Eteisvärinäpotilaan liitännäissairaudet rekisteritiedon perusteella

Valtakunnallisia sosiaali- ja terveydenhuollon rekistereitä käytetään terveyden- ja sairaanhoidon toiminnan kehittämiseen, hallinnollisiin tarkoituksiin sekä tutkimustoiminnassa (1,2). Rekistereihin voi liittyä tiedon kattavuuden haasteita; ne esimerkiksi sisältävät harvoin tietoa kaikista väestöryhmistä ja sairauksista. Tutkimuksissa on myös todettu eroavaisuuksia rekisteritietojen ja terveystutkimusten tietojen vastaavuudessa. Hoitoilmoituksiin perustuvien rekisteriaineistojen tiedot on todettu puutteellisiksi muun muassa lihavuuden ja korkean verenpaineen esiintyvyyksien arvioinnissa. FinTerveys 2017 -väestötutkimuksessa kohonneen verenpaineen esiintyvyys oli hoitoilmoitusrekisteritietoihin verrattuna yli kaksinkertainen (3).

Eteisvärinä on yleisin pitkäkestoinen rytmihäiriö, ja sen esiintyvyys lisääntyy huomattavasti iän mukana. Yli 80-vuotiaista sitä sairastaa jopa 17 %, ja elinikäinen riski saada eteisvärinä on yli 30 % (4,5). Eteisvärinään liittyy tromboembolisten komplikaatioiden – erityisesti aivoinfarktin – riski, ja vähintään 20–30 % aivoinfarktipotilaista sairastaa eteisvärinää (6,7). Iäkkäillä potilailla eteisvärinän osuus aivoinfarktin aiheuttajana kasvaa merkittävästi (6). Aivoinfarktin riski arvioidaan CHA ₂ DS ₂ -VASc-riskipisteytyksen avulla: ≥ 2 pistettä saaneella potilaalla riski on suuri (8). Aivoinfarktiin vaikuttavien riskitekijöiden tulisi olla asianmukaisesti kirjattuna rekistereissä potilaan hyvän hoidon kannalta sekä tilastollisista syistä. 

Tutkimuksemme tarkoituksena oli selvittää, miten eteisvärinän aivoinfarktiriskiin vaikuttavat liitännäissairaudet voidaan havaita eri väestörekistereiden avulla, sekä arvioida, miten eri rekistereiden käyttö ja yhdistäminen vaikuttaa potilaiden kokonaisriskiin CHA ₂ DS ₂ -VASc-pisteillä arvioituna.  

Aineisto ja menetelmät

Tutkimus on osa FinACAF-tutkimushanketta (9). Keskeisistä valtakunnallisista rekistereistä kerättiin tiedot suomalaisista eteisvärinäpotilaista vuosilta 2004–2018. Tämän tutkimuksen aineisto koostuu kaikista 18 vuotta täyttäneistä suomalaisista eteisvärinäpotilaista, joilla oli ICD-10 (International Classification of Diseases) -luokituksen mukainen uusi I48-diagnoosikoodi hoitoilmoitusrekisterissä (Hilmo, AvoHilmo) tai Kelan lääkekorvattavuusrekisterissä vuosina 2012–2018 (n = 168 356). 

Potilastiedot yhdistettiin henkilötunnuksen avulla Hilmon ja AvoHilmon sekä Kelan lääkeostorekisterin ja lääkekorvattavuusrekisterin tietoihin aikaväliltä 1.1.2004–31.12.2018. Perusterveydenhuollon hoitoilmoitusrekisteri (AvoHilmo) otettiin käyttöön vuonna 2011. Halusimme selvittää myös tämän rekisterin tietosisältöä merkittävien liitännäissairauksien löytämiseksi, joten tutkimuskohortin muodostavat potilaat, joiden eteisvärinädiagnoosi on asetettu 1.1.2012 alkaen. 

Eteisvärinäpotilaan aivoinfarktiriski arvioidaan CHA ₂ DS ₂ -VASc-pisteytyksellä (taulukko 1), joka koostuu seuraavista riskitekijöistä: sydämen systolinen vajaatoiminta (1 piste), verenpainetauti (1 piste), ikä ≥ 75 vuotta (2 pistettä), diabetes (1 piste), aiempi aivohalvaus tai ohimenevä iskeeminen aivoverenkiertohäiriö (TIA) (2 pistettä), valtimosairaus (1 piste), ikä 65–74 vuotta (1 piste) sekä naissukupuoli, jos henkilö on 75 vuotta täyttänyt (1 piste). CHA ₂ DS ₂ -VASc-pisteytys tunnistaa hyvin sekä pienen riskin (CHA ₂ DS ₂ -VASc = 0/1) että suuren riskin (CHA ₂ DS ₂ -VASc ≥ 2) potilaat ja soveltuu hyvin eteisvärinäpotilaan antikoagulaatiohoidon tarpeen arviointiin kliinisessä työssä (8,10). 

Eteisvärinän liitännäissairauksista tarkasteltiin verenpainetautia, diabetesta, hyperkolesterolemiaa, sydämen vajaatoimintaa, valtimosairautta sekä sairastettua iskeemistä aivohalvausta tai TIA-kohtausta. 

Liitännäissairauksia tunnistettiin hoitoilmoitusrekistereistä; Hilmosta ICD-10-diagnoosikoodilla ja AvoHilmosta ICD-10- sekä ICPC-2-koodien avulla (International Classification of Primary Care). ICPC-2-luokitus kuvaa vastaanottokäynteihin johtaneita syitä ja terveysongelmia perusterveydenhuollossa. Jokaisesta hoitoilmoitusrekisterin kontaktista kirjattiin 12 ensimmäistä oire- ja syydiagnoosia tai ICPC-2-luokituksen käyntisyytä. Hyperkolesterolemian, verenpainetaudin, diabeteksen, sydämen vajaatoiminnan tai valtimosairauden diagnoosi asetettiin myös potilaan lääkityksen perusteella, lääkeostojen ja lääkekorvattavuusoikeuksien avulla. Liitännäissairauksien määrittelyt kuvataan taulukossa 2.

Laboratoriotietoja kerättiin kuudesta sairaanhoitopiiristä ja ne kattoivat noin 80 % potilaista. Laboratoriotietoja käytettiin täydentävänä tietona diabeteksen ja hyperlipidemian arvioimisessa, mutta laboratoriotuloksen perusteella potilaille ei asetettu enää uusia diagnooseja.

Liitännäissairauksien esiintyvyydet ja potilaiden CHA ₂ DS ₂ -VASc-pisteet on laskettu kohorttiin tulon hetkellä rekisterikohtaisesti sekä kaikki rekisteritiedot yhdistäen.

Tulokset

Vuosina 2012–2018 todettiin uusi eteisvärinä 168 356 potilaalla. Kohorttiin tulon hetkellä miesten iän keskiarvo oli 70,0 vuotta ja naisten 76,9 vuotta. CHA ₂ DS ₂ -VASc-arvo oli ≥ 2 miehistä 74,8 %:lla (keskiarvo 2,83) ja naisista 87,1 %:lla (keskiarvo 3,98). Lähes puolet (49,4 %) potilaista oli diagnoosihetkellä 75-vuotiaita tai vanhempia eli suuren riskin potilaita jo pelkän iän perusteella.

Verenpainetaudin esiintyvyys oli lääkeostorekisterin perusteella 73 %, hoitoilmoitusrekistereissä 13–39 % ja lääkekorvattavuusrekisterin perusteella 7 %. Taudin kokonaisesiintyvyys oli 78 %. Hyperkolesterolemian esiintyvyys oli vastaavasti 51 %, 1–13 % ja 7 % kokonaisesiintyvyyden ollessa 53 %.

Sydämen vajaatoiminta-, valtimosairaus- sekä iskeeminen aivohalvaus- ja TIA-diagnooseja tunnistettiin selvästi eniten erikoissairaanhoidon hoitoilmoitusrekisterin tiedoista (Hilmosta). Hilmon käyntitietojen perusteella 16 % eteisvärinäpotilaista sairasti sydämen vajaatoimintaa ja 25 % valtimosairautta. Näiden kahden sairauden kokonaisesiintyvyydet olivat 18 % ja 28 %. Iskeemisten aivohalvausten ja TIA-kohtausten kokonaisesiintyvyys oli 17 %. Lähes kaikki diagnoosit (96 %) löytyivät Hilmon tiedoista. 

Diabeteksen kokonaisesiintyvyys eteisvärinäpotilailla oli 24 %. Lääkeostojen perusteella esiintyvyys oli 21 %. Muista rekistereistä (hoitoilmoitusrekisterit ja lääkekorvattavuusrekisteri) diabetesdiagnoosi tunnistettiin 12–14 %:lta potilaista. 

Liitännäissairaudet tuottivat potilaalle keskimäärin 1,82 CHA ₂ DS ₂ -VASc-riskipistettä. Yksittäisten rekisterien vertailussa eniten riskipisteitä kertyi Hilmon tiedoilla, ja vastaavasti pienin merkitys oli Kelan lääkekorvattavuusrekisterillä. Lääkeostorekisterin perusteella tunnistettiin suurin määrä potilaita, joille antikoagulaatiohoidon aloittaminen on aiheellista Käypä hoito -suosituksen mukaan (CHA ₂ DS ₂ -VASc ≥ 2). Rekisterikohtaiset CHA ₂ DS ₂ -VASc-riskipisteet on esitetty taulukossa 3.

Potilasryhmässä, josta oli käytettävissä laboratoriotuloksia (n = 133 867), hyperkolesterolemia todettiin 34 %:lla ja diabetekseen viittaavia laboratorioarvoja 13 %:lla. Kun laboratoriotiedot yhdistettiin koko tutkimuskohortin rekisteriaineistoon, hyperkolesterolemian esiintyvyys kasvoi 53 %:sta 64 %:iin ja diabeteksen 24 %:sta 25 %:iin. 

Päätelmät

Valtakunnalliset väestön terveyttä ja hyvinvointia koskevat rekisterit tuottavat tietoa terveydenhuollosta, sairauksista ja niiden hoidosta. Rekistereitä käytetään muun muassa kansainväliseen ja kotimaiseen tilastointiin, tutkimustarkoituksiin, sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan seurantaan ja arvioimiseen sekä palveluiden suunnitteluun (2,11).  

Suomessa hoitoilmoitusrekisteri Hilmo on ollut käytössä vuodesta 1994, jolloin se korvasi aiemmin käytössä olleen Poistoilmoitusrekisterin. Hilmon laatu on tutkimuksissa vaihdellut tyydyttävästä hyvään. Päädiagnoosien kirjaamisen laatu on ollut hyvä, mutta sivudiagnoosien kattavuus on ollut huonompi. Yleisten diagnoosien kohdalla on todettu, että oikeiden positiivisten diagnoosien osuus Hilmossa on 75–99 %, mutta harvinaisempien diagnoosien kohdalla väärien positiivisten osuus kasvaa. Tutkimuksessamme oletetaan kirjatun diagnoosin olevan oikea, ja tuloksia tarkastellessa täytyy muistaa mahdollisten väärien positiivisten diagnoosien vaikutus (3,12,13). 

Perusterveydenhuollon avohoidon hoitoilmoitusrekisterin (AvoHilmo) laatu on todettu riittämättömäksi (14). Vuonna 2019 perusterveydenhuollon avosairaanhoidon lääkärin vastaanottokäynneistä vain noin 65 %:ssa oli kirjattu ICD-10-luokituksen mukainen diagnoosi, ja ICPC-2-luokituksen mukainen käyntisyy oli noin 8 %:ssa käynneistä. Lisäksi noin 14 %:ssa terveyskeskuksista diagnoosi kirjattiin alle kolmasosassa lääkärissäkäynneistä (15). Laajamittaista suomalaisten rekisterien vertailuja ja etenkään AvoHilmon ja ICPC-2-merkintöjen validaatiota ei ole tehty. Siten näiden rekistereiden sisältämän diagnoosi-informaation todellinen osuvuus ei ole tiedossa.

Tutkimuksemme mukaan yksittäisen hoitoilmoitusrekisterin perusteella ei pystytä kattavasti tunnistamaan eteisvärinään liittyvän tukosriskin riskitekijöinä pidettyjä sairauksia. Selvästi suurin osa verenpainetaudin ja hyperkolesterolemian diagnooseista tunnistettiin lääkeostojen perusteella, ja molempien sairauksien esiintyvyydet olivat merkittävästi pienemmät hoitoilmoitusrekistereissä kuin lääkeostorekisteriaineistossa. Myös laboratoriotietojen perusteella saatu hyperkolesterolemian suurempi esiintyvyys kertoo diagnoosin puutteellisesta kirjaamisesta ja siirtymisestä hoitoilmoitusrekistereihin.

Emme pyytäneet Kelalta tietoja hyperkolesterolemian lääkekorvausoikeuksista koodeilla 213 (poistui käytöstä vuonna 2011) ja 211 (familiaalinen hyperkolesterolemia). Olemme siten menettäneet informaation osasta näillä lääkekorvausoikeuksilla olevia potilaita. Vuonna 2018 voimassa olevista hyperkolesterolemiaan liittyvistä lääkekorvausoikeuksista noin 29 % oli muun kuin tässä tutkimuksessa käytetyn koodin (206) perusteella (16).

Verenpainetaudin lääkeostojen perusteella tehdyissä päätelmissä on voinut tapahtua virheitä, sillä diagnoosin asettamiseen käytetyillä lääkeaineilla voi olla monta eri käyttöaihetta. Lääkeaineita rajattiin (taulukko 2), jotta saataisiin mahdollisimman todenmukainen arvio verenpainetaudin esiintyvyydestä. Verenpainetaudin esiintyvyys eteisvärinäpotilailla on tutkimusten mukaan 60–80 %, eli todettu esiintyvyys sopii hyvin yhteen aiempien tutkimusten kanssa (17,18). Tuloksemme toisaalta vahvistaa sen, että tyytyminen pelkkään erikoissairaanhoidon rekisteritietoon aliarvioi verenpainetaudin yleisyyttä eteisvärinäpotilailla (19,20). Tämä on myös havaittu Sote-rahoituksen tarvevakiointi -selvityksessä (21).

Hoitoilmoitusrekisterien aineistoista saatujen sydämen vajaatoiminnan, diabeteksen sekä iskeemisen aivohalvauksen ja TIA:n esiintyvyydet eteisvärinäpotilailla vastasivat hyvin Ruotsissa sekä Englannissa tehtyjen tutkimusten esiintyvyyslukuja. Valtimosairauden esiintyvyys oli meidän tutkimuksessamme hieman suurempi, mutta ero voisi selittyä valtimosairauden määrittelytavalla (18,22).

Suomalaisten eteisvärinäpotilaiden aivohalvausriski on CHA ₂ DS ₂ -VASc-pisteytyksen mukaan korkea. Jotta potilaan riskitekijät saataisiin selville mahdollisimman luotettavasti, on asianmukainen diagnoosien kirjaaminen potilastietojärjestelmiin tärkeää. Diagnoosien kirjaaminen erikseen – sairauskertomusteksteissä mainitsemisen lisäksi – helpottaa niiden löydettävyyttä sekä lisää potilasturvallisuutta. Jos riskitekijöitä löytyy ainoastaan sairauskertomusten teksteissä, on niiden havaitseminen vaikeampaa. 

On huomattava, ettei yhtäkään tutkimuksen kohteena olleista terveydenhuollon rekistereistä ole varsinaisesti tarkoitettu potilaan diagnoosien tunnistamiseen, vaan niillä on omat hallinnolliset ja lakisääteiset tehtävänsä. Esimerkiksi erityiskorvausoikeustiedoissa päätöksenteon kriteerit eivät vastaa lääketieteellisiä diagnostisia kriteereitä. Etenevissä tutkimuksissa on mahdollisuus vahvistaa suoraan potilaalta hänen diagnoosinsa, mutta rekisteritutkimus joutuu nojaamaan kirjattuihin ja siten rekisteröityihin tietoihin. 

Hoitoilmoitusrekisterit voivat tuottaa liian pienen arvion sellaisten pitkäaikaissairauksien esiintyvyydestä, joiden hoito ei edellytä säännöllistä lääkärin kontaktia (23). Tuoreessa suomalaistutkimuksessa todettiin, että hoitoilmoitusrekisteritietojen pohjalta voidaan tehdä melko tarkkoja arvioita säännöllistä lääkitystä vaativien sairauksien, kuten sepelvaltimotaudin ja astman, yleisyydestä. Kyseisessä tutkimuksessa myös huomioitiin, että hoitoilmoitusrekisteritiedot ovat epäluotettavia pitkäaikaissairauksien riskitekijöiden esiintyvyyksien arvioimisessa (esimerkiksi verenpainetauti, hyperkolesterolemia, lihavuus ja tupakointi) (3). Pitkäaikaissairauksien ja potilaan riskitekijöiden huolellisempaa kirjaamista sekä kirjaamisen helppoutta tulisi jatkossa edistää. Potilastietojen siirtyminen rekistereihin paranisi myös rakenteisissa potilastietojärjestelmissä, joissa järjestelmä ei esimerkiksi päästäisi eteenpäin ilman kirjattua diagnoosia. 

Tutkimuksemme perusteella kattava rekisteripohjainen analyysi eteisvärinäpotilaiden liitännäissairauksista edellyttää tietojen yhdistämistä useista rekisterilähteistä. 

Kirjoittajien ilmoittama käsikirjoitukseen liittyvä rahoitus:

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (dx.doi.org/10.13039/100008376)

Liite 1. Käytetyt rekisterit

Liite 2. Tutkimusryhmä