Esigerastenia ja gerastenia ennustavat kuolemanvaaraa jopa vahvemmin kuin monisairastavuus

Monisairastavuus yleistyy iän karttuessa. Esiintyvyydessä on kaksi huippua: ensimmäinen 50–60 vuoden iässä, kun krooniset sairaudet alkavat ilmaantua, ja toinen yli 75-vuotiailla (1,2,3,4). Käypä hoito -suosituksen ansiosta monisairastavuus on saanut yhä enemmän huomiota (5). Se lisää kuolemanvaaraa, hankaloittaa hoitoa, altistaa hoitovirheille ja on keskeinen syy monilääkitykseen siihen liittyvine ongelmineen.

Gerastenia (frailty) on yleinen geriatrinen oireyhtymä: sitä esiintyy yli 70-vuotiaista 10–12 %:lla ja esiintyvyys lisääntyy iän karttuessa (6,7,8). Gerasteniaan liittyy suurentunut alttius stressitekijöille, se on toiminnanvajeiden (disability) riskitekijä ja lisää sairaalahoidon ja kuoleman vaaraa.

Gerasteniasta ei ole konsensusmääritelmää, mutta kaksi tavallisinta määrittelytapaa ovat gerastenian fenotyyppi (ilmiasu) ja gerasteniaindeksi. Fenotyyppi perustuu kliinisesti havaittaviin yksilön ominaisuuksiin, kuten hitauteen ja uupumukseen, jotka eivät ole sairauksia tai toiminnanvajeita (9). Gerasteniaindeksi perustuu sairauksien, toiminnanvajeiden ja riskitekijöiden summaan (10).

Monisairastavuuden, gerastenian ja toiminnanvajeiden yhteydet ovat monimutkaisia ja kaksisuuntaisia. Gerasteniaindeksissä yhteys on selvä, koska sen laskeminen sisältää myös sairauksia ja toiminnanvajeita. Fenotyyppi sen sijaan tarjoaa sairauksista riippumattoman tavan määrittää ennustetta.

Helsingin Johtajatutkimuksessa on aiemmin tarkasteltu monisairastavuuden ja gerastenian itsenäistä ja yhdistettyä ennustemerkitystä lähtövaiheessa nuoremmilla, osin varhaisessa eläkeiässä olevilla miehillä (11). Nyt kohteena ovat varsinaisessa geriatrisessa iässä olevat, keskimäärin 83-vuotiaat kotona asuvat miehet.

Aineisto ja menetelmät

Johtajatutkimus on alun perin 3 490 miehen (synt. 1919–1934) sosioekonomisesti homogeeninen kohortti (12). Heitä on seurattu 1960-luvulta alkaen, vuodesta 2000 lähtien säännöllisin kirjekyselyin, joissa on selvitetty elintapoja ja lääkärin diagnosoimia sairauksia.

Kyselyihin on sisältynyt elämänlaatumittari RAND-36 (13), jonka osioita on käytetty myös toiminnanvajeiden ja psyykkisen tilan (Psyykkinen terveys -ulottuvuus) (14) arviointiin. Kuolleisuutta on seurattu Väestörekisterikeskuksen rekistereistä.

Kliininen tutkimus 2011

Vuosien 2010–11 kirjekyselyn jälkeen 528 kotona asuvaa miestä osallistui kliinisiin tutkimuksiin. Valinta perustui vapaaehtoisuuteen ja logistisiin seikkoihin (pääosin pääkaupunkiseudulla asuvia), mutta oli muuten satunnainen. Tämän tutkimuksen osakohortin voidaan katsoa tutkimushetkellä edustavan koko elossa olevaa ja kotona asuvaa kohorttia.

Kliiniset tutkimukset sisälsivät pituuden, painon, ja vyötärönympäryksen mittauksen tavanomaisin menetelmin. Fyysistä toimintakykyä mitattiin PEF-mittarilla, käsidynamometrillä ja 10 metrin kävelynopeudella. Kognitiivista toimintaa testattiin MMSE-testillä.

Gerastenian fenotyyppi

Fenotyyppi (normaali, esigerastenia, gerastenia) perustui modifioituihin Cardiovascular Health Studyn kriteereihin (9):

1) Laihtuminen: painonmenetys > 5 % vuosien 2000 ja 2010/11 välillä tai painoindeksi < 18,5 kg/m²)

2) Heikkous: käden puristusvoima (katkaisukohta 27 kg) (15)

3) Uupumus (ollut täynnä tarmoa ”vähän aikaa tai ei lainkaan” viimeksi kuluneiden 4 viikon aikana; yksi kysymys RAND-36-mittarin Tarmokkuus-asteikossa)

4) Vähäinen fyysinen aktiivisuus (kieltävä vastaus kysymykseen: ”Harrastatteko säännöllisesti liikuntaa viikoittain?” kyllä/ei)

5) Hitaus (kävelynopeus < 0,8 m/s) (16)

Miehellä oli esigerastenia 1–2 kriteerin täyttyessä ja gerastenia, jos yli 2 kriteeriä täyttyi.

Monisairastavuus

Monisairastavuus yleensä määritellään useamman kuin kahden sairauden esiintymiseksi samanaikaisesti (5).

Tässä analyysissä lukuun otettiin seuraavat merkittävät sairaustilat, joilla on merkitystä ennusteelle: sepelvaltimotauti, aivovaltimosairaus, perifeerinen valtimosairaus, sydämen vajaatoiminta, krooninen keuhkosairaus, diabetes, syöpä, tuki- ja liikuntaelinsairaus. Mukaan ei otettu verenpainetautia, koska sitä voidaan pitää myös riskitekijöinä eikä varsinaisena sairautena.

Psyykkisen ja kognitiivisen tilan mahdollista sekoittavaa vaikutusta gerasteniaan arvioitiin RAND-36-mittarin Psyykkinen terveys-ulottuvuudella (14) ja MMSE:lla.

Toiminnanvaje jokapäiväisissä toiminnoissa on mahdollinen sekoittava tekijä. Tämä arvioitiin RAND-36-mittarin kysymyksellä kylpemis- tai pukeutumisrajoituksista (ei lainkaan, hiukan, paljon) (17).

Tulostapahtuma

Tulostapahtuma oli kokonaiskuolleisuus 31.12.2018 mennessä.

Tilastolliset analyysit

Tilastolliset analyysit tehtiin NCSS 2020 -ohjelmistolla (NCSS.com). Ryhmien vertailuun käytettiin kuvailevaa statistiikkaa ja kovarianssianalyysiä. Ryhmien ja niiden yhdistelmien itsenäistä ennustemerkitystä kokonaiskuolleisuuden kannalta tutkittiin Coxin regressioanalyysillä (riskisuhde ja 95 %:n luottamusväli).

Vertailuryhmänä käytettiin ryhmää, joilla ei ollut monisairastavuutta, esigerasteniaa eikä gerasteniaa. Lopullisessa mallissa kovariaatteina käytettiin ikää, vyötärönympärystä, alkoholinkäyttöä, mahdollista toiminnanvajetta ja psyykkistä tilaa RAND-36-mittarin edellä mainitulla osiolla arvioituna. Kaksisuuntainen p-arvo < 0,05 oli tilastollisesti merkitsevä.

Eettinen arvio

Seurantatutkimus on Hyksin sisätautiklinikan eettisen toimikunnan hyväksymä. Tutkittavilta saatiin kirjallinen suostumus.

Tulokset

Lähtövaihe

Lähtövaiheen 528 miehellä vuonna 2011 iän keskiarvo oli 82,8 vuotta ja mediaani 82 vuotta (kvartiilirajat 80–85 v). Lähtövaiheen tietoja on vertailtu ryhmittäin taulukossa (taulukko 1).

Miehistä 194:llä (37 %) ei ollut esigerastenian tai gerastenian fenotyyppiä, 284:llä (54 %) oli todettavissa esigerastenia ja 50:llä (10 %) gerastenia. Monisairastavuus todettiin 189 miehellä (36 %) ja 29 %:lla miehistä ei ollut yhtäkään 8 kroonisesta sairaudesta.

Paljon rajoituksia kylpemisessä tai pukeutumisessa oli 12:lla (2 %) ja hiukan rajoituksia 60 miehellä (12 %). 77 % ilmoitti suoriutuvansa puolen kilometrin kävelystä ilman rajoituksia.

Ryhmien välillä oli merkitsevä ero vyötärönympäryksessä, mutta ei painoindeksissä. Tupakointi oli hyvin vähäistä, ja alkoholinkäyttö oli pääosin kohtuullista tai vähäistä.

Psyykkisen terveyden osalta ne miehet, joilla oli monisairastavuus ja gerastenia, erosivat selvemmin muista ryhmistä. MMSE-mittarilla arvioituna kognitiivinen suoriutuminen oli samaa tasoa kaikissa ryhmissä. Etenkin päivittäistoimintojen vajeen esiintyminen oli vähäistä. Kuitenkin liikunnallinen toiminnanvaje oli yleisempää esigerastenian ja etenkin gerastenian yhteydessä.

Ilmoitetuista ja monisairastavuuteen tässä tutkimuksessa sisältyneistä sairauksista tavallisimpia olivat tuki- ja liikuntaelinsairaudet (32 %) ja syöpä (20 %). Vähiten ilmoitettiin kroonisia keuhkosairauksia (8 %). Kohonnut verenpaine oli noin puolella miehistä, eikä sen esiintyvyydessä ollut merkitsevää eroa ryhmien välillä.

Kuolleisuuden vertailu

Seitsemän seurantavuoden aikana miehistä kuoli vajaa puolet (n = 231, 44 %). Vakioimattomat Kaplan–Meierin eloonjäämiskäyrät ryhmittäin on esitetty kuviossa (kuvio 1).

Ryhmien erot varmistuivat Coxin regressioanalyyseissä, joissa vertailuryhmänä olivat miehet ilman monisairastavuutta, esigerasteniaa tai gerasteniaa (RS = 1,00, kuolleiden osuus 25 %) (taulukko 2).

Vakioinneista riippumatta sekä esigerastenia että gerastenia ilman monisairastavuutta ennustivat kuolleisuutta. Pelkän monisairastavuuden yhteys kuolleisuuteen oli korkeintaan rajapintaisesti merkitsevä.

Lopullisessa mallissa, jossa myös päivittäistoimintojen vaje vakioitiin, pelkkään esigerasteniaan liittyi kaksinkertainen riski (RS 2,01; 95 %:n LV 1,26–3,20; kuolleiden osuus 44 %) ja gerasteniaan 3,7-kertainen (3,68; 1,88–7,20; 70 %). Pelkkään monisairastavuuteen liittyvä RS oli 1,8-kertainen (1,81; 1,00–3,28; 37 %). Kun monisairastavuus ja gerastenia esiintyivät yhdessä, riski oli lähes viisinkertainen (4,83; 2,47–9,45; 83 %) (taulukko 2).

Koska tutkittavien iät eri ryhmissä erosivat merkitsevästi toisistaan, yhteyksiä selvitettiin vielä niillä, jotka olivat seurannan alussa yli 82-vuotiaita. Tällöin vain pelkän monisairastavuuden sekä monisairastavuuden ja esigerastenian yhdistelmän erot olivat merkitseviä. Ryhmien kuolleisuuserot säilyivät ennallaan (liitetaulukko 1).

Sama tilanne oli myös analyysissä, jossa mukana olivat vain ne, joilla ei ollut mitään rajoitteita puolen kilometrin kävelyssä tai kylpemisessä ja pukeutumisessa (liitetaulukko 1).

Pohdinta

Tutkimuksessa määritelty esigerastenian ja gerastenian fenotyyppi ennusti yli 75-vuotiaiden (mediaani 82 v), kotona asuvien miesten kuolleisuutta riippumatta kliinisesti merkittävistä sairauksista ja varsinaisista toiminnanvajeista. Vaikka gerastenian fenotyyppi liittyi pääosin fyysisiin tekijöihin, yhteys kuolleisuuteen säilyi merkitsevänä riippumatta psyykkisestä ja kognitiivisesta tilasta. Suurin kuolleisuus oli miehillä, joilla oli gerastenian ja monisairastavuuden yhdistelmä.

Vahvuudet ja rajoitteet

Tutkimuksen vahvuuksia ovat pitkä seuranta-aika ja luotettavan kansallisen rekisterin käyttö kuolleisuuden arvioon. Vuosien seurannassa kohortin vastausprosentti on ollut vähintään tyydyttävä (65–82 %) (12).

Kohortin sosioekonominen homogeenisuus on sekä vahvuus että rajoite. Sosiaaliluokka ei tässä vaikuta tuloksiin, ja tämä kohentanee myös tutkittavien itse ilmoittamien sairauksien luotettavuutta. Gerastenian fenotyyppi arvioitiin käyttäen validoitua menetelmää (9) vähäisin muunnelmin.

Toisaalta kohortin homogeenisuus rajoittaa tulosten sovellettavuutta muihin sosioekonomisiin ja etnisiin ryhmiin sekä naisiin. Sukupuolet eroavat toisistaan tunnetusti kuolemanriskin mutta myös gerasteniariskin suhteen (6).

Johtajatutkimuksen vanhat miehet olivat pääosin toimintakykyisiä, mutta tarkoitus olikin selvittää gerastenian vaikutuksia irrallaan toiminnanvajeista. Seurantatutkimusten rajoite on myös se, että lähtövaiheen ominaisuudet voivat muuttua seurannan aikana. Tässä jo lähtövaiheessa hyvin iäkkäässä kohortissa myös lisääntyvä kuolleisuus vaikuttaa tilanteeseen.

Sairauksien esiintyvyys perustui tutkittavien ilmoitukseen, mutta se on havaittu varsin luotettavaksi epidemiologisissa tutkimuksissa (18). Seurantatutkimuksen tulosten perusteella ei voida varmistaa syy-seuraussuhteita.

Vertailu aiempiin tutkimuksiin

Monisairastavuus saa yhä enemmän huomiota useistakin syistä. Sen on arvioitu olevan enemmän kuin osiensa summa, se johtaa monilääkitykseen ja komplikaatioille altistaviin hoitoihin, ja myös akuuttien sairauksien riski on suurentunut. Monisairastavuutta pidetäänkin keskeisenä terveyden- ja sairaanhoidon kuormittajana ikääntyvissä yhteiskunnissa.

Vaikka monet monisairastavuuden määritelmät sisältävät myös vähemmän vaarallisia tiloja (5), tässä tutkimuksessa huomioitiin vain kliinisesti merkittäviä, potentiaalisesti henkeäkin uhkaavia sairauksia.

Gerastenia lisää toimintakyvyn menetyksen riskiä, ja sen on todettu olevan yli 80-vuotiaassa väestössä monisairastavuutta suurempi uhka (19). Tämän takia halusimme selvittää gerastenian itsenäistä merkitystä – riippumatta monisairastavuudesta ja toiminnanvajeista – ja valitsimme fenotyypin (9) gerastenian määrittelyyn.

Koska gerastenian esiintyvyys ei ollut suuri, tarkasteltiin myös varsinaista gerasteniaa yleisemmän esigerastenian vaikutusta. Se on gerasteniaa kiistellympi ja mahdollisesti ohimenevä tila (20).

Mielenkiintoista onkin, että jo esigerastenialla oli selvä ennustemerkitys ja yksinäänkin vähintään yhtä suuri kuin monisairastavuudella. Esigerastenian parempi tunnistaminen saattaa auttaa toiminnanvajeiden ehkäisyssä ja sen liittyminen monisairastavuuteen vielä korostaa tehokkaiden tukitoimenpiteiden tarvetta.

Miksi pelkkä monisairastavuus näytti varsin hyvänlaatuiselta, vaikka sairaudet jo yksinäänkin voivat lisätä kuolemanvaaraa? On mahdollista, että yli 80 vuoden ikään päässeet ovat kestävämpiä sairauksien vaikutuksille.

Johtajat eivät ole väestöotos, ja hyvä sosioekonominen asema voi myös vaikuttaa. Sairaudet ehkä todetaan aikaisemmin, niitä hoidetaan valtaväestöä paremmin ja hoitoihin sitoutuminen voi olla tunnollisempaa. Johtajatutkimuksen miehistä 85 vuoden iässä noin puolet käytti statiinia (21), joka myös yli 75-vuotiailla liittyy parempaan ennusteeseen (22).

Toisaalta pelkkä gerastenia ilman diagnosoituja sairauksia ei ole hoidon kohde, vaikka siihen voi liittyä mm. subkliinisiä valtimomuutoksia (23). Johtajatutkimuksessa keski-iän valtimotautiriski on altistanut gerastenian fenotyypille myöhemmällä iällä (24). Vaikka monisairastavuuteen liittyvä monilääkitys nähdään usein ongelmaksi, lääkkeiden vaikutukset ennusteeseen vaihtelevat ja lääkeyhdistelmätkin voivat olla ennustetta parantavia (25).

Päätelmät

Monisairastavuutta pidetään merkittävänä sairaanhoidon haasteena, mutta seurantatutkimuksemme tulokset osoittavat, että pelkkään esigerasteniaan ja gerasteniaan voi liittyä iäkkäillä miehillä jopa suurempi kuolemanriski. Tulokset korostavat gerastenian – ja todennäköisesti jo esigerastenian – tunnistamisen tärkeyttä iäkkäiden ennusteen arvioimisessa ja hoidon kohdistamisessa.

Liitetaulukko 1. 7 vuoden kuolleisuus alaryhmissä