Huumeiden käyttäjien vakavat MRSA-infektiot ovat lisääntyneet

Staphylococcus aureus on yksi yleisimmistä veriviljelypositiivisen infektion aiheuttajista (1). Se on yleinen nenän limakalvoilla ja ihorikoissa, ja ihovauriot ovat invasiivisten infektioiden riskitekijöitä. Tämän vuoksi nämä infektiot ovat yleisiä huumeita pistämällä käyttävillä.

Veriviljelypositiivisiin S. aureus -infektioihin liittyy usein syviä infektiopesäkkeitä (2,3,4,5) ja ne vaativat pitkän suoneen annettavan mikrobilääkehoidon (6). MRSA aiheuttaa samanlaisia infektioita kuin herkkä S. aureus, mutta infektioiden hoito on hankalampaa, koska tehoavia mikrobilääkkeitä on vähemmän (7).

Sairaanhoitopiirien (nykyisin hyvinvointialueiden) infektioyksiköt seuraavat tartuntatautilain velvoittamana MRSA-löydöksiä alueellaan (8). Vuodesta 2015 alkaen Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (Hus) alueella on todettu aiempaa enemmän MRSA:n aiheuttamia veriviljelypositiivisian infektioita huumeiden käyttäjillä. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää epidemian laajuus, aiheuttajakannat ja tapausten kliinistä taudinkuvaa. Selvitystä laajennettiin Varsinais-Suomeen ja Pirkanmaalle sekä muihin sairaanhoitopiireihin.

Aineisto ja menetelmät

Kliinisen mikrobiologian laboratoriot ilmoittavat MRSA-löydökset tartuntatautirekisteriin ja lähettävät kannat THL:n asiantuntijalaboratorioon spa-tyypitykseen tartuntatautilain ja asetuksen perusteella. Tyypityksen tarkoituksena on tuottaa tietoa MRSA-kantojen klonaalisuudesta. Kaikille verestä eristetyille kannoille tehdään myös kokogenomin sekvensointiin (whole genome sequencing, WGS) perustuva ydingenomianalyysi (core genome MLST, cgMLST), jolla voidaan tutkia bakteerien geneettistä samankaltaisuutta. Mitä läheisempää sukua MRSA-kannat ovat toisilleen, sitä todennäköisempää on, että kyseinen kanta on tarttunut henkilöstä toiseen. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä ylläpitää alueellista MRSA-rekisteriä ja seuraa MRSA-tapausten esiintyvyyttä ja ohjaa torjuntatoimia.

Tutkimuksessa tarkasteltiin vuosien 2015–22 MRSA:n aiheuttamia veriviljelypositiivisia infektioita ja muita MRSA-tapauksia Husin, Varsinais-Suomen ja Pirkanmaan alueella. Näillä alueilla MRSA-tapauksia seurataan sairaalan mikrobilääke- ja infektioseurantajärjestelmästä (SAI). Tieto huumeiden käytöstä, syvistä infektiopesäkkeistä, sairaalahoidon keskeytymisestä ja kuolinpäivästä kerättiin potilaskertomuksista.

Tutkimus tehtiin tartuntatautilain velvoittamana normaalin epidemiaselvityskäytännön mukaisesti.

Muista sairaanhoitopiireistä selvitettiin, oliko niissä todettu MRSA:n aiheuttamia veriviljelypositiivisia infektioita pistoshuumeiden käyttäjillä.

Tulokset

Tutkimusajankohtana veriviljelypositiiviset MRSA-infektiot lisääntyivät merkittävästi huumeiden käyttäjillä (kuvio 1). Hus-alueella näitä infektioita todettiin yhteensä 181 potilaalla, joista 81 käytti huumeita pistämällä.

Huumeiden käyttäjien veriviljelypositiivisista infektioista 52 % (42/81) aiheutti pvl -geenipositiivinen MRSA-kanta spa-tyyppi t008 ja 19 % (15/81) pvl -geenipositiivinen MRSA-kanta spa-tyyppi t024. WGS-analyysien perusteella kumpikin kanta muodosti oman rypäänsä eli ne olivat levinneet huumeiden käyttäjien keskuudessa Hus-alueella (kuvio 2). Samaan rypääseen kuuluva t008-kanta löytyi myös kolmesta huumeiden käyttäjän veriviljelypositiivisesta infektiosta Pirkanmaalta ja yhdestä Itä-Savosta sekä t024-kanta vastaavasti Keski-Suomen ja Satakunnan sairaanhoitopiireistä.

Varsinais-Suomessa veriviljelypositiivisia MRSA-infektioita oli 32 eli noin viidesosa Husin vastaavasta. Niistäkin merkittävä osa (40 % vuosina 2017 ja 2020) oli huumeiden käyttäjillä. Varsinais-Suomessa kaikki huumeiden käyttäjien veriviljelypositiiviset MRSA-infektiot liittyivät spa-tyyppiin t386 ja WGS-analyysin perusteella ne kuuluivat samaan rypääseen. Tätä spa-tyyppiä ei ole veriviljelyissä todettu muilla kuin huumeiden käyttäjillä. Vuonna 2022 sama t386-kanta todettiin yhdellä pistoshuumeiden käyttäjällä myös Hus-alueella (kuvio 2).

Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä vastaavana aikana todettiin yhteensä 42 MRSA:n aiheuttamia veriviljelypositiivisia infektioita, joista 9 oli huumeiden käyttäjillä. Pirkanmaalla todetuista huumeiden käyttäjien veriviljelypositiivisista infektioista 4 oli spa-tyypin t304 aiheuttamia ja 3 tyypin t008 aiheuttamia. t304-kannoista 3 oli samaa pvl -positiivista kantaa (kuvio 2).

Viidessä muussa sairaanhoitopiirissä todettiin vuosina 2019–22 huumeiden käyttäjillä yhteensä 7 veriviljelypositiivista MRSA-infektioita. Näistä yksi liittyi WGS-analyysin perusteella Husin t008-rypääseen (kuvio 2). Myös Pirkanmaan kolme huumeidenkäyttäjien veriviljelyistä eristettyä t008-kantaa kuuluvat samaan rypääseen.

Näiden kolmen sairaanhoitopiirien alueilla todetuissa huumeiden käyttäjien veriviljelypositiivissa MRSA-infektioissa 89 %:lla (86/97) tapauksista todettiin ainakin yksi syvä infektiopesäke ja näistä lähes puolella (39/86) useita. Yleisimpiä olivat keuhkojen bakteeriemboliat (n = 27), spondylodiskiitti (n = 24), endokardiitti (n = 24), septinen artriitti (n = 21) ja raajan iho- ja pehmytkudosinfektio (n = 19). Endokardiiteista valtaosa sijaitsi kolmiliuskaläpässä (21/24). Aorttaläpän ja mitraaliläpän endokardiitteja todettiin yksi kumpaakin. 27 potilasta jätti sairaalahoidon kesken ja 5 potilasta menehtyi sairaalahoitojakson aikana.

Helsingissä huumeiden käyttäjien osuus kaikista uusista MRSA-tapauksista lisääntyi: vuonna 2018 osuus oli 12 % ja vuonna 2022 puolestaan 36 % (kuvio 3). Sama ilmiö todettiin myös Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä (9 % vuonna 2019, 12 % vuonna 2022) sekä Pirkanmaan alueella (4 % vuonna 2018, 17 % vuonna 2022). Huumeiden käyttäjiltä löytyi seulonta- ja märkäviljelynäytteissä useita MRSA-kantoja. Yleisimmät spa-tyypit olivat kuitenkin samoja kuin veriviljelyistä löytyneet: Hus-piirissä t008 ja t024, Varsinais-Suomessa t386 ja Pirkanmaalla t304 ja t008.

Pohdinta

Tutkimuksessamme todettiin invasiivisten MRSA-infektioiden lisääntyneen huumeita pistämällä käyttävien keskuudessa Suomessa. Huumeiden käyttäjien iho kolonisoituu herkästi MRSA:lla ja bakteeri voi levitä huumeiden käyttäjien keskuudessa. Kolonisaatiolle altistavat pistämisestä johtuvat ihorikot, kaatuiluun ja pahoinpitelyihin liittyvät ihotraumat, huono henkilökohtainen hygienia, ahtaat ja likaiset asumisolosuhteet, sairaalahoitojaksot sekä mikrobilääkekuurit, joita huumeiden käyttäjät saavat mm. pistospaikkainfektioihin (9,10,11,12,13).

MRSA:lla kolonisoituneet henkilöt ovat alttiita saamaan bakteerin aiheuttaman pistospaikkainfektion sekä siitä edelleen invasiivisen infektion (14). Jos hoitoon hakeutuminen viivästyy, infektiokomplikaatioiden riski kasvaa (15,16,17,18). Yhdysvalloissa tehdyssä tutkimuksessa osoitettiin, että huumeita pistämällä käyttäjillä oli 16-kertainen riski saada invasiivinen MRSA-infektio verrattuna henkilöihin, jotka eivät käyttäneet huumeita (7).

MRSA-infektioiden hoitoa vaikeuttaa se, että bakteeri on vastustuskykyinen mm. tavallisesti käytetyille beetalaktaamiantibiooteille, minkä vuoksi tehokkaan mikrobilääkkeen aloitus viivästyy, hoitoon tarvittaviin lääkkeisiin liittyy enemmän haittavaikutuksia ja hoito on kalliimpaa (19,20).

Vakavien MRSA-infektioiden lisääntyminen liittyi tiettyjen MRSA-kantojen leviämiseen, joista osaa havaittiin useammassa sairaanhoitopiirissä. Kaksi suurinta ryvästä todettiin Hus-alueella. Rypäitä aiheuttaneiden MRSA-kantojen (pvl -geenipositiiviset t008 ja t024) havaittiin levinneen myös muihin sairaanhoitopiireihin.

Pirkanmaalla todettiin omanlaisensa pvl-geenipositiivinen, moniresistentti MRSA-kanta (spa t304). Se on toistaiseksi aiheuttanut kolme veriviljelypositiivista infektiota alueella. Kanta on ominaisuuksiensa vuoksi hyvin leviämiskykyinen.

Varsinais-Suomen pvl -geeninegatiivinen MRSA-kanta (t386) eroaa geneettisesti selvästi muista huumeiden käyttäjien infektiorypäitä aiheuttaneista kannoista, eikä sen aiheuttama kuuden tapauksen ryväs ole merkittävästi laajentunut.

Spa t008 -epidemiakanta on maailmanlaajuisesti erittäin menestyneen MRSA USA300 -kloonin kaltainen. Kannalla on USA300-NA (North American variant) ominaisuudet (ST8, SCCmec IVa, pvl +, ACME+) ja t024-kannalla puolestaan USA300-LV (Latin-American Variant) -kannalle ominaiset piirteet (ST8, SCCmec IVc, pvl +, ACME-). ACME (arginine catabolic mobile element) geenilokuksen koodittaman arginiinihydrolyysireitin tuotoksena syntyy ammoniakkia, joka auttaa stafylokokkia selviytymään ihmisen ihon happamassa ympäristössä. PVL (Panton-Valentinen leukosidiini) on sytotoksiini, joka aiheuttaa valkosolujen tuhoutumista ja kudosvaurioita. Sitä tuottavat kannat liittyvät usein märkäisiin ihoinfektioihin sekä paiseiden muodostukseen. Nämä hankinnaiset ominaisuudet antavat kannalle hyvän kolonisointikyvyn, joka entisestään lisää kannan leviämistä etenkin riskiryhmien keskuudessa (21).

Tässä tutkimuksessa 89 %:lla huumeiden käyttäjistä, joilla todettiin invasiivinen MRSA-infektio, oli myös MRSA:n aiheuttama syvä infektiopesäke. Syviä infektiopesäkkeitä kartoitetaan vartalon tietokonetomografialla ja sydämen kaikututkimuksilla, ja jos sellaisia todetaan, mikrobilääkehoitoa annetaan suoneen vähintään neljän viikon ajan.

Yleisimmin käytettyjä mikrobilääkkeitä ovat vankomysiini, keftaroliini ja daptomysiini (22,23). Hoito suunnitellaan aina yhdessä infektiolääkärin kanssa. Klindamysiini ja sulfa-trimetopriimi tehoavat osaan MRSA-kannoista, mutta ne ovat bakteeriostaattisia lääkkeitä, eikä niitä pidä käyttää ainoina lääkkeinä veriviljelypositiivisen MRSA-infektion hoitoon.

Huumeiden käyttäjät sitoutuvat huonosti pitkiin sairaalahoitoihin. Tutkimuksessamme 28 % potilaista jätti sairaalahoidon kesken. On oleellista, että myös päihdehoitotyön osaajat osallistuvat hoidon suunnitteluun.

Avohoidon vastaanotolle hakeutuvan huumeiden käyttäjän märkäisten ihoinfektioiden ja paiseiden kohdalla on syytä huomioida MRSA:n mahdollisuus. Hyvän käsihygienian lisäksi ihorikkojen ja paiseiden käsittelyssä käytetään suojakäsineitä sekä kertakäyttöistä pitkähihaista suojatakkia ja kirurgista suu-nenäsuojusta sekä tarvittaessa silmäsuojusta tai visiiriä. Kädet desinfioidaan aina ennen suojainten pukemista ja heti niiden riisumisen jälkeen, jotta hoitoympäristöön ei levitetä bakteereita. Paiseesta ja märkäeritteestä otetaan bakteeriviljely, jotta voidaan varmistaa mikrobilääkkeen osuvuus ja infektion paraneminen.

Toisinaan paiseen avaus riittää hoidoksi. Mikrobilääkehoitoa vaativa MRSA:n aiheuttama ihoinfektio hoidetaan herkkyysmäärityksen mukaisella lääkkeellä. Klindamysiini ja sulfa-trimetopriimia sopivat ihoinfektion hoitoon, jos bakteeri on niille herkkä. Penisilliinit ja kefalosporiinit eivät tehoa MRSA-bakteeriin.

Sairaalahoitoon jääviltä pistoshuumeiden käyttäjiltä tulee ottaa tulovaiheessa MRSA-seulontanäytteet ja noudattaa kosketusvarotoimia, kunnes MRSA on suljettu pois (24). Päivystyksessä kuumeilevalta huumeiden käyttäjältä otetaan veriviljelyt ja vakavissa ihoperäisen sepsiksen epäilyissä konsultoidaan infektiolääkäriä MRSA:han tehoavan mikrobilääkkeen liittämisestä hoitoon.

Huumeiden käyttäjien vaikeat yleisinfektiot ja MRSA-epidemia heijastavat Suomen pahenevaa huumeongelmaa. Huumeiden käyttö ja niihin liittyvät ongelmat ovat lisääntyneet viimeisen vuosikymmenen aikana. Vuonna 2017 Suomessa arvioitiin olevan 31 100–44 300 amfetamiinin ja opioidien ongelmakäyttäjää. Ongelmakäyttö oli yleisintä 25–34-vuotiailla, mutta myös 15–24-vuotiaiden keskuudessa käyttö on lisääntynyt (25,26).

Suomessa on hyviä kokemuksia terveysneuvontapisteistä ja puhtaiden pistosvälineiden vaihtamisesta HIV-infektioiden ja hepatiitti C:n ehkäisyssä (25). Huumeiden käyttöön liittyviä MRSA-infektioita ja muita bakteeri-infektioita voidaan ehkäistä edistämällä puhtaiden pistosvälineiden käyttöä ja antamalla huumeiden käyttäjille tietoa infektioista sekä tarjoamalla puitteet huolehtia henkilökohtaisesta hygieniasta. Valvottuja pistotiloja on ollut eri Euroopan maissa 1980-luvulta lähtien, mutta ei vielä Suomessa, vaikka myös meillä asiantuntijat niitä suosittelevat. Pistotilat tuovat huumeita käyttäville useita hyötyjä, kuten turvalliset pistovälineet, turvallinen pistäminen, yliannostuskuolemien väheneminen sekä mahdollisuus saada ohjausta päihdehoitoon (27).

Huumeita pistämällä käyttävien pitää päästä matalalla kynnyksellä haavanhoitoon terveydenhuollon toimipiteisiin. Ehkäisevällä päihdetyöllä vähennetään kaikkia huumeiden käytöstä aiheutuvia terveyshaittoja, myös bakteerien aiheuttamia vakavia yleisinfektiota (28).