Haittatapahtumien kirjaaminen, ehkäistävyys ja kustannusvaikutus potilasvahinkotapauksissa
Lähtökohdat Potilasasiakirjoihin kirjaamisessa tiedetään olevan puutteita. Selvitimme niiden merkitystä potilasvahinkotapauksissa.
Menetelmät Tarkasteluun otettiin 80 Potilasvakuutuskeskuksen vuonna 2015 ratkaisemaa päätöstä (27 % kaikista). Niistä analysoitiin haittatapahtumaan liittyvät potilasasiakirja- ja diagnoosimerkinnät sekä laskutuksen tietojärjestelmään kirjatut haittatapahtumaan liittyvät kustannukset.
Tulokset Merkinnöissä oli puutteita potilaalle hoitovaihtoehdoista ja mahdollisista komplikaatioista annetuissa tiedoissa. Korvatuista potilasvahinkotapauksista 92,5 % arvioitiin olleen ehkäistävissä ja korvaamatta jääneistä 20 %. Lisäkäynneistä tai uusintatoimenpiteistä oli 42 tapauksessa aiheutunut ylimääräisiä kustannuksia yhteensä 281 360 euroa. Merkintöjen puutteiden takia kustannuksia ei voitu arvioida 38 tapauksessa.
Päätelmät Oikein kirjaamisella on merkitystä, kun tarkastellaan haittatapahtumia kustannusten ja ehkäistävyyden näkökulmasta.
Hoidon yhteydessä syntyy komplikaatioita ja haittatapahtumia. Tutkimusten mukaan potilaille koituneista haittatapahtumista yli puolet olisi ehkäistävissä (1,2). Potilasvahinkoihin liittyvää kirjaamista ja kustannusvaikutusta on tutkittu kansainvälisesti (3,4,5,6,7,8). Näissä tutkimuksissa ortopediset toimenpiteet ovat suurin ryhmä (9,10,11,12).
Suomessa haittatapahtumat ilmoitetaan sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitusjärjestelmään (Hilmo) (13). Haittavaikutusten kirjausten analysointi on osa hoidon laadun ja potilasturvallisuuden kehittämistä organisaatiossa (14). Kuntalaskutuksessa käytetään DRG-ryhmäkohtaisia keskihintoja. Todelliset kustannukset voivat yksittäistapauksissa vaihdella huomattavasti, ja ne voivat olla halvempia tai kalliimpia kuin DRG-ryhmän kustannus, jota käytetään kuntalaskutuksessa (15,16).
On tärkeää, että potilaan hoitoon liittyvät diagnoosit on kirjattu oikein (17). Kirjaamiskäytännöissä on kuitenkin eroja ja puutteita, jotka vaikeuttavat kansallisen tiedon keräämistä ja vertailua.
Tutkimuksessa keskityttiin seuraaviin kysymyksiin:
1) Mitä tietoa potilasasiakirjoihin on kirjattu potilasvakuutuskeskukselle tehdyn ilmoituksen taustalla olleesta haittatapahtumasta?
2) Olisiko potilasvakuutuskeskukselle ilmoitettu haittatapahtuma ollut ehkäistävissä?
3) Kuinka potilaan hoitojakson aikaiset diagnoosit on kirjattu laskutuksen pohjana käytettävään järjestelmään?
4) Onko korvattujen ja korvaamatta jääneiden haittatapahtumien kirjaamisessa, ehkäistävyydessä ja diagnoosien perusteella lasketuissa ylimääräisissä lisäkustannuksissa eroa?
Aineisto ja menetelmät
Tutkimuksen aineisto koostui 80 tapauksesta, joista Potilasvakuutuskeskus (PVK) oli tehnyt korvauspäätöksen vuonna 2015. Aineistossa oli 40 korvauksiin johtanutta ja 40 korvaamatta jäänyttä tapausta. Tapaukset valittiin mukaan satunnaisesti arkistokansioista. Potilasvahinkoilmoitus oli tehty vuosien 2012–2015 aikana sattuneista haittatapahtumista.
Aineisto on kerätty vain yhden sairaanhoitopiiriin rekisteristä, joten tulokset ovat koko maan kannalta vain suuntaa antavia. Tutkimuksella oli organisaatiosta saatu tutkimuslupa sekä eettisen toimikunnan puoltava lausunto.
Jokaisesta korvauspäätöksestä tutkittiin potilasasiakirjamerkinnät ja laskutusjärjestelmään kirjatut diagnoosit vuoden ajalta haittatapahtuman jälkeen. Listauksesta poistettiin diagnoosien perusteella käynnit, jotka eivät liittyneet tapahtumaan.
Diagnoosikirjauksista rekisteröitiin päädiagnoosit ja niihin liittyvät toimenpiteet. Lisäksi tarkastettiin haittatapahtumadiagnoosien Y- ja T-kirjaukset, uusintatoimenpiteet, sairaalainfektiokoodit ja kuinka ne oli hinnoiteltu toteutuneisiin sekä laskutettuihin kustannuksiin. Tässä tutkimuksessa katsottiin luokat T80–88 ja Y40–Y84.
Potilaan hoitoon liittyvistä infektioista katsottiin SAI-sairaalainfektiojärjestelmään tehdyt kirjaukset (joita löytyi 29). Nämä tiedot pyydettiin infektioyksiköstä. Diagnoosikirjausten tarkastelun yhteydessä testattiin, kuinka diagnoosien kustannusvaikutusta voi arvioida Visual DRG -ohjelman avulla (18). Lisäksi aineistona olivat PVK:lle annetut asiantuntijalausunnot.
PVK:n päätöksistä ja asiantuntijalausunnoista tarkastettiin, miten perustelut oli kirjattu päätöksiin, ja arvioitiin tapausten mahdollinen ehkäistävyys muokatun Global Trigger Tool (GTT) -menetelmän mukaisesti; sitä on käytetty Ruotsissa (2) ja Suomessa (19). GTT-menetelmän avulla tarkastellaan satunnaisesti potilasasiakirjoista erilaisten triggerien avulla, onko potilaan hoidon aikana syntynyt haittoja (19,20,21,22,23).
Se, olisiko haittatapahtuma ollut ehkäistävissä, arvioitiin jokaisesta tapauksesta kuusiportaisella luokittelulla (taulukko 1) lääketieteen edustajan ja potilasturvallisuusasiantuntijan yhteistyönä. Esimerkiksi komplikaatioiden ehkäistävyyden luokan määrittelyn perusteena ei siis ollut pelkästään lääketieteellinen näkökulma. Arvioinnissa huomiotiin myös taustatekijöiden mahdollinen vaikutus haitan syntyyn, kuten sopivien tarvikkeiden puuttuminen toimenpiteissä tai käyttöohjeisiin tutustumisen puutteellisuus. Lisäksi arvioitiin, olisiko taustatekijöihin vaikuttamalla voitu välttää haittatapahtuma tai ainakin lieventää haittoja.
Potilasasiakirjoista tarkastettiin potilasasiakirja-asetuksen mukaiset haittatapahtuman yhteydessä toteutuneet kirjaukset potilasvahinkoilmoituksessa ilmoitetun vahinkopäivän jälkeisen hoitojakson ajalta erillisellä tarkistuslistalla (Liitetaulukko 1). Tarkistuslista testattiin ennen käyttöönottoa 20 satunnaisesti valitun, yhtenä päivänä sairaalassa olleen potilaan potilaskertomuksen avulla.
Tulokset
Haittatapahtumien kirjaaminen
Tietolähteinä käytetyistä potilasasiakirjoista (n = 80) löytyivät yleensä asetuksen mukaiset kuvaukset potilaan voinnista, tilan muutoksista, tehdyistä tutkimuksista ja annetusta hoidosta. Voinnin kuvaus puuttui 11 tapauksesta (14 %) ja tilan muutoksen kirjaaminen 7 tapauksesta (9 %).
Hoitosuunnitelmiin oli kirjattu tunnistetut ongelmat 69 tapauksessa (87 %) . Eniten merkintöjä oli hoitoon liittyvistä päätelmistä ja hoidon suunnittelusta. Potilasasiakirja-analyysin perusteella eniten puutteita oli kirjauksissa, oliko hoidon aikana tapahtunut jotain erityistä.
Kirjaamisessa ei ollut merkittäviä eroja sen mukaan, oliko korvauspäätös ollut myönteinen tai kielteinen (taulukko 2).
Potilasasiakirjojen mukaan 16 tapauksessa potilaalle oli tehty uusintaleikkaus, ja niistä puuttui diagnoosikoodi ZS*00. Viidessä (6 %) tapauksessa potilaskertomuksesta puuttui merkintä, että potilaalle olisi kerrottu haittatapahtumasta. Kahdeksassa tapauksessa (10 %) potilasasiakirjoissa oli merkintöjä lausunnosta PVK:lle tai yhteydenotosta potilasasiamieheen. SAI-sairaalainfektiojärjestelmään oli 24 hoidossa tapahtuneesta infektioista tehty merkinnät 19 tapauksessa (79 %).
PVK:n asiantuntijalääkärien lausunnoissa puutteelliset merkinnät oli nostettu esille 10 tapauksessa (13 %). Yhteen lausuntoon oli kirjattu, että ratkaisun pohjana oli käytetty tapahtumasta tehtyä HaiPro-haittatapahtumailmoitusta, koska tapahtumasta ei löytynyt potilasasiakirjamerkintöjä. Tässä tapauksessa oli kyse korvattavasta vahingosta. Yhdessä lausunnossa mainittiin hyvät potilasasiakirjamerkinnät.
Laskutusjärjestelmään tehdyissä diagnoosikirjauksissa T- komplikaatiokoodeja oli käytetty 15 tapauksessa (19 %). Näistä 12:ssa koodi oli päädiagnoosina ja 3:ssa sivudiagnoosina. Y- haittatapahtumakoodeja (diagnooseja täydentävät koodit) ja ZS*00-koodia ei löytynyt yhdessäkään tapauksessa.
Potilasvakuutuskeskuksen päätösten perusteella korvatuissa 40 tapauksessa haittatapahtuma oli todettu ja korvaamatta jääneistä 8 tapauksessa (20 %).
Haittatapahtumien ehkäistävyys
Analyysien perusteella luokkien 1–3 haittatapahtumia (ei ehkäistävissä) oli 44 % kaikista ja luokkien 4–6 haittatapahtumia (ehkäistävissä) 56 %. Korvatuista tapauksista 92,5 % oli yli 50 %:n todennäköisyydellä ehkäistävissä ja korvaamatta jääneistä 20 % (taulukko 1).
Haittatapahtumien kustannusvaikutus
Potilasvakuutukselle ilmoitetuista tapauksista oli kirjausten mukaan aiheutunut ylimääräisiä kustannuksia (lisäkäyntien tai uusintatoimenpiteiden toteutuneet kustannukset) kaikkiaan 281 360 € arvioituna 42 tapauksen perusteella. Näistä 24 tapausta oli korvattuja potilasvahinkoja. Keskimäärin kustannuksia kertyi potilasta kohti noin 6 700 €. Yhteensä 38 tapauksessa ylimääräisiä kustannuksia ei kuitenkaan voitu arvioida diagnoosimerkintöjen puutteiden tai virheiden takia.
Kustannukset on laskettu laskutustiedon perusteella haittatapahtumasta aiheutuneina toteutuneina ylimääräisinä kustannuksina sekä kunnille laskutettuihin normaalin hoidon lisäksi haittatapahtumasta aiheutuneina ylimääräisinä kustannuksina (yhteensä 359 652 €) (kuvio 1). Suurimmat ylimääräiset kustannukset aiheutuivat infektioiden jälkihoidosta.
Pohdinta
Tutkimuksesta nousi esille, että varsinkin Potilasvakuutuskeskuksen päätöksellä korvauksiin johtaneista haittatapahtumista suurin osa olisi ollut ehkäistävissä ja niistä on aiheutunut ylimääräisiä kustannuksia. Tässä korostuu potilasasiakirjoihin kirjaamisen tärkeys.
Koska diagnoosikirjauksista puuttuu usein uusintaleikkausten koodit (ZS*00) sekä potilaalle hoidon aikana syntyneen haitan diagnoosikoodit Y tai T, haittatapahtumat jäävät helposti tunnistamatta hoidon tai kirjaamisen laadun tarkastelussa. Kirjaamisen laatua seuraamalla voidaan varmistaa, ettei potilasasiakirjoihin ole kirjattu sinne kuulumatonta tietoa esimerkiksi potilasvahinkoasiasta (24). Kirjaamisen tärkeys tulee korostuneesti esiin, kun haittatapahtumien kulkua tarkastellaan jälkikäteen (5,7).
GTT-menetelmää käytetään monissa maissa (1,20,21,22,23) ja Suomessakin jo joissakin sairaaloissa (19). Se auttaa löytämään potilasasiakirjoista haittatapahtumia. Tätä menetelmää voidaan käyttää myös Potilasvakuutuskeskuksen ratkaisemien tapausten arviointiin, erityisesti korvauksiin johtaneissa tapauksissa. Kuten tämä tutkimus, myös Marquet’n ym. tutkimus (1) osoitti, että potilaille tapahtuneista haittatapahtumista varsin suuri osa olisi ollut ehkäistävissä.
Potilasasiakirjoihin kirjaamisen laatuun on kiinnitettävä huomiota osana johtamista (25). Jokaisen terveydenhuollon toimijan on tunnettava taustalla oleva lainsäädäntö ja siihen liittyvät ohjeet ja myös noudatettava niitä (24). Potilaalle tapahtuneen haittatapahtuman yhteydessä kirjaamisen tärkeys korostuu. Se on osa potilaan ja hoitoon osallistuvan ammattihenkilöstön oikeusturvaa, jolloin myös terveydenhuollon ammattilaisen velvollisuus asianmukaiseen kirjaamiseen korostuu.
Tutkimuksessamme raportoitavat kustannukset ovat suuntaa antavia, koska diagnoosimerkinnöistä puuttui muun muassa infektiodiagnooseja. Näin ollen myös joidenkin infektioiden aiheuttamat kustannukset jäivät arvioimatta. Toteutuneisiin kustannuksiin pitäisi laskea myös korvatuista tapauksista organisaatiolle aiheutuneet vakuutusmaksut.
Aiemmin myös Kapiainen ym. totesivat, että yleisesti kustannustiedot ovat usein puutteellisia ja tietokantoja olisi yhdenmukaistettava (15). Tämän tutkimuksen tulosten mukaan kuntalaskutuksissa käytettävä DRG-perusteinen keskihinta eroaa potilaskohtaisesti toteutuneista kustannuksista. Haittatapahtumien ja haittavaikutusten kustannukset pitäisi kirjata osana hoitokustannuksia (26,27). Haittatapahtumien järjestelmällinen seuranta ja analysointi tuottavat lisätietoa strategiseen johtamiseen.
Erityisesti pitää kiinnittää huomiota haittatapahtuman kuvauksien kirjaamiseen ja siihen, miten tapahtumasa on kerrottu potilaalle (24). Arvion mukaan yli puolet haittatapahtumista olisi ollut ehkäistävissä. Havaintojen perusteella haittatapahtumista syntyi huomattavia ylimääräisiä kustannuksia. Tätä tietoa voidaan hyödyntää prosessien tarkastelussa ennakoivana tietona (28). Johtamisen tueksi tarvitaan eri järjestelmistä saatavaa tietoa kustannuksista ja hoidon vaikuttavuudesta (1,15).
Koska tutkimusaineisto on kerätty vain yhdestä sairaanhoitopiiristä, tulokset ovat koko maan kannalta vain suuntaa antavia. Saatavilla ei myöskään ollut vertailukelpoista komplikaatiottoman tai tavanomaisen hoitojakson hintaa, jota olisi voinut verrata tapaukseen, jossa haittatapahtuma on sattunut.
Tuula Saarikoski, Kaisa Haatainen, Hannele Turunen, Vesa Kataja: Työsuhde.
Risto P. Roine: Luentopalkkiot (Alma Talent).
Tämä tiedettiin
Hoidon yhteydessä tapahtuu haittatapahtumia.
Niiden kirjaamisessa potilasasiakirjoihin on puutteita.
Tutkimus opetti
Täsmälliset potilasasiakirjamerkinnät auttavat haittatapahtumien selvittelyä ja vahinkotapahtuman analysointia.
Huono tai epätarkka kirjaaminen on osasyy siihen, että haittatapahtumista johtuvat ylimääräiset laskutetut kustannukset eivät täsmää toteutuneiden kustannusten kanssa.
- 1
- Marquet K, Claes N, De Troy E ym. One fourth of unplanned transfers to a higher level of care are associated with a highly preventable adverse event: a patient record review in six Belgian hospitals. Crit Care Med 2015;43:1053–61.
- 2
- Nilsson L, Risberg MB, Montgomery A, Sjödahl R, Schildmeijer K, Rutberg H. Preventable adverse events in surgical care in Sweden: A nationwide review of patient notes. Medicine (Baltimore) 2016;95(11):e3047–e3047.
- 3
- Sahlström M, Partanen P, Turunen H. Patient-reported experiences of patient safety incidents need to be utilized more systematically in promoting safe care. Int J Qual Heal Care 2018;30:778–85.
- 4
- Öhrn A, ElfstrÖm J, Liedgren C, Rutberg H. Reporting of sentinel events in Swedish hospitals: A comparison of severe adverse events reported by patients and providers. Jt Comm J Qual Patient Saf 2011;37:495–501.
- 5
- Antikainen T, Silvennoinen M, Mecklin J-P. Sappileikkausvahingot 2005–2007. Potilasvakuutuksen käsittelemät vahinkoilmoitukset. Suom Lääkäril 2010;65:3777–83.
- 6
- Blomgren K, Aaltonen L-M, Lehtonen L, Helmiö P. Patient injuries in operative rhinology during a ten-year period: Review of national patient insurance charts. Clin Otolaryngol 2018;43:7–12.
- 7
- Pitkänen M, Kontio R, Förster J. Potilasvakuutuskeskuksen aineiston analyysi. Hammasvauriot anestesian ja elvytyksen yhteydessä. Suom Lääkäril 2018;73:1357–61.
- 8
- Wulff Risør B, Lisby M, Sørensen J. Cost-effectiveness analysis of an automated medication system implemented in a Danish hospital setting. Value Health 2017;20:886–93.
- 9
- Potilasvakuutuskeskus 2017. hhttp://pvk.fi/
- 10
- Kasina P, Enocson A, Lindgren V, Lapidus LJ. Patient claims in prosthetic hip infections: a comparison of nationwide incidence in Sweden and patient insurance data. Acta Orthop 2018;89:394–8.
- 11
- Kjellberg J, Wolf RT, Kruse M ym. Costs associated with adverse events among acute patients. BMC Health Serv Res 2017;17(1):651.
- 12
- Bjørslev N, Ebskov LB, Mersø C, Wong C. Complications and patient-injury after ankle fracture surgery. -A closed claim analysis with data from the Patient Compensation Association in Denmark. Injury 2018;49:430–6.
- 13
- Arajärvi M, Häkkinen P, Järvelin J, Mölläri K, Saukkonen S-M, Väyrynen R. Sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitus 2019. Määrittely ja ohjeistus, Versio 1.0. THL 2018:81–2. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-343-236-9
- 14
- Jokinen T, Virkkunen H, toim. Potilastiedon rakenteisen kirjaamisen yleisopas. THL 2021. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2021050628990
- 15
- Kapiainen S, Väisänen A, Haula T. Terveyden- ja sosiaalihuollon yksikkökustannukset Suomessa vuonna 2011. THL 2014. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-079-5
- 16
- Kansallinen DRG-keskus. NordDRG-opas. Kustannuslaskennan ohje 2019. FCG Konsultointi Oy 2019. https://www.fcg.fi/sites/default/files/2020-05/NordDRG_Kustannuslaskennan%20ohje%202019.pdf
- 17
- Komulainen J, toim. Suomalainen tautien kirjaamisen ohjekirja. THL 2012. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-245-511-6
- 18
- Prodacapo VisualDRG. Käyttäjän opas -Prodacapo Groupers. Helsinki; 2018. Report No.: Versio 7.19, NordDRG 2018.
- 19
- Kervinen M, Haatainen K. Risk and preventability of adverse events at a Finnish tertiary hospital using modified Global Trigger Tool. J Patien Safety & Quality Improvement 2020;8(1):53–63. doi: 10.22038/psj.2020.42781.1241
- 20
- Doupi P, Peltomaa K, Kaartinen M, Öhman J. IHI global Trigger Tool and patient safety monitoring in Finnish hospitals. Current experiences and future trends. THL 2013. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-245-999-2
- 21
- Doupi P, Svaar H, Bjørn B, Deilkås E, Nylén U, Rutberg H. Use of the Global Trigger Tool in patient safety improvement efforts: Nordic experiences. Cogn Technol Work 2015;17:45–54.
- 22
- Classen DC, Resar R, Griffin F ym. ”Global trigger tool” shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured. Health Aff (Millwood) 2011;30:581–9.
- 23
- Hibbert PD, Molloy CJ, Hooper TD ym. The application of Global Trigger Tool: a systematic review. Int J Qual Health Care (ISQua) 2016;28:640–9.
- 24
- Sosiaali- ja terveysministeriö. Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely. Opas terveydenhuollolle 2012. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3337-8
- 25
- Rauhala A, Linna M. Diagnoosien kirjaaminen erikoissairaanhoidossa – kuvaavatko tilastot hoito- vai kirjauskäytäntöjä? Suom Lääkäril 2007;62:2785–90.
- 26
- Siitonen S, Ikonen T S, Mertsola J. Kohti luotettavampia tuottavuuslukuja. Suom Lääkäril 2018;73:215–20.
- 27
- Bailey JG, Davis PJB, Levy AR ym. The impact of adverse events on health care costs for older adults undergoing nonelective abdominal surgery. Can J Surg 2016;59:172–9.
- 28
- Lappalainen K, Kivinen P. Tietämyksenhallinnan avulla ennustamisesta aktiiviseen ennakointiin. Finnish J eHealth eWelfare 2017;9:31–6. https://journal.fi/finjehew/article/view/60864
Patient safety incidents – Quality of recording, preventability and cost effects
Background This study examined the information contained in patient records underlying the incident reports to the Patient Insurance Centre and assessed whether the incidents would have been preventable. Diagnosis of treatment events related to the incidents and how they were recorded in the billing information system were also examined.
Methods The analysis of the study is based on 80 (27%) of the Patient Insurance Centre’s decisions issued in 2015. The cases were analyzed for adverse event entries in the patient document and diagnostic entries as well as the adverse event costs recorded in the billing system.
Results The documentation in patients’ records was incomplete with regard to information provided to the patient concerning treatment options and possible complications. Estimates for preventability were 92.5% for reimbursed cases and 20% for non-reimbursed cases. According to the diagnostic entries, additional visits or reoperations had caused additional costs to the amount of 281 360 €.
Conclusions Accurate documentation is part of the legal protection of both the patient and healthcare staff and a healthcare professional´s duty. It is also important in terms of adverse event cost and preventability assessment.
