Geriatriset oireyhtymät ovat yleisiä iäkkäillä syöpäpotilailla

Ikä on syövän merkittävin riskitekijä, ja suurin osa syöpään sairastuvista on yli 65-vuotiaita (1). Väestön ikääntyessä yli 75-vuotiaiden syöpäpotilaiden määrän ennustetaan kaksinkertaistuvan vuoteen 2035 mennessä. Vaikka syöpien hoitoa tutkitaan paljon, ikääntyneet potilaat ovat tutkimuksissa aliedustettuina (2,3,4).

Geriatriset oireyhtymät vaikuttavat syöpähoitojen valintaan, lisäävät hoidon riskejä ja hidastavat palautumista (5,6). Esimerkiksi kognition heikentyminen lisää sekavuustilan riskiä ja heikentää päätöksentekokykyä. Iäkkäillä potilailla voi siksi olla vaikeuksia noudattaa hoito-ohjeita, mikä puolestaan altistaa vakaville haittavaikutuksille (5,7). Geriatriset oireyhtymät jäävät kuitenkin usein tunnistamatta.

Viime vuosina on kehitetty erilaisia toimintamalleja syöpähoitojen siedon parantamiseksi iäkkäillä potilailla. Tyypillisesti näissä toimintamalleissa pyritään tunnistamaan riskipotilaat ja ohjaamaan heidät laaja-alaiseen geriatriseen arviointiin (8). Arvioinnin tavoitteena on selvittää potilaan muut sairaudet, lääkitys, toimintakyky ja geriatriset oireyhtymät sekä arvioida potilaan voimavaroja sietää syöpähoitoja ja hyötyä niistä (9,10,11,12). Geriatrisen arvion perusteella hoidon odotetut hyödyt voidaan suhteuttaa paremmin riskeihin ja haittoihin, ja sen on osoitettu vähentävän hoidon haittavaikutuksia lyhentämättä potilaiden elossaoloa (13).

Tampereen yliopistollisen sairaalan (Tays) syövänhoidon vastuualueella käynnistettiin geriatris-onkologinen toimintamalli syksyllä 2018. Toimintamallin mukaan ≥ 75-vuotiaat syöpälääkehoitoarvioon lähetetyt potilaat seulottiin puhelimitse iäkkäiden syöpäpotilaiden riskinarviointiin tarkoitetulla G8-seulalla (taulukko 1) ja riskipotilaiksi tunnistetut potilaat ohjattiin laaja-alaiseen geriatriseen arvioon. Tässä tutkimuksessa selvitettiin seulonnan tuloksia ja geriatristen oireyhtymien esiintyvyyttä tutkituilla potilailla. 

Aineisto ja menetelmät

Toimintamallin arviointiin otettiin Taysin syövänhoidon vastuualueelle 9/2018–2/2019 lähetetyt ≥ 75-vuotiaat potilaat (n = 256), jotka tätä tutkimusta varten tunnistettiin sähköisistä tietokannoista. Toimintamalli rajattiin koskemaan potilailta, joille suunniteltiin lääkehoidon aloitusta kiinteisiin kasvaimiin, joten lymfoomapotilaita ei otettu mukaan.

Sairaanhoitaja haastatteli potilaat G8-seulan mukaan puhelimessa. Seula koostuu kahdeksasta kysymyksestä, jotka käsittelevät potilaan ravitsemustilaa, liikuntakykyä, neuropsykologisia ongelmia, lääkemäärää ja koettua terveyttä (14). Poikkeava tulos on ≤ 14 pistettä (maksimipisteet 17). Muutama potilas jäi seulomatta kommunikaatio-ongelmien takia (kielimuuri, huono kuulo) tai koska potilasta ei tavoitettu puhelimitse.

Poikkeavan seulatuloksen saaneille varattiin aika geriatrin vastaanotolle ennen onkologin ensikäyntiä. Geriatrin vastaanotolla tarkasteltavia ongelmia olivat lääkitys, pitkäaikaissairaudet ja geriatriset oireyhtymät. Suoriutumista päivittäistoiminnoissa arvioitiin Katzin indeksillä ja 8-kohtaisella IADL-lomakkeella. Kognitiota arvioitiin Mini Mental State Examinationin (MMSE; normaali tulos ≥ 24/30 pistettä) ja kellotestin avulla, mielialaa kahden kysymyksen seulalla, ravitsemustilaa Mini Nutritional Assessmentin seulontaosuudella (18) ja fyysistä suorituskykyä puristusvoimilla sekä viiden kerran tuoliltanousutestillä (15). Gerastenian tunnistamiseen käytettiin FRAIL Scalea ja Clinical Frailty Scalea (CFS) (16,17). FRAIL Scale kartoittaa uupumusta, lihasvoimaa, kestävyyttä, sairauksien lukumäärää ja painon laskua. Gerasteniaan viittaa ≥ 3/5 pistettä. CFS jakaa potilaat sairauksien, oireiden ja toimintakyvyn perusteella yhdeksään luokkaan erittäin hyväkuntoisista erittäin vaikeasti hauraisiin ja kuolemansairaisiin.

Tässä tutkimuksessa tarkastellaan kaikkia seulottuja potilaita riippumatta seulan tuloksesta (tapaukset). Kullekin heistä valittiin verrokiksi keväällä 2018 onkologian lääkehoitopoliklinikkaan lähetteellä tullut potilas, joka oli mahdollisimman lähellä tapausta iän, sukupuolen, syöpädiagnoosin sekä TNM-luokituksen (ensisijaisesti metastasointi) mukaan.

Sairauskertomustiedoista kerättiin tiedot asumisesta, liikunta- ja toimintakyvystä, sairauksien ja lääkkeiden lukumäärästä, syöpäsairaudesta sekä geriatrin vastaanotolla todetuista geriatrisista oireyhtymistä. Aineisto kerättiin sairaskertomusmerkinnöistä korkeintaan vuoden ajalta geriatrin (verrokeilla onkologin) vastaanottoa edeltävästi. Kaikilta potilailta kerättiin samat tiedot riippumatta siitä, tapasiko potilas geriatria. Näin voitiin tarkastella, kuinka suuri osa tarkasteltavista terveysongelmista oli jo tiedossa ja kuinka paljon niitä paljastui geriatrisen arvion yhteydessä. Lisäksi kirjattiin, mitä toimenpiteitä (lääkitykseen tai ravitsemukseen puuttuminen, konsultaatiot, lähete kuvantamistutkimuksiin, tukitoimien järjestäminen ja kuntoutuksen käynnistäminen) geriatrin vastaanotolla tehtiin.

Tilastollisessa analyysissä käytettiin IBM SPSS Statistics 26 -ohjelmaa. Käytössä olivat kuvailevat analyysit, jakaumat ja ristiintaulukointi. Tilastollisten erojen testauksessa käytettiin khiin neliö-, Fisherin tarkkaa tai Mann–Whitneyn U-testiä.

Tulokset

Tarkastelujaksona seulottiin 107 potilasta, joista kuuden potilaan jatkotietoja ei kerätty joko kuoleman takia tai koska heidän hoitonsa ei jatkunut Taysissa. Jäljelle jääneistä 101 potilaasta G8-seulasta poikkeavan tuloksen sai 69 potilasta (68 %) ja geriatri arvioi heistä 50 (19 potilaalle ei saatu järjestettyä geriatrin vastaanottoa). Valintakriteerit täyttävä verrokki löydettiin 91 potilaalle.

Mediaani-ikä oli 79 vuotta sekä tapauksilla että verrokeilla (taulukko 2). Sukupuolijakaumassa, pitkäaikaissairauksien lukumäärässä, syöpätyypeissä, syövän levinneisyydessä, tupakoinnissa ja alkoholin käytössä ei ollut eroa tapausten ja verrokkien välillä. Yleisin syöpätyyppi oli ruoansulatuskanavan syöpä. Tapauksilla oli keskimäärin enemmän säännöllisiä lääkkeitä käytössä ja suuremmalla osalla heistä painoindeksi oli alle 20 kg/m ² .

Asumismuoto ja liikkumisen apuväline oli kirjattu yhtä useasti tapauksilla ja verrokeilla, mutta tieto varsinaisesta liikkumiskyvystä, ulkopuolisen avun tarpeesta, muistisairaudesta ja mielialasta puuttui useammin verrokeilta (taulukko 3).

Vajaaravitsemus oli yleisin geriatrin vastaanotolla todettu ongelma (taulukko 4). Muita yleisiä geriatrisia ongelmia olivat avuntarve ADL- ja IADL-toiminnoissa sekä mielialaongelma. Yli puolella potilaista tuoliltanousutestin tulos oli iän ja sukupuolen mukaisia viitearvoja huonompi. FRAIL Scalen ja CFS:n perusteella suurin osa oli hauraita. Toisaalta MMSE:n perusteella kognition ongelmia oli vähän ja ne olivat useimmiten lieviä.

Geriatrin vastaanotolla käyneistä 37 (74 %) potilaalle tehtiin muutoksia lääkitykseen. Potilaista 36:lle (72 %) annettiin ravitsemusohjausta ja/tai heidän ravitsemustaan tehostettiin. Konsultaatioita tehtiin 20 (40 %) tapauksessa; eniten konsultoitiin ravitsemusterapeuttia (10 tapausta; 20 %). Lisäksi konsultaatioita tehtiin fysioterapeutille (n = 3), muun alan lääkärille (n = 6) ja muulle erityistyöntekijälle (n = 1). Kuusi potilasta sai lähetteen kuvantamistutkimuksiin. Kodin tukitoimia järjestettiin seitsemälle ja kuntoutusta yhdeksälle potilaalle. Yhdelle potilaalle tehtiin päätös elvytyskiellosta (DNAR), viidellä päätös oli jo ennestään. 

Päätelmät

Geriatriset ongelmat ovat yleisiä iäkkäillä syöpäpotilailla. Geriatrisen arvioinnin avulla löydettiin aikaisemmin huomaamatta jääneitä ongelmia, jotka voivat vaikuttaa hoitolinjan valintaan ja lääkehoidon tulokseen. Vaikka tutkimusaineisto on pieni, tulokset ovat hyvin linjassa aiempien tutkimusten kanssa (taulukko 5): Yleisimpiä geriatrisia ongelmia olivat heikentynyt fyysinen suorituskyky, vajaaravitsemus, avuntarve ADL- ja IADL-toiminnoissa ja mielialaongelmat. Yksi tärkeä havainto oli, että moni hoitoon vaikuttava tieto oli ennen geriatris-onkologista toimintaa jäänyt huomaamatta tai ainakin jätetty kirjaamatta. Verrokeilta puuttui eniten tietoja liikuntakyvystä, muistiongelmista ja mielialasta.

Masennus on iäkkäillä syöpäpotilailla yleinen ongelma, joka jää usein huomaamatta (7,19). Se vähentää ruokahalua, heikentää toimintakykyä ja kiinnostusta omasta terveydestään huolehtimisesta sekä huonontaa elämänlaatua. Syöpähoitojen yhteydessä masennus heikentää hoitotuloksia ja lisää kuolleisuutta (5,7,19,20).

Vajaaravitsemuksen yleisyyttä tässä aineistossa selittänee se, että suurin osa syövistä oli ruoansulatuskanavan syöpiä. Vajaaravitsemus lisää syöpähoitojen haittavaikutuksia sekä kuolleisuutta, heikentää toimintakykyä ja pidentää toipumisaikaa sairauksista. Lisäksi se suurentaa masennuksen ja kognitiivisten ongelmien riskiä. Toisaalta nämä ongelmat lisäävät vajaaravitsemuksen riskiä (5,19).

Toimintakyvyn heikentyminen oli yleistä. Lisäksi ainakin kolmanneksella geriatrin arvioimista potilaista oli gerastenia (aiemmin hauraus-raihnausoireyhtymä; 15), ja yli puolella potilaista fyysinen suorituskyky oli ikätasoa heikompi. Liikuntakyky vaikuttaa potilaan itsenäiseen pärjäämiseen ja elämänlaatuun. Hoidossa tulisikin huomioida iäkkään potilaan toimintakyky ja pyrkiä säilyttämään potilaan itsenäisyys. Vaikka taustalla olisi syöpäsairaus, fyysisen suorituskyvyn heikentymisen ja gerastenian tunnistaminen on tärkeää, sillä ne altistavat toimintakyvyn heikentymiselle syöpähoitojen aikana (21). Vähentynyt fyysinen aktiivisuus ja vajaaravitsemus voivat johtaa sarkopeniaan, jolla on laaja-alaisia seuraamuksia, muun muassa itsenäisen liikkumiskyvyn menetys (22). Sen välttämiseksi hoitojen yhteydessä tulisi huolehtia myös kuntoutuksesta. Tähän ei kuitenkaan toistaiseksi ole Suomessa vakiintuneita käytäntöjä.

Koska laaja-alaista geriatrista arviointia ei ole tarkoituksenmukaista tehdä kaikille iäkkäille potilaille, on tärkeä tunnistaa ne syöpäpotilaat, jotka vaativat tarkempaa arviointia. Tässä tutkimuksessa G8-seula osoittautui toimivaksi, ja seulonta onnistui pääsääntöisesti hyvin myös puhelimitse. Seulasta positiivisen tuloksen sai 68 %, mikä on samansuuntainen tulos kuin aiemmissa tutkimuksissa (taulukko 5).

Gerastenia oli yleistä geriatrin arvioimilla potilailla, joten seulan avulla geriatrin vastaanotolle onnistuttiin ohjaamaan nimenomaan hauraita potilaita. Myös yksittäisiä hyväkuntoisia valikoitui geriatrin arvioon, tyypillisesti merkittävän painonlaskun vuoksi. Myös yli 85-vuotiaille G8-seulasta tulee herkästi poikkeava tulos, mutta heille geriatrin arvio onkin usein aiheellinen.

Verrattuna muihin iäkkäiden syöpäpotilaiden seulontaan tarkoitettuihin työkaluihin (14,23) G8:n etuna on, että se koostuu samoista aihealueista kuin laaja geriatrinen arvio, jolloin jo pelkkä seulontatulos antaa alustavan kuvan potilaan tilanteesta. Lisäksi G8:n herkkyys on parempi kuin VES-13-seulontatyökalun, joka perustuu enemmän toimintakykyä kuvaaviin kysymyksiin (14,24). Tämä on tärkeää, jotta potentiaalisesti geriatrin arviosta hyötyviä potilaita ei jää huomaamatta.

Iäkkäiden syöpäpotilaiden hoitoa suunniteltaessa tulee kiinnittää huomiota geriatrisiin ongelmiin, jotka vaikuttavat hoitoon, riippumatta siitä, onko mahdollista seuloa riskipotilaita tai toteuttaa geriatrin arviota. Nämä tiedot vaikuttavat onkologin päätökseen hoitolinjan valinnasta. Esimerkiksi muistisairaus vaikuttaa hoidon onnistumiseen ja toteutukseen etenkin suun kautta annosteltavaa syöpälääkehoitoa suunniteltaessa, jos potilas on yksin vastuussa lääkkeen ottamisesta. Muistisairaus vaikeuttaa myös hoidon haittavaikutusten esiin tuomista ja omahoitoa.

Osa geriatrisista ongelmista on voinut olla tiedossa perusterveydenhuollossa, mutta tieto niistä ei ollut välittynyt onkologille. Olisikin tärkeää, että lähete sisältäisi tiedot toimintakyvystä, mahdollisesta muistisairaudesta ja keskeisistä toimintakykyyn vaikuttavista tekijöistä. Vajaaravitsemuksen tunnistaminen jo lähetevaiheessa mahdollistaisi ravitsemustilan kohentamisen onkologin vastaanottoa odottaessa. Tämä auttaisi vähentämään vajaaravitsemuksesta aiheutuvia haittoja (18). Jos potilas tulee onkologille oltuaan hoidossa erikoissairaanhoidossa ilman, että perusterveydenhuollossa hoitava lääkäri on tietoinen tilanteesta, olisi hyvä hyödyntää Kanta-arkiston tietoja – olettaen, että potilas on käynyt lääkärissä tai ollut kotihoidon piirissä.

Jotta kasvavaan iäkkäiden syöpäpotilaiden hoidon tarpeeseen pystytään vastaamaan, on tärkeää löytää toimintamalli, jonka avulla tunnistetaan ne potilaat, joita voidaan hoitaa tavalliseen tapaan ja toisaalta ne, joiden kohdalla hoidon haittojen riski on lisääntynyt. Osa näistä riskipotilaista voidaan edelleen saattaa hoitokuntoisiksi puuttumalla taustalla oleviin ongelmiin. Omien kokemustemme mukaan G8-seula ja riskipotilaiden geriatrinen arviointi ovat tässä merkittävä apu ja mahdollistavat onkologin keskittymisen hoidon suunnitteluun potilaan kokonaistilanteen kartoittamisen sijaan. Vaikka geriatria ei olisi saatavilla, geriatristen oireyhtymien huomiointia tulisi parantaa. Potilaan sähköisesti itse täyttämä G8 voisi tehostaa seulontaa (25) ja vapauttaa resursseja taustatietojen selvittämiseen.

Kiitämme sairaanhoitaja Teemu Merikumpua ja geriatri Eveliina Hakalaa avusta toimintamallin käynnistämisvaiheessa ja Teemu Merikumpua lisäksi tiedonkeruusta ja aineiston kokoamisesta.