Haastattelututkimus lääkäreille Sähköisen reseptin uudistamiskäytännöt terveyskeskuksissa

Pitkäaikaisessa lääkehoidossa on välttämätöntä uudistaa reseptejä. Samalla lääkäri pystyy arvioimaan lääkehoidon tarvetta ja hoidon onnistumista (1).

Uudistamiskäytäntöjä on tutkittu vähän (1,2,3,4,5). Tutkimukset on yleensä tehty ennen kuin sähköinen resepti tuli käyttöön. Uudistamiskäytännöt ovat vaihdelleet, ja lääkehoidon seurannassa on ollut puutteita, jotka voivat heikentää hoidon onnistumista (1,3,4). Suomalaistutkimuksessa 57 %:lla reseptejä uudistavista potilaista oli lääkitykseen liittyvä ongelma (1), yleensä riittävän seurannan puuttuminen, lyhytaikaisen lääkityksen pitkäaikainen käyttö sekä yhteisvaikutukset ja potilaan kokemat haittavaikutukset.

Sähköisen reseptin odotettiin sujuvoittavan reseptien uudistamista ja helpottavan lääkehoidon seurantaa (6,7). Sen on todettu nopeuttavan ja helpottavan reseptien uudistamista (5,8,9,10,11,12). Syksystä 2015 lähtien potilaat ovat voineet lähettää uudistamispyynnön Omakannan kautta (13). Reseptien voimassaoloaika piteni kahteen vuoteen vuoden 2017 alussa (14).

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tutkia terveyskeskuksissa sähköisten reseptien uudistamiskäytäntöjä ja lääkehoidon seurantaa uudistamisen yhteydessä. Lisäksi selvitettiin lääkärien mielipiteitä reseptilainsäädännön muutosten vaikutuksista reseptien uudistamiseen ja lääkehoidon seurantaan.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineisto koostui 31 haastattelusta, jotka tehtiin kuntien terveyskeskuslääkäreille talvella 2018. Haastateltavat valittiin mukavuus- ja lumipallo-otannalla (15) HYKS:n, TYKS:n, TAYS:n, KYS:n ja OYS:n erityisvastuualueilta. Haastattelut kerättiin saturaatioperiaatteella, eli määrä katsottiin riittäväksi, kun haastatteluista ei enää tullut esiin tutkimuskysymysten kannalta uusia näkökulmia (15). Haastattelut teki puhelimitse yksi tutkija (PK). Aineisto ja menetelmät on kuvattu tarkemmin liitteessä (liite 1, www.lääkärilehti.fi > Sisällysluettelot > SLL 34/2019).

Tutkimus toteutettiin puolistrukturoituna haastatteluna (16). Haastattelu korostaa tutkittavien näkemyksiä ja kokemuksia ja sopii hyvin menetelmäksi myös, kun aiheesta on vähän tietoa (15,16). Suomalaisten lääkärien vastausaktiivisuus kyselytutkimuksiin on ollut vähäinen (20–30 %) (17,18,19,20).

Haastattelurunko sisälsi avoimia ja strukturoituja kysymyksiä viideltä aihealueelta: 1) lääkehoidon seuranta uudistamisen yhteydessä, 2) uudistamisesta sovitut käytännöt ja toimintaohjeet terveyskeskuksessa, 3) lääkärien mielipiteet potilaan Omakannassa tekemistä uudistamispyynnöistä ja 4) reseptien voimassaoloajan pidentymisestä sekä 5) sähköisen reseptin kehittäminen.

Haastattelut kestivät keskimäärin 42 minuuttia. Haastateltavia oli mukana 23 terveyskeskuksesta (taulukko 1).

Haastattelut analysoitiin teemoittelemalla haastattelurungon pohjalta teorialähtöisesti (21). Analyysin teki yksi tutkija (PK), mutta siitä keskusteltiin tutkimusryhmässä.

Itä-Suomen yliopiston tutkimuseettisen toimikunnan ohjeiden mukaan tutkimus ei edellyttänyt toimikunnan lausuntoa (22).

Tulokset

Sovitut käytännöt ja toimintaohjeet

Lääkärien mukaan terveyskeskuksissa ei ollut laadittu yhtenäistä ohjeistoa reseptien uudistamisesta. 24 lääkäriä kertoi, että uudistamisesta oli yksittäisiä yhdessä sovittuja käytäntöjä. Ne koskivat esimerkiksi lääkärien työnjakoa, PKV-lääkityksen uudistamista ja hoitajan roolia uudistamispyyntöä vastaanotettaessa.

Potilaan lääkehoidon tai määräaikaiskontrollien (laboratoriokäynnit, käynnit lääkärin ja hoitajan vastaanotolla) seurantaa reseptiä uudistettaessa ei ollut sovittu tarkasti, vaan lääkäreillä oli omat toimintatapansa. Joissakin terveyskeskuksissa lääkehoidon seurannasta oli annettu ohjeita, jotka koskivat tiettyjä lääkeryhmiä, kuten PKV-lääkkeitä tai säännöllistä seurantaa edellyttäviä lääkkeitä.

Lääkäreistä 11 kertoi, että terveyskeskuksessa oli sovittu reseptien uudistamisesta yhteisiä käytäntöjä apteekin kanssa. Nämä yksittäiset sopimukset koskivat esimerkiksi annosjakelupotilaiden reseptien uudistamista tai lääkärin sähköiseen reseptiin liittämien viestien välittämistä apteekeista potilaille.

Mitä lääkäri ottaa huomioon?

Jokainen haastateltu mainitsi vähintään yhden asian, jonka ottaa huomioon reseptejä uudistaessaan (taulukko 2). Kaikki tarkistivat hoitotasapainon seurantaan liittyvien kontrollikäyntien toteutumista. Tämä seuranta ei kuitenkaan ollut systemaattista vaan keskittyi tiettyihin lääke- tai potilasryhmiin – yleisimmin sydän- ja verisuoni-, diabetes- ja kilpirauhaspotilaisiin sekä PKV-lääkkeiden käyttäjiin.

Lääkäreiltä kysyttiin, seuraavatko he lääkkeen hakuvälejä apteekista uudistaessaan reseptejä ja mitkä tekijät vaikuttavat uudistamiseen tai uudistamatta jättämiseen. Hakuvälien seuranta oli yleisintä, kun kyseessä oli väärinkäyttöön soveltuva lääke (n = 27) tai kun lääkäri epäili vajaakäyttöä, koska lääkehoito ei ollut tehonnut (n = 16).

30 lääkäriä kertoi, että potilaan tuttuus, ja 18 lääkäriä sanoi, että käytettävissä oleva aika vaikutti siihen, miten tarkasti he selvittivät uudistamisessa tarvittavia tietoja. Myös uudistettava lääke vaikutti: kaikki lääkärit tekivät tarkempaa arviota väärinkäyttöön soveltuvista lääkkeistä (taulukko 3). 26 lääkäriä kertoi kiinnittävänsä erityistä huomiota sydän- ja verisuonitautien lääkkeisiin (taulukko 3).

Taustatietoja ei tarkistettu, jos uudistettavan lääkkeen käyttöön ei liittynyt merkittäviä haittoja (esimerkiksi allergialääke). Noin puolet haastatelluista ei tietyissä tilanteissa uudistanut reseptejä näkemättä potilasta. Yleisimmin tämä koski PKV-lääkkeitä, etenkin jos potilas ei ollut tuttu, lääkityksen jatkamisen tarpeesta ei voitu varmistua tai lääkehoidolle ei ollut selvää suunnitelmaa.

Kokonaislääkityksen tarkistaminen

Lääkärien mukaan potilaan kokonaislääkitystä ei tarkistettu systemaattisesti reseptiä uudistettaessa. Se arvioitiin kokonaisvaltaisemmin ja tarkemmin vastaanotolla ja määräaikaiskontrolleissa. Lääkäreistä 20 kertoi kuitenkin silmäilevänsä läpi potilaan lääkelistan potilastietojärjestelmästä lähes aina reseptiä uudistaessaan.

Kokonaislääkitystä tarkasteltiin huolellisemmin, kun potilaalla oli monilääkitys tai resepti uudistettiin vastaanotolla sekä uudistettaessa PKV-lääkkeitä tai iäkkään potilaan reseptiä. Yleisimmin kokonaislääkitys tarkistettiin potilastietojärjestelmästä. Moni lääkäri piti kokonaislääkityksen tarkistamista Reseptikeskuksesta vaikeana, koska lääkitystiedot olivat hajanaiset ja oli vaikeaa löytää potilaan ajantasainen lääkitys.

Lähes kaikki haastateltavat (n = 30) tarkistivat uudistettavan lääkkeen yhteisvaikutuksia potilaan muun lääkityksen kanssa ainakin joskus (taulukko 2). Heistä 9 tarkisti yhteisvaikutukset vain tietyissä tilanteissa, kuten silloin kun uudistettavalla lääkkeellä oli useita yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa tai kyseessä oli monilääkitty tai iäkäs potilas.

Tietojärjestelmien käyttö

Kaikki lääkärit hyödynsivät potilastietojärjestelmää ja suurin osa (n = 24) myös Kanta-palvelun potilastiedon arkistoa katsoessaan reseptin uudistamisessa tarvittavia tietoja, kuten sairauskertomuksia, erikoissairaanhoidon kirjauksia, laboratoriotuloksia ja lääkelistaa.

PKV-lääkkeitä uudistettaessa Reseptikeskuksesta katsottiin potilaan muiden PKV-lääkkeiden ja huumausainemääräysten toimitustiedot. 19 lääkäriä ei kuitenkaan tarkistanut näitä tietoja systemaattisesti. Reseptikeskuksesta tarkistettiin tarvittaessa myös muissa hoitoyksiköissä määrätyt lääkkeet, lääkkeen aloitus- ja lopetusajankohta tai uudistettavaan lääkkeeseen liittyvät muut epäselvyydet.

Uudistamispyynnöt Omakannasta

Potilaan mahdollisuutta lähettää uudistamispyyntö Omakannasta piti pääasiassa hyödyllisenä 17 lääkäriä. Etuina mainittiin nykyaikaisuus, helppous potilaalle ja hoitajien ajansäästö, kun puhelimitse tehdyt uudistamispyynnöt olivat vähenneet.

Ongelmaksi koettiin se, että potilas pystyi lähettämään uudistamispyynnön mistä tahansa reseptistä mihin tahansa yksikköön. Lisäksi lääkkeiden väärinkäyttäjät pystyivät lähettämään uudistamispyynnön samasta reseptistä toistuvasti, jos pyyntöä ei ollut hylätty.

Lääkäreistä 17 katsoi, että uudistamispyynnöt Omakannasta voivat vaikeuttaa lääkehoidon seurantaa, koska lääkärit joutuvat tekemään lisätyötä etsiessään tarvittavia tietoja.

Kaikki lääkärit toivoivat potilaille mahdollisuutta lähettää Omakannasta viestejä. Niitä toivottiin mm. arvoista omaseurannassa (esim. verenpaine- ja aamupaasto), viimeisimmän seurantakäynnin ajankohdasta ja koetuista haittavaikutuksista.

Reseptin voimassaoloaika

Lähes kaikki (n = 28) lääkärit pitivät reseptin voimassaoloajan pidentymistä kahteen vuoteen hyvänä muutoksena. 25 lääkäriä kuitenkin mainitsi ongelmia, joita pidentymiseen voi liittyä. Niistä yleisin oli, että potilaat laiminlyövät seurantakäyntejään. Ongelmaksi koettiin sairauden mahdollinen paheneminen ja hoitotasapainon heikkeneminen lääkärin tietämättä. Lääkäreistä 19 katsoi, että lääkehoidon seuranta vaikeutuu, kun potilas ei ole aktiivinen sairautensa omahoidossa tai sitoutuu hoitoon heikosti.

Kaikki lääkärit käyttivät mahdollisuutta määrätä lääkkeitä kahdeksi vuodeksi – yleisimmin silloin, kun potilaan pitkäaikaissairaus oli hyvässä hoitotasapainossa. Päätökseen vaikuttivat potilaan kyky ja halu hoitaa ja seurata itse sairauttaan (n = 11), huolehtia määräaikaiskontrolleistaan (n = 10) sekä hoitotasapaino (n = 5) ja lääkityksen sopivuus (n = 4).

Pohdinta

Terveyskeskuksissa ei ollut reseptien uudistamisesta tai lääkehoidon seurannasta yhteisesti sovittuja käytäntöjä, vaan uudistamiseen ja seurantaan vaikuttivat lääke, potilas ja käytettävissä oleva aika. Lääkehoidon seuranta ei ollut systemaattista ja painottui PKV-lääkkeisiin. Vastaavia tuloksia on saatu Suomessa aiemminkin (1,5,23).

Lähes kaikki haastateltavat kertoivat tarkistavansa useita hoitotasapainoon liittyviä asioita sydän- ja verisuonitautien lääkkeitä uudistaessaan. Joidenkin pitkäaikaissairauksien lääkehoidon seuranta reseptiä uudistettaessa näyttäisi edistyneen verrattuna 2000-luvun alkuun (1).

Reseptiä uudistaessaan lääkärit eivät tarkistaneet potilaan kokonaislääkitystä systemaattisesti. Sähköisen reseptin yksi keskeisistä tavoitteista oli parantaa potilaan lääkitystiedon hallintaa kokoamalla tieto Reseptikeskukseen (7). Lääkärit kuitenkin kokivat vaikeaksi tarkistaa kokonaislääkitys Reseptikeskuksesta, joten he katsoivat tarvittavat tiedot potilastietojärjestelmistä.

Sama vaikeus on tullut esille aiemminkin (23). Syyksi on arveltu potilastietojärjestelmien ja Reseptikeskuksen huonoa integraatiota. Kokonaislääkityksen hallintaa vaikeuttaa myös se, ettei turhien ja lopetettujen lääkitysten reseptejä mitätöidä Reseptikeskuksesta.

Lääkkeiden käytön ongelmista on paljon tutkimustietoa (24). Järkevän lääkehoidon keskeisin haaste on kokonaisuuden hallinta (25). Sosiaali- ja terveydenhuollossa ei ole ajantasaista tietoa potilaan käyttämistä lääkkeistä.

Vuoteen 2022 mennessä palveluyksiköissä tulisi olla käytössä kansalliset toimintamallit lääkitystietojen ajantasaistamiseksi, lääkehoidon arvioinnista hyötyvien potilaiden tunnistamiseksi ja näiden arviointien kohdentamiseksi (25). Tämä edellyttää tietojen tallentamista yhteen lääkityslistaan, johon on pääsy kaikilla lääkehoitoon osallistuvilla (25,26).

Lääkehoidon seurantaa koskevat mallit olisi laadun turvaamiseksi tärkeää laatia sekä kansallisesti että toimintayksiköittäin (24,25). Reseptien uudistamisesta tarvitaan valtakunnallinen malli, jota voidaan täsmentää alueellisesti ja organisaatiokohtaisesti. Näin voidaan varmistua yhdenmukaisista käytännöistä . Malliin tulee esimerkiksi kirjata, mitä tarkistuksia lääkärin pitäisi tehdä reseptiä uudistaessaan. Ohjeiden on oltava kaikkien työntekijöiden tiedossa.

Apteekkien ja terveyskeskusten on tärkeää sopia uudistamiskäytännöistä yhdessä. Apteekki olisi luonteva paikka lääkehoidon seurantaan, koska pitkäaikaislääkitystä käyttävät potilaat käyvät siellä kolmen kuukauden välein.

Lääkitysongelmia voidaan apteekissa tunnistaa kysymällä potilaalta lääkkeen käytöstä, tehosta, haittavaikutuksista ja muista ongelmista sekä seurantatarkastusten ja -mittausten säännöllisyydestä (1). Ongelmat pitäisi ratkaista lääkeneuvonnalla tai ohjaamalla potilas lääkäriin. Tämän ja aiemman tutkimuksen (5) mukaan apteekeilla ja terveyskeskuksilla oli vain yksittäisiä yhteisiä käytäntöjä reseptien uudistamisesta.

Lääkärit kokivat reseptien uudistamista koskevat muutokset pääosin myönteisinä. Omakannasta lähetettäviin uudistamispyyntöihin ja reseptin voimassaolon pidentymiseen liittyy myös ongelmia, kuten kontrollikäyntien laiminlyönti ja lääkehoidon seurannan vaikeutuminen. Voimassaoloajan pidentyminen siirtää vastuuta potilaalle ja apteekeille. Lääkkeen käyttäjiä tulisi tukea ottamaan vastuuta lääkehoidostaan (25). Terveydenhuollon ammattilaisten tulisi toisaalta tunnistaa henkilöt, jotka eivät tähän kykene.

Lääkärit kaipasivat lisätietoja Omakannasta uudistettaviksi lähetetyistä resepteistä. Omakannassa saattaisi olla hyötyä toiminnosta, johon potilas voi kirjata lisätietoja sairauden omaseuranta-arvoista ja lääkehoidon onnistumisesta. Tämä voisi auttaa lääkäriä havaitsemaan lääkitysongelmia ja sujuvoittaa reseptien uudistamista sekä lääkehoidon seurantaa. Lääkäri havaitsee lääkehoidon ongelmia paremmin, jos potilaasta on saatavilla henkilökohtaista tie-toa (1).

Lääkäreillä oli hyvä käsitys uudistamiskäytännöistä, sillä he olivat kokeneita ja lähes jokainen uudisti reseptejä päivittäin. Potilaiden sairastavuus ja ominaisuudet ovat voineet vaikuttaa siihen, mihin lääkärit kiinnittivät huomiota reseptiä uudistaessaan. Mukaan on myös voinut valikoitua lääkäreitä, jotka ovat erityisen kiinnostuneita uudistamiskäytäntöjen kehittämisestä.

Tutkimuksessa ei määritelty, uudistettiinko resepti potilasta kohtaamatta vai vastaanotolla. Haastateltavien kommenteista kävi kuitenkin ilmi, että he arvioivat uudistamista pääasiassa sellaisten tilanteiden perusteella, joissa pyyntö tulee sähköisesti eli potilasta kohtaamatta.