Hemofilian hoito ja kustannukset Suomessa
Lähtökohdat Hemofilia on harvinainen verenvuototauti. Potilaat suositellaan hoidettavan verenvuototautien hoitoon erikoistuneissa keskuksissa. HemoHEOR-tutkimuksessa kartoitimme aikuisten potilaiden hoidon toteutumista ja kustannuksia Suomen yliopistosairaaloissa.
Menetelmät Tiedot yliopistosairaaloissa hoidossa olleiden täysi-ikäisten A- ja B-hemofiliapotilaiden (n = 168) terveyspalvelu- ja lääkekäytöstä sekä lääkemääräyksistä kerättiin potilaskertomuksista. Hoidon suorat kustannukset arvioitiin lääkkeiden tukkumyyntihintojen ja terveydenhuollon yksikkökustannusten perusteella.
Tulokset Vuosien 2012–16 aikana arviolta 72 % aikuisista A-hemofilia- ja 67 % B-hemofiliapotilaista oli hoidossa yliopistosairaaloissa. Verenvuotojen vuosittaisen määrän mediaani oli aineistossa pieni, eikä neljäsosalla hemofiliapotilaista ollut vuotoja tutkimusjakson aikana. Enemmän kuin 80 % potilaista sai hyytymistekijäkorvaushoitoa, joka muodosti noin 97 % hemofilian hoidon suorista vuosittaisista kokonaiskustannuksista.
Päätelmät Hemofilian hoidon tulokset suomalaisissa yliopistosairaaloissa ovat kansainvälisesti verrattuna erinomaisia ja hoitomuodon potilaskohtainen valinta onnistunutta. Potilaiden ohjaamista keskitetyn hoidon piiriin on edelleen tehostettava.
Hemofilia on harvinainen X-kromosomaalisesti periytyvä verenvuototauti, jota sairastaa noin 400 suomalaista. Sairaus johtuu veren hyytymistekijä VIII:n (A-hemofilia) tai IX:n (B-hemofilia) vajeesta tai toiminnan häiriöstä. Lievää hemofiliaa sairastavilla (hyytymistekijätaso yli 5 IU/dl, mutta alle 40 IU/dl) tauti ilmenee lähinnä pitkittyneinä vuotoina vamman tai leikkauksen yhteydessä.
Lähes kaikki vaikeaa (hyytymistekijätaso alle 1 IU/dl) ja osa keskivaikeaa (1–5 IU/dl) tautimuotoa sairastavista potilaista kärsii myös spontaaneista nivel- ja pehmytkudosvuodoista. Heillä on merkittävästi suurentunut henkeä uhkaavien vuotokomplikaatioiden riski. Toistuvat nivelvuodot altistavat kroonisille tuki- ja liikuntaelimistön vaurioille, kuten hemofiiliselle artropatialle ja artroosille. Ne heikentävät huomattavasti potilaiden toimintakykyä ja elämänlaatua (1).
Koska hemofilia on harvinaissairaus, sen hoito ja seuranta vaativat ammatillista erityisosaamista. Nykyhoito perustuu hyytymistekijäkorvaushoitoon. Vaikeaa tautimuotoa sairastaville suositellaan profylaktista korvaushoitoa vuotojen vähentämiseksi ja pysyvien haittojen ehkäisemiseksi (2,3). Eliniän kestävä hoito on hyvin kallista: vaikeaa hemofiliaa sairastavien hoidon keskimääräisiksi suoriksi vuosikustannuksiksi on eurooppalaisessa tutkimuksessa arvioitu 193 363 euroa (4). Yksilöllisten tarpeiden mukaan räätälöity korvaushoito mahdollistaa kuitenkin hyvän taudin hallinnan, ja oikealla hoidolla potilaiden toimintakyky ja elinajanennuste ovat nykyään normaaleja (5).
Suomessa hemofilian hoitoketjua on kehitetty määrätietoisesti usean vuosikymmenen ajan. Lapsipotilaiden hoito keskitettiin 1990-luvulla yliopistosairaaloihin, ja tulokset ovat olleet erinomaisia (6). 2000-luvun alussa Helsingin yliopistolliseen sairaalaan perustettiin Hyytymishäiriöyksikkö, joka on valittu eurooppalaisen hemofilian hoitoverkoston (European Haemophilia Network, EUHANET) kokonaisvaltaisen hoidon keskukseksi (European Haemophilia Comprehensive Care Centres, EHCCC). Tampereen, Turun ja Kuopion yliopistollisille sairaaloille on puolestaan myönnetty EUHANET:n Heamophilia Treatment Center -status (HTC) ja Oulun yliopistollisella sairaalalla on meneillään kyseisen statuksen haku.
Eurooppalaisten hoitosuositusten mukaan kaikkien hemofiliapotilaiden hoito ja seuranta tulisi toteuttaa näissä erikoistuneissa asiantuntijayksiköissä (3). Harvinaissairauksien keskitetty hoito parantaa hoidon laatua ja saatavuutta sekä luo edellytykset kustannussäästöille ja uusien hoitomuotojen arvioinnille (3).
Aikuisten hemofiliapotilaiden hoitokäytäntöjä tai hoidon kustannuksia ei ole johdonmukaisesti kartoitettu Suomessa. Tämän HemoHEOR (Hemophilia Health Economics and Outcomes Research) -tutkimuksen tarkoitus oli selvittää hoitoon sijoittumista sekä hoidon toteutumista ja kustannuksia Suomen yliopistosairaaloissa.
Aineisto ja menetelmät
HemoHEOR-tutkimuskohortti (n = 168) sisälsi kaikki A- ja B-hemofiliaa (ICD-10: D66 tai D67) sairastavat vähintään 18-vuotiaat potilaat, joilla oli vuosina 2012–16 ainakin yksi kontakti suomalaiseen yliopistosairaalaan (kuvio 1). Tiedot kerättiin manuaalisesti sähköisistä potilastietojärjestelmistä strukturoidulle tietojenkeräyslomakkeelle. Vaikka osa potilaista oli neljän seurantavuoden aikana hoidossa useammassa kuin yhdessä yliopistosairaalassa, analyyseissä hoitopaikaksi määriteltiin se sairaala, jossa potilas oli ollut pisimpään.
Potilaan perustiedot kerättiin retrospektiivisesti seurantajakson ensimmäisen käyntikerran potilaskertomuksesta. Komplikaatioiden osalta tietoja täydennettiin tarvittaessa myöhempien käyntikertojen kirjauksien pohjalta. Taudin vaikeusasteen luokitus (lievä/keskivaikea/vaikea) perustuu lääkärin potilaskertomukseen kirjaamaan tietoon. Vuosittainen verenvuotojen määrä (Annual Bleeding Rate, ABR) arvioitiin potilaan neljän vuoden seurantajakson aikana raportoimien vuototapahtumien keskiarvona. Tieto artropatiasta perustuu ICD-koodiin (M36.2) ja sairauskertomusteksteihin.
Terveyspalvelujen käytön arvioimiseksi kerättiin manuaalisesti tiedot kaikista potilaan erikoissairaanhoidon poliklinikkakäynneistä, sairaalahoitojaksoista ja leikkaushoidoista. Poliklinikkakäynteihin laskettiin mukaan sekä säännölliset seurantakäynnit että muut hemofilian hoitoon liittyvät käynnit. Kustannusarviot perustuvat käyntikertojen määrään ja THL:n yksikkökustannuksia listaavaan raporttiin (7).
Korvaushoidon kustannusarviot perustuvat potilastietojärjestelmästä kerättyihin hyytymistekijävalmisteiden käyttömääriin (potilaan raportoima käyttö ja lääkemääräykset) ja lääkkeiden tukkumyyntihintoihin.
Tieto hemofiliapotilaiden kokonaismäärästä erityisvastuualueittain (ERVA) perustuu THL:n ylläpitämään terveydenhuollon hoitoilmoitusrekisteriin (Hilmo). THL:n potilasaineistoon sisältyvät kaikki vuosina 2012–16 Suomessa julkisen terveydenhuollon piirissä ICD-10-koodilla D66 tai D67 hoidossa olleet vähintään 18-vuotiaat potilaat (n = 238).
Tulokset
Kohortin perustiedot
Potilaiden perustiedot on esitetty taulukossa 1. Keskimääräinen seuranta-aika oli A-hemofiliapotilailla 3,4 (keskihajonta ± 0,8) vuotta ja B-hemofiliapotilailla 3,6 (± 0,7) vuotta.
Yleisin seuranta-aikana havaittu komplikaatio oli verenvuoto. Neljän vuoden aikana 73 %:lla (n = 96) A-hemofiliapotilaista ja 70 %:lla (n = 26) B-hemofiliapotilaista raportoitiin vähintään yksi verenvuoto. Hemofiilistä artropatiaa raportoitiin 31 %:lla (n = 40) A-hemofiliaa ja 24 %:lla (n = 9) B-hemofiliaa sairastavista potilaista.
Hemofiliapotilaiden hoitoon sijoittuminen
THL:n rekisterin mukaan Suomessa oli vuosien 2012–16 aikana julkisen terveydenhuollon piirissä hoidossa 238 vähintään 18-vuotiasta hemofiliapotilasta, joista noin 77 %:lla (n = 183) oli A-hemofilia ja 23 %:lla (n = 55) B-hemofilia (kuvio 1). HemoHEOR-tutkimuskohorttiin kuului 168 yliopistosairaaloissa hoidossa olevaa vähintään 18-vuotiasta potilasta, joista 78 %:lla (n = 131) oli A-hemofilia ja 22 %:lla (n = 37) B-hemofilia.
Kuvio 1 osoittaa HemoHEOR-kohortin ja THL:n aineiston potilaiden jakautumisen yliopistosairaaloittain ja erityisvastuualueittain (erva). THL:n aineistoon kuuluvien hemofiliapotilaiden osuudet jakautuivat erityisvastuualueittain seuraavasti: HYKS-erva 39 % (n = 94), TAYS-erva 15 % (n = 36), TYKS-erva 13 % (n = 31), KYS-erva 15 % (n = 35) ja OYS-erva 18 % (n = 42). Yliopistosairaaloissa hoidossa olevista hemofiliapotilaista (HemoHEOR-kohortti) yli puolet, 55 % (n = 93), oli hoidossa Helsingissä. Tampereella oli hoidossa 13 % (n = 21), Turussa 9 % (n = 16), Kuopiossa 7 % (n = 11) ja Oulussa 17 % (n = 29).
Taudin vaikeusaste ja hoitomuoto
Potilaiden taudin vaikeusaste, hoitomuoto ja vuosittaisen vuotojen määrän (ABR, annual bleeding rate) mediaani on esitetty taulukossa 2.
Valtaosalla (55 %, n = 72) tutkimuskohortin A-hemofiliapotilaista oli vaikea tautimuoto. B-hemofiliapotilailla keskivaikea tautimuoto oli yleisin (43 %, n = 8). Seurantajakson aikana 82 % (n = 107) A-hemofiliapotilaista ja 84 %(n = 31) B-hemofiliapotilaista sai hyytymistekijäkorvaushoitoa. Kaikki vaikeaa tautimuotoa sairastavat A- ja B-hemofiliapotilaat saivat hyytymistekijävalmistetta. Vaikeaa tautimuotoa sairastavilla profylaktista korvaushoitoa saavien osuus oli A-hemofiliassa 85 % (n = 57) ja B-hemofiliassa 75 % (n = 6).
Verenvuotojen vuosittaisen määrän (ABR) mediaani oli A-hemofiliapotilailla 1,0 (vaihteluväli 0,0–62,3) ja B-hemofiliapotilailla 0,5 (0–30).
Terveyspalvelujen käyttö ja kustannukset
Suomalaisten hemofiliapotilaiden terveyspalvelujen käyttöä ja suoria hoitokustannuksia on kuvattu taulukossa 3. Yli 95 %:lla kaikista kohortin potilaista oli poliklinikkakäyntejä seurantajakson aikana. A-hemofiliapotilailla oli keskimäärin 2,6 (keskihajonta, SD ± 2,2; mediaani, Md 2,0; kvartiiliväli, KV 1,2–3,3) ja B-hemofiliapotilailla 2,0 (SD ± 1,8; Md 1,5; KV 1,0–2,3) poliklinikkakäyntiä vuodessa.
Seurantajakson aikana leikkauksia oli vajaalla puolella A-hemofiliapotilaista ja noin puolella B-hemofiliapotilaista. Sairaalahoitojaksoja oli lähes puolella kaikista hemofiliapotilaista, ja niiden keskimääräinen pituus oli A-hemofiliapotilailla 4,9 (SD ± 3,1; Md 4,0; KV 2,2–6,8) ja B-hemofiliapotilailla 3,8 (SD ± 1,7; Md 3,5; KV 2,0–5,0) päivää.
Hemofilian hoidon vuosittaisten suorien kokonaiskustannusten keskiarvo oli A-hemofiliapotilailla 111 237 euroa (SD ± 136 630; Md 74 596; KV 3 334–185 584) ja B-hemofiliapotilailla 74 405 euroa (SD ± 80 648; Md 32 289; KV 4171–134 621). Korvaushoitovalmisteen kustannukset muodostivat noin 97 % sekä A- ettäB-hemofiliapotilaiden hoidon vuosittaisista kokonaiskustannuksista.
Päätelmät
HemoHEOR-projekti on ensimmäinen reaalimaailman tietoon pohjautuva tutkimus, jossa selvitetään hemofilian hoitokäytäntöjä, hoitotuloksia sekä terveydenhuollon resurssien käyttöä ja kustannuksia aikuispotilailla Suomessa. Tutkimus muodostaa yhdessä viime vuonna julkaistun lapsipotilaiden hoidosta tehdyn kartoituksen kanssa kattavan käsityksen hemofilian hoidon nykytilasta (6).
Tutkimus osoittaa, että hoidon tulokset yliopistosairaaloissa ovat erinomaisia, mutta aikuisten hemofiliapotilaiden tunnistamisessa ja ohjaamisessa keskitetyn hoidon piiriin on edelleen puutteita. A-hemofiliapotilaista arviolta 72 % (n = 131) ja B-hemofiliapotilaista 67 % (n = 37) oli hoidossa yliopistosairaaloissa vuosien 2012–16 aikana.
Lievää tai keskivaikeaa hemofiliaa sairastavat potilaat eivät usein miellä itseään sairaiksi, ja on mahdollista, että osa potilaista on edelleen kokonaan säännöllisen seurannan ulkopuolella. Kuitenkin myös lievempiä tautimuotoja sairastavat kuuluvat verenvuotojen riskiryhmään. Heillä verenvuodot esimerkiksi vamman tai perusterveydenhuollon toimenpiteen yhteydessä voivat olla vakavia, ja toimenpiteet vaativat siksi verenvuotoja ehkäisevää korvaushoitoa.
Kokonaisvaltaisen hoidon on osoitettu vähentävän hemofiliapotilaiden sairastavuutta ja kuolleisuutta sekä parantavan hoitoon sitoutumista (3,8). Tutkimuksen tulokset osoittavat, että hemofilian hoidon pitkäjänteinen ja määrätietoinen kehittäminen Suomen yliopistosairaaloissa on tuottanut kansainvälisesti erinomaisia tuloksia. Potilaiden seuranta yliopistosairaaloissa on tiivistä, ja profylaktista korvaushoitoa saavien, vaikeaa tautimuotoa sairastavien potilaiden osuudet ovat eurooppalaista keskiarvoa suurempia (4). Lisäksi vuosittaisten vuotojen määrän (ABR) mediaani oli hoitomuodosta riippumatta kohortissa erittäin pieni verrattuna monissa kansainvälisissä tutkimuksissa havaittuun, eikä neljäsosalla potilaista ilmennyt lainkaan vuotoja neljän seurantavuoden aikana (1, 9,10).
Hemofilian hoidon kustannukset vaihtelevat merkittävästi taudin vaikeusasteen, hoitomuodon ja komplikaatioiden ilmenemisen mukaan (11). Kuten monissa aiemmissa kansainvälisissä tutkimuksissa on raportoitu, myös tässä tutkimuksessa valtaosa (noin 97 %) hemofiliapotilaiden hoidon kokonaiskustannuksista muodostui korvaushoitovalmisteiden käytöstä (4,11). Tutkimuksen perusteella keskimääräiset kustannukset suomalaisissa yliopistosairaaloissa ovat kansainvälisesti verrattuna ja verenvuotojen esiintymiseen suhteutettuna maltillisia.
Perinteiset korvaushoitovalmisteet annostellaan kahdesti tai kolmesti viikossa suoneen. Niiden rinnalle on viime vuosina tullut pitkävaikutteisia korvaushoitovalmisteita ja ihon alle annosteltavia erityisvalmisteita, ja parhaillaan kehitetään geeniterapiaan pohjautuvaa, lähes parantavaa hoitoa (5,12). Tulevaisuudessa hemofilian hoito pyritään muokkaamaan yhä tarkemmin potilaan yksilöllisten tarpeiden ja farmakokinetiikan mukaan (www.WAPPS-hemo.org). Siksi hemofilian kokonaisvaltaiseen hoitoon ja korvaushoitovalmisteiden käyttöön perehtyneen kliinisen hematologin ja sisätautilääkärin rooli on keskeinen hoidon suunnittelussa ja seurannassa.
Tutkimuksen tulokset luovat edellytykset suomalaisen hemofilian hoidon pitkäjänteiselle kehittämiselle sairauteen liittyvät kokonaiskustannukset huomioon ottaen. Keskitetty hoito mahdollistaa hemofiliaan erikoistuneiden osaajien kokoamisen valtakunnalliseksi verkostoksi ja yhtenäisten toimintamallien kehittämisen. Tavoitteena on potilaiden yksilöllisten tarpeiden asettaminen keskiöön ja ajantasaisen hoidon tarjoaminen kehittyvässä toimintaympäristössä.
Kiitokset: Pfizer Oy on tukenut artikkelin kirjoittamista.
Hanna Ventola: Konsultointi, palkkio laitokselle (useita lääke- ja terveysteknologiayrityksiä mm. NovoNordisk, Octapharma, Pfizer, Roche, Sobi)
Aino Vesikansa: Konsultointi, palkkio laitokselle (useita lääke- ja terveysteknologiayrityksiä mm. NovoNordisk, Octapharma, Pfizer, Roche, Sobi)
Timo Siitonen: Konsultointi (Amgen), luentopalkkiot (Amgen, Janssen, Pfizer, Roche), kokousmatkakulut (Amgen, Gilead, Novartis), korvaus tutkimushoitajan työpanoksesta (MedEngine).
Jari Jokelainen: Konsultointi, palkkio laitokselle (useita lääke- ja terveysteknologiayrityksiä mm. NovoNordisk, Octapharma, Pfizer, Roche, Sobi).
Pia Ettala: Konsultointi (Amgen), matkakulut (AbbVie, Amgen, Celegne, Octapharma, Pfizer, Shire).
Elina Lehtinen: Konsultointi (Bayer, Novonordisk, Octapharma, Pfizer, Roche, SOBI, Takeda), luentopalkkiot (Bayer, Novonordisk, Octapharma, Pfizer, Roche, SOBI, Takeda), matkakulut (Bayer, Novonordisk, Octapharma, Pfizer, Roche, SOBI, Takeda).
Anu Partanen: Round-table palkkio (Abbvie).
Tero Ylisaukko-oja: Konsultointi, palkkio laitokselle (useita lääke- ja terveysteknologiayrityksiä mm. NovoNordisk, Octapharma, Pfizer, Roche, Sobi).
Riitta Lassila: Konsultointi (Pfizer, Novonordisk, Roche), asiantuntijalausunto (CSL Behring, Roche), luentopalkkiot (CSL Behring, Pfizer, Takeda), EAHADin hallituksen sihteeri.
Outi Laine, Aino Lepäntalo: Ei sidonnaisuuksia.
Tämä tiedettiin
Hemofilia on krooninen harvinaissairaus, joten sen hoito on kallista ja vaatii ammatillista erityisosaamista.
Suomessa hoitoketjua on kehitetty määrätietoisesti usean vuosikymmenen ajan. Tavoitteena on keskittää potilaiden diagnostiikka ja seuranta kokonaisvaltaisen hoidon keskuksiin.
Hemofilian hoito on murrosvaiheessa lääkehoitojen kehittyessä.
Tutkimus opetti
Suomessa noin 70 % aikuisista hemofiliapotilaista on hoidossa yliopistosairaaloissa. Niissä hoitotulokset ovat erinomaisia ja kustannukset kohtuullisia.
Potilaiden ohjaamista keskitetyn hoidon piiriin on edelleen tehostettava.
- 1
- Forsyth AL, Witkop M, Lambing A ym. Associations of quality of life, pain, and self-reported arthritis with age, employment, bleed rate, and utilization of hemophilia treatment center and health care provider services: Results in adults with hemophilia in the HERO study. Patient Prefer Adherence 2015;9:1549–60.
- 2
- Peyvandi F, Garagiola I, Young G. The past and future of haemophilia: diagnosis, treatments, and its complications. The Lancet 2016;388:187–97.
- 3
- Colvin BT, Astermark J, Fischer K ym. European principles of haemophilia care. Haemophilia 2008;14:361–74.
- 4
- O’Hara J, Hughes D, Camp C, Burke T, Carroll L, García-Diego D-A. The cost of severe haemophilia in Europe: the CHESS study. Orphanet J Rare Dis 2017;12:106.
- 5
- Armstrong E, Lassila R. Hemofilian hoidon edistysaskelia. Duodecim 2017;133,325–6.
- 6
- Vepsäläinen K, Riikonen P, Lassila R ym. Long-term clinical and economic outcomes in previously untreated paediatric patients with severe haemophilia A: A nationwide real-world study with 700 person-years. Haemophilia 2018;2:436–44.
- 7
- Kapiainen S, Väisänen A, Haula T. Terveyden- ja sosiaalihuollon yksikkökustannukset Suomessa vuonna 2011. THL raportti 3/2014.
- 8
- Österholm K, Puustjärvi-Sunabacka K, Lassila R, Alberty A, Armostrong E. Vaikeaa verenvuototautia sairastavat potilaat hyötyvät moniammatillisesta hoidosta. Suom Lääkäril 2012;42:3015–20.
- 9
- Zhou ZY, Koerper MA, Johnson KA ym. Burden of illness: direct and indirect costs among persons with hemophilia A in the United States. J Med Econ 2015;18:457–65.
- 10
- Chen CX, Baker JR, Nichol MB. Economic Burden of Illness among Persons with Hemophilia B from HUGS Vb: Examining the Association of Severity and Treatment Regimens with Costs and Annual Bleed Rates. Value Heal 2017;20:1074–82.
- 11
- Chen SL. Economic costs of hemophilia and the impact of prophylactic treatment on patient management. Am J Manag Care 2016;2:126–33.
- 12
- Peters R, Harris T. Advances and innovations in haemophilia treatment. Nat Rev Drug Discov 2018;17:493–508.
Treatment of haemophilia and related costs in Finland
Background Haemophilia is a rare congenital bleeding disorder. The European Principles of Haemophilia Care recommend centralizing haemophilia treatment to special healthcare units. In this study we assessed clinical practice and costs of haemophilia care in Finland.
Methods The study is based on the nationwide HemoHEOR cohort, which consists of all adult haemophilia A (HA; n = 131) and B (HB; n = 37) patients treated in the five Finnish University Hospitals from 2012–2016. Patient characteristics and data on healthcare utilization and medication were collected from medical records. Direct costs of care were evaluated based on drug reimbursement prices and the Finnish report on standard unit costs.
Results During 2012–2016, 72% (n = 131) of adult HA and 67% (n = 37) of HB patients in Finland were treated in University Hospitals. Approximately 25% of patients did not experience bleedings during the 4-year follow-up and the median Annual Bleeding Rate in the cohort was low. Most of the patients (> 80%) received factor-replacement therapy, which accounted for 97% of annual direct costs of haemophilia care.
Conclusions The clinical outcomes of haemophilia care in Finnish University Hospitals are excellent and the costs are reasonable. An important future aim is to centralize care of all haemophilia patients to University Hospitals.
