Iäkkäiden lääkityksiin liittyvät myrkytyskyselyt

Iäkkäät käyttävät runsaasti lääkkeitä, ja viime vuosien aikana lääkkeiden kokonaiskäytön on havaittu lisääntyneen (1,2,3). Vuonna 2017 yli 65-vuotiaista 90 % sai lääkekorvauksia. Sairausvakuutuskorvattavien lääkkeiden reseptien määrä henkilöä kohti kasvaa iän karttuessa (1).

Kun käytössä olevien resepti- ja itsehoitolääkkeiden lukumäärä suurenee, haittavaikutusten riski kasvaa (4,5,6). Lääkitykseen liittyvät ongelmat kuormittavat terveydenhuoltoa ja aiheuttavat ylimääräisiä kustannuksia (7,8). Merkittävä osa iäkkäiden lääkehoidon haittavaikutuksista ja haittatapahtumista voidaan ehkäistä (9,10).

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) Myrkytystietokeskus vastaa puhelimitse ympäri vuorokauden äkillisten myrkytysten ehkäisyyn ja hoitoon liittyviin kysymyksiin. Keskus palvelee koko maata.

Kotimaisten ja ulkomaisten myrkytystietokeskusten aineistoista voidaan kerätä tietoa iäkkäiden lääkehoitoon liittyvistä haittatapahtumista. Iäkkäiden myrkytyksiä on tutkittu kansainvälisesti, mutta suomalaiseen aineistoon perustuvaa selvitystä ei ole aiemmin julkaistu (11,12,13,14). Tämän tutkimuksen tavoitteena on selvittää, 1) kuinka suuri osa 65 vuotta täyttäneitä koskevista Myrkytystietokeskukseen tulevista myrkytyskyselyistä on lääkkeiden tai annostelupoikkeamien aiheuttamia, 2) mitä lääkeryhmiä myrkytyskyselyt yleisimmin koskevat ja 3) millaisia syitä kyselyjen taustalla on.

Aineisto ja menetelmät

Tiedot HUS:n Myrkytystietokeskukseen saapuneista puheluista tallennetaan IBM Lotus Notes -tietokantaan. Myrkytyskyselyiksi luokitellaan puhelut, jotka käsittelevät myrkytystapausta tai epäiltyä myrkytystapausta. Muut puhelut luokitellaan yleiskyselyiksi. Altistuneesta henkilöstä kerätään puhelun aikana seuraavat tiedot: ikä, sukupuoli, oireisuus, aineryhmä ja yhdiste, jolle on altistuttu, altistumisreitti, aika altistuksesta, altistuksen tahattomuus tai tahallisuus, annetut hoito-ohjeet, hoitopaikkasuositus sekä lyhyt kuvaus tapahtuneesta. Lisäksi kerätään tiedot soittajasta sekä soiton ajasta ja paikkakunnasta.

Myrkytyskyselyt numeroidaan saapumisjärjestyksen perusteella, ja muodostunut numerosarja toimii kyselyn tunnisteena. Puhelutietoihin on mahdollista merkitä vain yksi myrkytyksen aiheuttanut aineryhmä (esimerkiksi lääkkeet) ja yhdiste (esimerkiksi lääkeaine). Aineryhmä ja yhdiste toimivat puhelun luokitteluperusteena. Mahdolliset muut esille tulevat tapaukseen liittyvät yhdisteet kirjataan vapaana tekstinä tapahtumakuvaukseen. Annostelupoikkeamat merkitään omana aineryhmänä ja yhdisteenä (liitetaulukko 1 artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti.fi > sisallysluettelot > 49/2018). Annostelupoikkeamiksi luokitellaan vain terveydenhuollon ammattilaisten toiminnasta aiheutuneet poikkeamat.

Tutkimusaineisto kerättiin retrospektiivisesti vuosina 2012–2016 vastaanotetuista iäkkäitä koskevista myrkytyskyselyistä. Iäkkäiksi luokiteltiin kaikki 65 vuotta täyttäneet. Erikseen analysoitiin annostelupoikkeamiksi luokitellut kyselyt koko tutkimusjakson ajalta ja lääkkeiden aiheuttamat myrkytyskyselyt vuodelta 2016. Näistä kahdesta ryhmästä analysoitiin myös lääkeaineet, jotka oli kirjattu vapaamuotoisena tekstinä tapahtumakuvaukseen.

Kyselyt luokiteltiin kategorioihin taustasyyn mukaan tapahtumakuvauksen perusteella (liitetaulukko 1). Kategoriat valittiin soveltaen kansainvälisissä tutkimuksissa käytettyjä luokitteluja. Osa kyselyistä lajiteltiin kuuluvaksi kahteen kategoriaan. Esimerkiksi tapaukset, joissa lääkettä oli otettu tai saatu kaksinkertainen annos kirjattiin sekä kategoriaan "väärä annos" että "kaksinkertainen annos".

Myrkytyskyselyiden analysointiin käytettiin IBM SPSS-Statistics -ohjelmaa. Muuttujat esitetään suorina jakaumina. Muuttujien keskinäisen riippuvuuden arviointiin käytettiin χ² -testiä.

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri on myöntänyt tutkimukselle tutkimusluvan. Käsitelty aineisto muodostuu ainoastaan Myrkytystietokeskuksen puhelutietokannan sisällöstä. Aineisto ei sisällä luottamuksellisia potilastietoja tai muita tietoja, joiden perusteella puhelu voitaisiin jäljittää yksittäiseen henkilöön.

Tulokset

Tutkimusjakson 2012–2016 aikana Myrkytystietokeskus vastaanotti 176 476 puhelua, jotka koskivat ihmisiä. Niistä 144 075 luokiteltiin myrkytyskyselyiksi (kuvio 1). Myrkytyskyselyiden vuosittainen kokonaismäärä väheni hiukan (2 %) tutkimusjakson aikana, kun taas iäkkäitä koskevien kyselyiden määrä kasvoi noin viidesosan (19 %). Iäkkäitä käsiteltiin 8 847:ssä (6,1 %) myrkytyskyselyssä, joista kaikki sisällytettiin aineistoon.

Annostelupoikkeamiksi luokitelluista puheluista viisi suljettiin aineiston ulkopuolelle merkintöihin liittyvien epäselvyyksien vuoksi (n = 836). Iäkkäitä koskevista vuonna 2016 tulleista lääkkeiden aiheuttamista myrkytyspuheluista kolme suljettiin aineiston ulkopuolelle, koska luokittelusta ei voitu varmistua puhelutietojen perusteella (n = 1 091).

Taulukossa 1 on esitetty tutkimusaineisto jaettuna iäkkäitä koskeviin myrkytyskyselyihin, lääkkeitä käsitteleviin kyselyihin ja annostelupoikkeamia käsitteleviin kyselyihin. Iäkkäitä koskevista myrkytyskyselyistä 65,8 % (n = 5 817) tuli alle tunnin sisällä altistumisesta. Altistuneen ikä vaihteli välillä 65–104 vuotta. Suurin osa altistuneista oli naisia, ja tämä korostui vanhemmissa ikäluokissa.

Yli puolet iäkkäitä koskevista myrkytyskyselyistä liittyi lääkkeisiin (54,9 %). Toiseksi ja kolmanneksi eniten kyselyitä aiheuttivat pesuaineet (10,0 %) ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden aiheuttamat annostelupoikkeamat (9,4 %). Lääkkeet olivat yleisimmin myrkytyskyselyjen taustalla jokaisessa ikäluokassa.

Tutkimusjakson aikana Myrkytystietokeskukseen saapui yhteensä 52 322 lääkkeiden aiheuttamaa myrkytyskyselyä. Näistä 9,3 % koski iäkkäitä; vuosittainen määrä kasvoi tutkimusjakson aikana (2012–2016) 36 %. Lääkkeisiin liittyvien myrkytyskyselyiden kokonaismäärä (mukana kaikenikäiset) lisääntyi samalla ajanjaksolla vain 7 %.

Myrkytyksen tahallisuus

Iäkkäiden myrkytyskyselyistä suurimmassa osassa tapahtuma oli tapaturma tai vahinko (taulukko 1). Tahallisista myrkytyksistä noin kolme neljästä (n = 417, 77,8 %) oli lääkkeiden aiheuttamia. Tahalliset myrkytykset olivat yleisimpiä 65–74-vuotiailla ja vähentyivät vanhemmissa ikäluokissa (p < 0,01). Miehillä sekä tahalliset lääkemyrkytykset (n = 180, 11,2 %) että muut tahalliset myrkytykset (n = 251, 8,1 %) olivat hieman yleisempiä kuin naisilla (n = 219, 6,9 % ja n = 264, 4,7 %) (p < 0,01).

Oireiden esiintyminen

Koko tutkimusjaksolla lääkkeiden aiheuttamissa iäkkäitä koskevissa kyselyissä oireita kirjattiin 18,4 %:ssa (n = 894). Oireita esiintyi lähes yhtä yleisesti kaikissa ikäluokissa (taulukko 1). Hermostoon vaikuttavat lääkkeet ja sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeet olivat yleisiä syitä myrkytyskyselyyn oireista ilmoittaneilla soittajilla.

Vuonna 2016 lääkkeistä aiheutuneissa iäkkäitä koskevissa kyselyissä oireista 69,9 % (n = 130) aiheutui väärän lääkeannoksen tai väärän vahvuisen lääkkeen ottamisesta. Iäkkäitä koskevissa annostelupoikkeamissa noin neljäkymmentä prosenttia oireista (n = 33, 41,3 %) aiheutui toisen potilaan lääkkeiden ottamisesta.

Hoitoon ohjaaminen myrkytyskyselyiden perusteella

Runsas 10 % iäkkäistä, joita myrkytyspuhelut koskivat, ohjattiin lääkärin hoitoon tai arvioitavaksi (taulukko 1). Miehet ja vanhemmat ikäluokat ohjattiin muita useammin käymään tarvittaessa lääkärissä tai soittamaan lääkäriin (p < 0,01). Yleisimmin lääkäriin ohjattiin hakeutumaan joko väärän annoksen tai väärän vahvuisen lääkkeen ottaneet (2016: n = 102, 78,5 %, annostelupoikkeamat: n = 25, 29,4 %) tai toisen potilaan lääkkeitä ottaneet (annostelupoikkeamat: n = 31, 36,5 %).

Lääkkeiden lukumäärä ja yleisimmät lääkeaineet

Iäkkäitä koskeviin annostelupoikkeamista aiheutuneisiin kyselyihin liittyi keskimäärin enemmän lääkenimikkeitä (ka 2,6, vaihteluväli 0–11) kuin muihin lääkkeistä aiheutuneisiin kyselyihin (ka 1,6, vaihteluväli 0–13). Yli viiden lääkkeen käyttö oli yleisempää annostelupoikkeamissa kuin muissa lääkkeisiin liittyvissä puheluissa (17,2 %, n = 144 vs. 6,4 %, n = 70).

Yleisimmät lääkeaineryhmät lääkkeiden aiheuttamissa kyselyissä vuonna 2016 ja annostelupoikkeamissa on esitetty taulukossa 2. Sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeet sekä hermostoon vaikuttavat lääkkeet olivat selvästi yleisimmät lääkeaineryhmät. Vuonna 2016 yleisimmät yksittäiset lääkeaineet olivat parasetamoli (n = 76, 4,5 %), bisoprololi (n = 75, 4,4 %) ja levotyroksiininatrium (n = 55, 3,2 %). Yleisimmät annostelupoikkeamiin liittyvät yksittäiset lääkeaineet olivat bisoprololi (n = 92, 4,1 %), parasetamoli (n = 92, 4,1 %) ja valproiinihappo (n = 77, 3,5 %).

Kyselyn syy

Yleisin lääkkeiden aiheuttamien iäkkäitä koskevien kyselyiden syy vuonna 2016 oli lääkkeen väärä annos tai vahvuus (taulukko 3). Lääkkeen väärä antotapa tai -tekniikka oli yleisempää yli 85-vuotiailla kuin muilla ikäluokilla (p < 0,01), mutta muutoin kyselyn syy ei ollut yhteydessä ikäluokkaan tai sukupuoleen. Annostelupoikkeamissa yleisin kyselyn syy oli toisen henkilön lääkkeiden ottaminen tai saaminen.

Päätelmät

Lääkkeet aiheuttavat suurimman osan iäkkäitä koskevista myrkytyskyselyistä. Myös terveydenhuollon ammattihenkilöiden tekemiksi luokiteltujen annostelupoikkeamien osuus on merkittävä. Yleisimmät kyselyihin liittyneet lääkeaineryhmät olivat hermostoon vaikuttavat lääkkeet sekä sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeet. Yleisimmät syyt kyselyihin olivat väärän annoksen tai väärän vahvuisen lääkkeen ottaminen ja terveydenhuollon yksikössä tapahtunut toisen henkilön lääkkeiden ottaminen tai saaminen.

Pieni osa (6 %) kaikista tutkimusjakson aikana Myrkytystietokeskukseen saapuneista myrkytyskyselyistä koski iäkkäitä. Määrä kuitenkin kasvoi tutkimusjakson aikana (19 %), vaikka kaikkien ihmisiä koskevien myrkytyskyselyiden kokonaislukumäärä pieneni hiukan (2 %). Kasvu voi osittain johtua ikääntyneen väestönosan kasvusta (15).

Naissukupuoli oli kyselyissä vallitseva, mutta tämä saattaa selittyä naisten pidemmällä elinajanodotteella sekä väestörakenteella (16). Tahalliset myrkytykset olivat miehillä hieman yleisempiä kuin naisilla, mikä voi selittää sukupuolten välistä eroa hoitoon ohjauksessa. Lääkkeiden ottaminen väärällä antotavalla tai tekniikalla havaittiin sitä yleisemmäksi mitä vanhemmasta henkilöstä oli kyse. Ongelmia lääkehoidossa aiheuttivat iän lisäksi esimerkiksi ohjeistuksen tekstin pienuus, lääkkeiden nimien monimutkaisuus sekä lääkkeiden samannäköisyys ja runsas lukumäärä (17,18).

Tämän tutkimuksen tulokset kyselyiden sukupuolijakaumasta, yleisimmistä lääkeaineryhmistä ja myrkytykseen johtaneista tapahtumista ovat samankaltaisia kansainvälisten tutkimusten tulosten kanssa (10,11,12,13). Kansainvälisissä tutkimuksissa lääkeaineryhmistä myrkytyksissä yleisempiä olivat infektiosairauksien, hormonaalisten sairauksien ja hengitystiesairauksien lääkkeet. Myös bentsodiatsepiinien, opioidien sekä antikoagulanttien odotettiin kansainvälisten tutkimusten perusteella olevan yleisempiä myrkytysten aiheuttajia (10,11,12,14) kuin mitä niiden tässä tutkimuksessa havaittiin olevan.

Näitä eroavaisuuksia voivat selittää lääkkeiden erilainen luokittelu ja erilaiset tutkimusmenetelmät, käytetyt määritelmät, puhelutietojen luokitusjärjestelmät ja tietokannat. Niitä voivat selittää myös tämän tutkimuksen suhteellisen pieni otoskoko sekä maiden väliset erot lääkkeiden määräämiskäytännöissä ja reseptivapaassa saatavuudessa. Lisäksi lääkeaineet voivat aiheuttaa vakavia myrkytystapauksia, joissa soitetaan suoraan hätänumeroon Myrkytystietokeskuksen sijasta. Niin kansainvälisten tutkimusten kuin tämänkin tutkimuksen perusteella lääkkeisiin liittyvät myrkytyskyselyt aiheutuvat useimmiten virheistä annostelussa (esimerkiksi samaa lääkettä kahdesti peräkkäin) (10,11,12,13). Myös lääkkeen oton ajoituksessa tapahtuneet virheet ovat yleisiä. Tapausten jakautuminen eri kategorioihin on kansainvälisissä tutkimuksissa ollut hieman tasaisempaa.

Tämän tutkimuksen tutkimusjakson aikana ilmeni yli 400 tapausta, jossa potilas oli saanut toiselle potilaalle tarkoitetut lääkkeet. Ikääntyneiden hoidon tulee olla turvallista, ja siksi terveydenhuollon ammattilaisten toiminnasta aiheutuvien annostelupoikkeamien ehkäisyyn tulee kiinnittää erityistä huomiota. Näitä terveydenhuollon piirissä tapahtuvia annostelupoikkeamia esiintyi tutkimusaineistossamme huolestuttavan paljon, mikä saattaa kertoa vanhusten huoltoon suunnattujen resurssien alimitoituksesta. Lisäksi voidaan olettaa, että suuresta osasta annostelupoikkeamia ei soiteta Myrkytystietokeskukseen, ja näin ollen todellinen annostelupoikkeamien lukumäärä on vielä merkittävästi suurempi. Sekaannuksia lääkkeiden jakotilanteissa ja annostelussa voivat aiheuttaa esimerkiksi epävarmat lääkkeen ja potilaan tunnistusmenetelmät, rauhaton lääkkeiden käsittely-ympäristö sekä puutteet lääkityslistojen päivityksessä. Lääketurvallisuuden lisäksi huolta herättää pesuaineiden aiheuttamien myrkytyskyselyiden suuri määrä. Se voi kertoa itsenäisesti asuvien vanhusten tukipalveluiden riittämättömyydestä.

Annostelupoikkeamien ehkäisemiseksi on huolehdittava terveydenhuollon ammattilaisten riittävästä perehdyttämisestä, kouluttamisesta ja määrästä ikääntyneiden hoidossa. Noin puolet lääkkeiden aiheuttamista myrkytyskyselyistä koski nuorempaa ikääntyneiden ryhmää (65–74-vuotiaita). Tästä syystä lääketurvallisuuskysymyksissä ei pidä unohtaa myöskään potilaan omaa ja omaisten vastuuta lääkityksen tuntemisesta. Lääkehoitoon liittyviä ongelmia voidaan ehkäistä esimerkiksi annosmuutoksilla ja välttämällä tarpeettomien ja iäkkäille sopimattomien lääkkeiden käyttöä. Tärkeää on myös moniammatillinen työskentely (19,20). Farmasian ammattilaisten tietotaitoa voitaisiin hyödyntää nykyistä enemmän, mikä vapauttaisi muiden lääkehoitoon osallistuvien ammattiryhmien työpanosta muihin tehtäviin.

Tätä tutkimusta voidaan pitää alustavana kartoituksena iäkkäitä koskevista myrkytystapahtumista. Tutkimusaineisto on ainutlaatuinen ja heijastaa lääketurvallisuuden nykytilaa. Näin se tarjoaa tietoa asioista, joihin tulisi tulevaisuudessa kiinnittää erityistä huomiota. Myrkytystapahtumiin johtaneiden syiden selvittäminen on tärkeää, sillä se auttaa lääkehoidon ongelmia ehkäisevien toimenpiteiden kehittämisessä. Selvittää pitäisi myös, ovatko myrkytyksiä aiheuttavat lääkeaineet ja -ryhmät eri ikäluokissa erilaisia ja onko otettujen lääkkeiden lukumäärän ja oireiden esiintymisen välillä yhteyttä. Lisätutkimuksilla voitaisiin niin ikään selvittää, näkyykö vanhojen, kapean terapeuttisen alueen lääkkeiden (kuten varfariinin) korvautuminen uusilla lääkeaineilla myrkytyskyselyissä.

Tässä tutkimuksessa myrkytystapausten lopputulemaa ei voitu seurata, sillä Myrkytystietokeskus ei kerää rutiininomaisesti tietoa puheluiden jälkeisistä tapahtumista. Koska valtaosa puheluista tuli alle tunnin kuluessa altistumisesta, on mahdollista, että esimerkiksi oireet kehittyivät vasta puhelun jälkeen ja näin ollen havaittua suurempi osa altistuneista saa oireita. Iäkkäillä myrkytysoireet saattavat myös olla hyvin epäspesifisiä, mikä hankaloittaa niiden tunnistamista.

Myrkytystietokeskuksen aineisto perustuu vain puhelujen aikana kysyttyihin tietoihin, joten tuloksia ei voi yleistää kuvaamaan kaikkia Suomessa tapahtuvia myrkytyksiä. Aineistosta ei voida tutkia myöskään yleisten haittatapahtumien tai lääkkeiden yhteisvaikutusten esiintyvyyttä. Lisäksi puhelun aikana saadut tiedot tapahtuneesta voivat poiketa todellisuudesta.

Tästä tutkimuksesta voidaan kuitenkin oppia, että väestön ikääntyessä lääkehoidon turvalliseen toteuttamiseen täytyy kiinnittää entistä enemmän huomiota.