuoden kuluttua tehty tarkempi taustatietokysely antaa neuvolahaastattelua kattavamman kuvan alkoholialtistuksesta. Kun neuvolan kyselyn tuloksia verrattiin tutkimuksen taustatietokyselyyn, havaittiin nykyisen neuvolakyselyn olevan yksinään puutteellinen menetelmä. Neuvolakortista saadun tiedon mukaan yksikään verrokkilapsen äiti ei ollut käyttänyt alkoholia raskauden aikana. Kuitenkin tarkemmassa taustatietokyselyssä 12 äitiä raportoi juoneensa alkoholia raskauden aikana. Tupakoinnin osalta näytti siltä, että taustatietokyselyn kysymys ei ollut riittävän sensitiivinen.

Vuonna 2006 noin 15 % raskaana olevista suomalaisista naisista tupakoi (1). Tähän verrattuna verrokkiryhmämme äitien tupakointi (6,5 %) oli harvinaisempaa. Tämän voi selittää tupakoinnin aliraportointi, aineiston valikoituminen tai alueelliset erot Suomessa. Aiemman tutkimuksen mukaan Länsi-Suomessa 10-13 % raskaana olevista tupakoi (16).

Tutkimuksemme osoittaa tupakoinnin altistavan keskossynnytykselle, kuten on osoitettu useissa aiemmissakin tutkimuksissa (2,3,4). Omassa aineistossamme ei löytynyt yhteyttä äidin raskauden aikaisen tupakoinnin ja lapsen kehitystason välillä, kun äidin koulutustaso vakioidaan. On tärkeä ottaa huomioon äidin koulutustaso tarkasteltaessa tupakoinnin yhteyttä lapsen kehitystasoon (17). Tämä tutkimus ei mitenkään poissulje tupakoinnin yhteyttä sellaisiin kehityksen ongelmiin, joita on vaikea mitata kahden vuoden iässä. Tällaisia ovat muun muassa aktiivisuuden ja tarkkaavuuden säätelyn ongelmat, joiden riski oli suurentunut yli 10 savuketta päivässä tupakoivien tanskalaisäitien lapsilla (18).

Useimpien tutkimusten perusteella alkoholin käyttö aiheuttaa ennenaikaisia synnytyksiä (19,20), vaikka siitä on myös ristiriitaisia tutkimustuloksia (21). Tämän aineiston perusteella alkoholin käyttö oli yhtä yleistä keskosten ja verrokkien äideillä. Tulosta voi osaltaan vääristää eri aikaan tehty taustatietokysely. Keskosten äidit ovat voineet tuntea syyllisyyttä keskosuudesta ja tämän takia vähätelleet raskauden aikaista alkoholin käyttöään. On epätodennäköistä, että verrokkien äidit olisivat aliraportoineet raskauden aikaisen alkoholin käyttönsä kyselyn viiveestä huolimatta. Tämän tutkimus ei anna tietoa raskauden aikaisten alkoholiannosten määristä.

Tutkimuksessamme alkoholialtistus ei lisännyt keskosten poikkeavia aivolöydöksiä. Aiemmassa tutkimuksessa on todettu, että äidin raskauden aikainen alkoholinkäyttö lisää merkittävästi tavallisimpia keskosuuteen liittyviä aivovaurioita (aivoverenvuotoja ja valkoisen aineen vaurioita), kun äiti käytti joko vähintään seitsemän alkoholiannosta viikossa tai vähintään kolme annosta kerralla (22).

Raskauden aikaisen alkoholialtistuksen on osoitettu heikentävän täysiaikaisena syntyneiden lasten suoriutumista 2-vuotiaan kehitystasotestissä (9). Tämän tutkimuksen tuloksia arvioidessa tulee ottaa huomioon, että verrokkiryhmämme koostui normaalisti sikiöaikana kasvaneista, terveistä vastasyntyneistä. Lisäksi on muistettava, että eri väestöissä normaalijakauma on erilainen, joten Yhdysvalloissa tehdyt väestötutkimuksen normit eivät ole suoraan siirrettävissä suomalaiseen väestöön.

Vaikka emme voineet pienessä aineistossamme osoittaa alkoholialtistuksen aiheuttamia kehityshaittoja, oli alkoholille altistuneilla keskosilla kuitenkin merkittävästi pienempi päänympärys kahden vuoden korjatussa iässä. Siitä saattaa seurata myöhemmin kehityksen ongelmia, joita on vaikea todeta vielä kahden vuoden iässä. Vaikeimmillaan alkoholialtistuksesta seuraa sikiön alkoholioireyhtymä, minkä ilmaantuvuudesta ei ole tarkkaa tietoa Suomessa. FAS-diagnoosin tekeminen on usein vaativaa (23,24), eikä kaikkia alkoholille altistuneita lapsia pystytä tunnistamaan. Sikiön alkoholioireyhtymän yksi tärkeä kriteeri on lapsen pieni päänympärys (10), joka heijastaa keskushermoston kasvun häiriintymistä. Osa sikiön alkoholioireyhtymän oireista tulee esiin vasta myöhemmin kouluiässä erilaisina kognitiivisen suoriutumisen vaikeuksina (25). Tämän takia tarvittaisiin luotettava testi vastasyntyneen alkoholialtistuksen toteamiseksi, jolloin pystyttäisiin ennakoimaan tulevia kehitysongelmia.

Tutkimuksemme itseraportoinnilla 7,2 % äideistä ilmoitti käyttäneensä alkoholia raskauden aikana. Altistuneiden sikiöiden osuus saattaisi olla vielä suurempi, jos asiaa pystyttäisiin tutkimaan objektiivisella testillä. Lupaavina spesifisinä raskauden ajan altistuksen tunnistimina on tutkittu mekoniumista eristettyjä pitkäketjuisten rasvahappojen etyyliestereitä, joiden on osoitettu korreloivan koko raskauden ajan alkoholikulutukseen (26,27,28,29). Tällainen analyysimenetelmä mahdollistaisi objektiivisen alkoholille altistuneiden vastasyntyneiden löytämisen.

Tutkimuksemme korostaa tupakoinnin ja alkoholin käytön haitallisuutta raskauden aikana. Neuvolan päihdehaastattelua, erityisesti alkoholin käytön osalta, tulee parantaa. Kaikille raskaana oleville äideille koulutustasosta riippumatta neuvolan tulisi tehdä strukturoitu päihdehaastattelu (esim. AUDIT-kysely), jotta tietoa lapsen altistumisesta alkoholille pystyttäisiin parantamaan.

Tästä asiasta tiedettiin

Tupakointi lisää ennenaikaisia synnytyksiä ja vastasyntyneen pienipainoisuutta sekä saattaa vaikuttaa haitallisesti lapsen kehitykseen.

Yhä harvempi suomalainen synnytysikäinen nainen on täysin raitis, ja humalahakuinen juominen on lisääntynyt.

Raskauden aikaisella alkoholinkäytöllä on selkeästi osoitettuja sikiöhaittoja.

Tämä tutkimus opetti

Yksi kuudesta keskosena syntyneen lapsen äidistä tupakoi raskauden aikana.

Tupakoivat äidit synnyttivät keskosia merkitsevästi useammin kuin tupakoimattomat.

Alkoholin käyttö on yhtä yleistä keskosten ja verrokkien äideillä.

Alkoholialtistus raskauden aikana oli yhteydessä pienempään päänympärykseen keskosilla 2 vuoden korjatussa iässä.

Neuvolan päihdehaastattelua pitäisi kehittää nykyisestä tiedon kattavuuden parantamiseksi.