Kaihileikkausten määrä läntisessä maailmassa on lisääntynyt moninkertaiseksi kuluneen kahden vuosikymmenen aikana. Vuonna 1982 harmaakaihi oli Stakesin tilastojen mukaan Suomen sairaaloissa päädiagnoosina 5 335 hoitojaksossa (1). Kaihileikkauksien määrästä kyseisenä vuonna ei ole tilastotietoa, mutta hoitojaksojen määrästä arvioiden harmaakaihileikkauksia tehtiin 4 500-5 000. Vuonna 1999 kaihileikkauksien määrä oli saman lähteen mukaan 33 000. Todellinen määrä oli kuitenkin tätä suurempi, koska kaikilta leikkauksia suorittavilta yksiköiltä ei ole saatu ilmoituksia. Vuonna 2 000 kaihileikkauksien määrä on ollut vastaavan suuruinen eli noin 7-kertainen vuoteen 1982 verrattuna. Suomen asukaslukuun suhteutettuna vuonna 1982 tehtiin 1,0 kaihileikkausta tuhatta asukasta kohden, vuonna 2000 vastava luku oli 6,3 leikkausta 1 000 asukasta kohti. Ajanjaksona 1982-2000 Suomen väkiluku kasvoi noin 4,8 miljoonasta 5,2 miljoonaan eli noin 6,7 %:lla, ja yli 64-vuotiaiden määrä lisääntyi 600 000:sta noin 790 000:een eli 32 %:lla (2). Väestön ikääntyminen selittää siten noin 1 800 leikkausta 28 000 leikkauksen kokonaislisäyksestä. Pääosa lisäyksestä on selvästikin johtunut leikkausindikaatioiden muutoksesta.

Useissa kansainvälisissä tutkimuksissa on osoitettu kaihileikkauksien määrän lisääntyneen sekä suhteessa väestöön että muihin silmäleikkauksiin verrattuna. Näissä tutkimuksissa on todettu myös leikkaukseen mentävän paremmalla näöntarkkuudella kuin aikaisemmin (3,4,5,6,7). Hoidon haluttavuuteen on vaikuttanut leikkaustuloksien, näön laadun sekä myös yleisillä elämänlaadun mittareilla todettu elämänlaadun paraneminen. (8,9,10). Toisen (jälkimmäisen) silmän leikkaukseen on myös ryhdytty aikaisemmin kuin ennen (11,12). Resurssien käyttö leikkausta kohden on erityisesti osastohoidon osalta merkittävästi vähentynyt. Valtaosa kaihileikkauksista tehdään nyt päiväkirurgisina toimenpiteinä. Tämä puolestaan on helpottanut hoidon saatavuutta. Tässä retrospektiivisessa tutkimuksessa selvitettiin kaihileikkausindikaatioiden, erityisesti preoperatiivisen näöntarkkuuden, muuttumista suomalaisessa keskikokoisessa kaupungissa ja sitä ympäröivällä maaseudulla vajaan 20 vuoden aikana. Näöntarkkuuden lisäksi arvioitiin myös, onko kaihileikkauspotilaiden yleistautien sairastavuudessa ja leikattavien silmien muiden sairauksien esiintyvyydessä tapahtunut muutoksia.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimukseen otettiin Vaasan keskussairaalan ja Selkämeren sairaalan potilasarkistoista otos vuosina 1982, 1985, 1990, 1995 ja 2000 peräkkäin leikatuista kaihipotilaista. Vuotta 1982 vanhempia luotettavia arkistoja ei löytynyt, jonka vuoksi ensimmäinen otosvuosi on 1982. Otoksien suuruus on 81 leikkausta kultakin vuodelta. Teknisistä syistä vuosien 1982 ja 1985 leikkaukset otettiin atk-pohjaisista diagnoosilistoista ja myöhemmiltä vuosilta atk-pohjaisista leikkauslistoista. Osa vuosien 1982 ja 1985 tiedoista on Selkämeren sairaalasta, jossa toinen kirjoittajista (Jaakko Leinonen) tällöin toimi. Vuodesta 1990 lähtien potilastiedot ovat Vaasan keskussairaalasta.

Kaihileikkaustekniikka muuttui seuranta-ajanjaksona siten, että vuoden 1982 kaikki toimenpiteet olivat intrakapsulaaritekniikalla (ICCE) suoritettuja, 1985 laajan viillon ekstrakapsulaaritekniikka ja tekomykiön implantaatio (ECCE) olivat vallitseva leikkausmuoto, 1990 kaikki toimenpiteet tehtiin ECCE-tekniikalla ja 1995 fakotekniikka (mykiön tuman poisto lyhyestä viillosta fakoemulsifikaatiolla) oli vallitseva hoitomuoto (taulukko 1). Vuoden 2000 otokseen tulleista kaikki paitsi yksi leikkaus olivat fakotekniikalla suoritettuja.

Vuosina 1982-1985 alueen kaikki kaihileikkaukset suoritettiin Vaasan keskussairaalassa ja Selkämeren sairaalassa. Vuosina 1990-2000 osa Vaasan seudun kaihileikkauksista tehtiin alueen muissa sairaaloissa, joten näiden vuosien otoksiin potilaat on kerätty aineistosta, joka kattaa noin 60-80 % alueen kaikista kaihileikkauksista.

Tilastomenetelmät

Laatumuuttujien (yleissairastavuus, okulaarinen komorbiditeetti ) erojen merkitsevyydet laskettiin Khin neliöjakaumalla. Leikkausinsidenssin vaikutus visusmuutokseen sekä luottamusvälit laskettiin kaikkien arvojen regressiosuorana (Stats Direct).

TULOKSET

Leikatut potilaat

Kaikkiaan mukaan otettuja leikkauksia oli 405. Leikattuja potilaita oli 397. Leikattujen keski-ikä oli 75,7 vuotta, miesten 73,4, naisten 76,8 vuotta, vaihteluväli 37-97 vuotta. Vuosittainen ikäkeskiarvojen vaihteluväli oli 73,7 (1990)-77,6 (2000) vuotta. Miehiä leikatuista oli 30,9 %, suomenkielisiä 46,4 %. Vaasalaisten potilaiden osuus oli 37,3 % kaikista, mikä oli väestöön suhteutettuna noin 10 % suurempi kuin ympäröivien alueiden. Kaikkien leikkauksien pääindikaationa oli leikattavan silmän näön heikentyminen. Kolmessa tapauksessa leikkauksen osa-aiheena oli glaukooma, jonka hoitoon kaihileikkauksen toivottiin vaikuttavan myönteisesti. Neljässä tapauksessa harmaakaihin pääaiheuttaja todennäköisesti oli trauma. Ensimmäisen silmän leikkauksia kaikista oli 76,3%. Jälkimmäisen silmän kaihileikkaukseen tulijoita oli vuonna 1982 14,8% leikatuista, vuonna 2000 jo 35,8 % (taulukko 1).

Potilaiden sairastamat yleistaudit

Potilaiden yleissairauksista kartoitettiin sairauskertomuksista sydän- ja verenkiertoelinten sairaudet, diabetes, muut endokrinologiset sairaudet, hengityselinten sairaudet, maligniteetit, psykiatrinen lääkitys ja reumataudit. Sairauskriteerinä oli lääkärin määräämä lääkitys ja maligniteeteissa aikaisemmin tehty sairauskertomuksista ilmenevä diagnoosi. Ensimmäisen silmän leikkaukseen tulevista (n = 309) poti diabetesta 54 (17,5 %), verenkiertoelinten sairaus oli 146:llä (47,2 %). Edellä olevista sekä diabetes että verenkiertoelinten sairaus oli 32:lla (10,4 %). Hoidettu tai hoidossa oleva maligniteetti oli 9:llä (2,9 %). Hengityselinten sairauksia oli 25:llä (8,1%). Sellaisia potilaita, joilla edellä olevia tauteja ei esiintynyt, ensimmäisen silmän leikkaukseen tulevista oli vain 98 (31,8 %).

Leikatun silmän muut sairaudet

Ensimmäisen silmän leikkaukseen tulevista harmaakaihin lisäksi muita silmäsairauksia oli 88 leikattavassa silmässä (28,5 %). Glaukooma oli diagnosoitu 37 silmässä (12,0 %). Ennen leikkausta todettuja verkkokalvon sairauksia oli 32:lla (10,4 %). Osa silmänpohjan sairauksista todettiin vasta leikkauksen jälkeisissä tarkastuksissa. Näitä oli yhteensä 18 (5,8 %). Kaikkiaan keskeistä näöntarkkuutta heikentäviä kaihin ohella esiintyviä muita silmäsairauksia oli yhteensä 71 leikatussa silmässä (23,0 %). Näihin sairauksiin on laskettu retinan ja näköhermon tautien lisäksi sarveiskalvosamentumat sekä amblyopia. Sekä yleissairauksien että muiden silmäsairauksien esiintyvyys vaihteli vuosittain (taulukko 2), mutta kummassakaan ei ollut merkitsevää poikkeamaa otosvuosien välillä (Khin neliö -testi). Sekä yleissairastavuus että silmätaudit lisääntyivät iän myötä.

Leikattavan silmän näöntarkkuus

Intrakapsulaaritekniikalla (ICCE; 1982) ja ekstrakapsulaaritekniikalla (ECCE; 1985) leikattujen silmien näöntarkkuudet olivat valtaosaltaan alhaisia (kuvio 1). Vuonna 1982 leikattavan silmän visus oli alle 0,1 71,6 %:ssa ja vuonna 1985 vielä 68,8%:ssa. Fakotekniikan aikakaudella vuonna 1995 enää 26,3 %:ssa leikattavista silmistä näkö alitti 0,1 ja vuonna 2000 vain 11,1 %:ssa. Vuonna 1982 vain 6,2 % leikattavista silmistä ylitti 0,3:n visustason ja 1985 5,0 %. Vastaavasti vuonna 1995 0,3 tason ylitti 23,8 % leikattavista silmistä ja vuonna 2000 jo 44,4%.

Paremman silmän näöntarkkuus

Paremman silmän näöntarkkuus ilmaisee potilaan selviytymiskykyä paremmin kuin leikattavan silmän näöntarkkuus, joka useissa tapauksissa on tuntuvasti huonompi kuin toisen silmän. Tässä aineistossa oli kolme täysin sokeaa leikattavan parisilmää. Kolmessa muussa leikattavan parisilmässä näöntarkkuus oli huonompi kuin leikattavassa silmässä. Näissä tapauksissa huonon näön pääsyy oli muu kuin harmaakaihi. Leikattavan silmän ja parisilmän näöntarkkuus oli 83:ssa (20,5 %) tapauksessa sama. Muilla 318 potilaalla (78 %) leikattavan silmän näöntarkkuus oli parisilmää huonompi. Paremmallakin silmällään alle 0,3 näkeviä, ts. näkövammaisuuden rajan alittavia, potilaita oli 1982 46,9% leikatuista (kuvio 2), 1995 enää 28,8% ja vuonna 2000 vain 14,8 %. Paremmassa silmässä oli 0,5 tai sen ylittäviä näöntarkkuuksia 1982 leikatuilla 32,3 %:ssa, vuonna 2000 48,1 %:ssa (kuvio 2). Jälkimmäisen silmän leikkaukseen tulevista useimmat ovat saaneet paremman näön jo ensimmäisessä leikkauksessa. Kuviossa 3 verrataan kaihileikkaukseen näkövammaisina tulevien (paremman silmän näöntarkkuus alle 0,3) osuutta ensimmäisen silmän leikkaukseen tulevien, jälkimmäisen silmän leikkaukseen tulevien sekä kaikkien leikkaukseen tulevien välillä.

Leikkausinsidenssi ja näöntarkkuus

Muuntamalla näöntarkkuusarvot logaritmisiksi voidaan laskea visuskeskiarvoja (13). Vuonna 1982 Vaasan sairaanhoitopiirissä tehtiin 159 kaihileikkausta, joten kaihileikkausinsidenssi oli 1,0 leikkausta/1 000 asukasta. Leikattavan silmän visuskeskiarvo oli tällöin 0,03 ja paremman silmän 0,23. Vuonna 2000 leikattiin noin 1 200 kaihia ja leikkausinsidenssi oli 7,2 leikkausta 1 000 asukasta kohti (kuvio 4). Leikattavan silmän visuskeskiarvo oli tällöin 0,20 ja paremman silmän 0,43. Logaritmimuunnoksella voidaan laskea, että paremman silmän näöntarkkuus nousi 0,4 (log) riviä (95%:n luottamusväli 0,22-0,57) leikkausinsidenssin noustessa yhdellä leikkauksella 1 000 asukasta kohti ja vastaavasti leikattavan silmän näöntarkkuus 1,3 (log) riviä (95 %:n luottamusväli 1,1-1,6 riviä). Leikkausinsidenssi 1982 oli > 65-vuotiaille 6,9 ja 2000 vastaavasti 43,4 leikkausta 1000:ta > 65-vuotiasta kohti.

POHDINTAA

Seurantavuosina Vaasan sairaanhoitopiirissä tehtiin 3,0 -3,5 % Suomen kaikista kaihileikkauksista. Tämän piirin asukasmäärä on seuranta-aikana ollut hieman runsas 3 % maan asukasmäärästä, joten alueen harmaakaihileikkaustiheys on vastannut maan keskiarvoa. Tämän vuoksi tuloksia voitaneen yleistää maanlaajuisestikin.

Vuosien 1982-2000 aikana kaihileikkauksia suoritettiin kolmella eri tekniikalla. Vuonna 1982 kaikissa leikkauksissa käytettiin intrakapsulaaritekniikkaa, 1990 ECCE-tekniikkaa ja vuonna 2000 lähes yksinomaan fakotekniikkaa. Voimakkaiden kaihilasien tai piilolasien käyttö intrakapsulaarileikkauksen jälkeen oli iäkkäille ihmisille siinä määrin vaikeaa, että leikkausta lykättiin usein mahdollisimman pitkään. Leikkauksien määrää rajoitti myös runsas resurssien tarve: potilaat olivat kaihileikkauksen jälkeen keskimäärin yhdeksän päivää vuodeosastolla. Nykyisten leikkausmäärien suorittaminen 80-luvun resurssienkäyttötasolla ei olisi mahdollista. Leikkaukseen vuosina 1982-1985 otetuista potilaista 16 % oli ensisijaisesti harmaakaihin vuoksi vaikeasti näkövammaisia. Näiden potilaiden osuus leikattavista oli enää 3,1 % 1995-2000. Lievemmin näkövammaisia eli vähintään 0,1 mutta alle 0,3 paremmalla silmällään näkeviä oli 1982 32 %, vuonna 2000 enää 11%. Vaikeasti näkövammaisten tai lähes sokeiden osuus oli siten vähentynyt seuranta-aikana viidenteen osaan ja lievemmin näkövammaistenkin osuus kolmanteen osaan seurantajakson alkuvuosista.

Niiden potilaiden osuuden muutos, jotka eivät ennen leikkausta olleet näkövammaisia, ei ole yhtä dramaattinen. Paremmalla silmällään 0,5 tai enemmän näkevien osuus lisääntyi kaikkien silmien osalta 33 %:sta (1982) 42 %:iin (1995-2000) eli noin kolmasosalla. Ensimmäisen silmän leikkaukseen tulleista vastaava ryhmä kasvoi 26,1 %:sta 50 %:iin eli noin kaksinkertaiseksi. Yli 0,8 paremmalla silmällä näkevien osuuksien muutos oli edellisiäkin pienempi.

Kaihileikkauksien insidenssi Suomessa oli 1982 1,0 leikkausta 1 000 asukasta kohti, vuonna 2000 se oli 6,3. Tässä tutkimuksessa todetut insidenssiluvut Vaasan seudulta ovat varsin samankaltaiset: 1,0 vuonna 1982 ja 7,2 vuonna 2000. Ruotsissa vastaava luku vuonna 1999 oli 6,8 (14), Pohjois-Amerikassa 5,7 (15). Kaihileikkaustiheyden on arvioitu nousevan 2,5-kertaiseksi, kun preoperatiivinen näöntarkkuus nousee < 0,1:stä < 0,25:een, ja 5-kertaiseksi näöntarkkuuden noustessa < 0,5:een (15,16). Näöntarkkuuden nousu 0,1:stä 0,25:een merkitsee 4 log-rivin nousua ja vastaavasti 0,1:stä 0,5:een 7 log-rivin nousua. Tämä on samansuuntainen kuin tässä tutkimuksessa saadut tulokset. Tässä tutkimuksessa keskimääräinen desimaalivisustarkkuus leikattavassa silmässä oli 0,03, kun leikkausinsidenssi oli 1,0 leikkausta 1000 asukasta kohti (1982) ja 0,2 leikkausinsidenssin ollessa 7,2 leikkausta 1000 asukasta kohti (2000). Paremmassa silmässä vastaavat luvut olivat 0,23 (1982) ja 0,43 (2000) (kuvio 4). Leikkauksien lisäys yhdellä 1000 asukasta kohti lisäsi siten leikattavan silmän näöntarkkuutta keskimäärin 1,3 rivillä. Paremman silmän näöntarkkuus lisääntyi vähemmän, keskimäärin 0,4 log-riviä vastaavaa insidenssinousua kohden.

Yksi selitys kaihileikkauksien voimakkaaseen lisääntymiseen seuranta-aikana on myös vähentynyt resurssitarve ja siten vähentyneet toimenpidekulut. Polikliininen suoritustapa on mahdollistanut kaihileikkaustoiminnan myös pienissä yksityisklinikoissa. Vuonna 2000 noin 10% kaikista Suomen kaihileikkauksista suoritettiin yksityisklinikoissa.

Yleistauteja sairastavien osuus oli hieman suurempi vuosina 1995- 2000 (73 %) kuin vuosina 1982-1985 (68 %). Myös muiden silmätautien esiintyvyys oli vuonna 2000 suurempi kuin aikaisempina vuosina. Erot eivät kuitenkaan olleet tilastollisesti merkitseviä. Mahdollinen kasvu saattaa kummassakin tapauksessa selittyä sillä, että uuden leikkaustekniikan ja lyhentyneiden leikkausaikojen vuoksi leikkaushoidon vasta-aiheet ovat vähentyneet. Toisaalta sairaammat potilaat hakeutuvat ehkä herkemmin sairaalassa kuin yksityisesti suoritettaviin leikkauksiin. Yksityisesti tällä alueella suoritettiin kaihileikkauksia tutkimusvuosista ainoastaan vuoden 2000 aikana.

Indikaatioiden muuttuminen siihen suuntaan, että leikkaukseen lähdetään herkemmin kuin aikaisemmin, on vähentänyt tuntuvasti harmaakaihin aiheuttamaa näkövammaisuutta. Toisaalta se on pidentänyt leikkauksen odotusaikaa siten, että Vaasan keskussairaalassa leikkauksen odotusaika oli kaksinkertaistunut runsaassa kymmenessä vuodessa 1985-1996 (17).