Eriarvoisuus näkyy lasten ja nuorten itsearvioidussa terveydessä

Suomessa terveyserojen kaventaminen on ollut keskeinen terveyspoliittinen tavoite jo usean vuosikymmenen ajan (1).

Terveytensä keskitasoiseksi tai sitä huonommaksi arvioivien osuus on yksi terveyden eriarvoisuuden seurantajärjestelmän indikaattoreista (2). Sen on havaittu ennustavan tulevaa sairastavuutta ja kuolleisuutta myös lapsilla ja nuorilla (3,4). Lisäksi se liittyy muun muassa toimintakyvyn rajoitteisiin sekä terveyspalvelujen käyttöön (5,6,7).

Lasten ja nuorten itsearvioitua eli koettua terveyttä määrittävät muun muassa erilaiset yksilölliset ja elinolosuhteisiin liittyvät tekijät. Koettu terveys heikkenee iän lisääntyessä, etenkin yläkouluun siirtymisen vaiheessa. Tytöt kokevat terveytensä poikia yleisemmin kohtalaiseksi tai huonoksi (8,9).

Lasten ja nuorten heikompaan koettuun terveyteen ovat yhteydessä myös vanhempien heikompi sosioekonominen asema (9,10,11,12), perheeltä ja ystäviltä saatu vähäinen sosiaalinen tuki (11,13) sekä terveyden kannalta epäsuotuisat tottumukset, kuten vähäinen liikunta (14).

Tutkimustietoa lasten ja nuorten itsearvioidun terveyden ajallisesta muutoksesta ja sitä selittävistä tekijöistä on vielä rajallisesti.

Kuvaamme lasten ja nuorten huonon ja kohtalaisen koetun terveyden osuuksia vuosina 2002–2022. Lisäksi tarkastelemme, miten ikä, sukupuoli ja perheen varallisuus selittävät huonoa tai kohtalaista koettua terveyttä yhdessä vuosina 2014–2022 sekä sitä, muuttuuko edellisten merkitys selittäjinä, kun tarkasteluun lisätään sosiaalinen tuki sekä suositusten mukainen liikkuminen ja uni.

Aineisto ja menetelmät

Aineistona käytettiin vuosien 2002, 2006, 2010, 2014, 2018 ja 2022 WHO-Koululaistutkimuksen (engl. Health Behaviour in School-aged Children, HBSC study) kyselyaineistoa, joka noudattaa kullekin aineistonkeruuvuodelle laadittua, HBSC-maille yhteistä tutkimusprotokollaa (15).

Jokaisena aineistonkeruuvuotena otanta toteutettiin koulun kokoon suhteutetulla ositetulla ryväsotannalla Tilastokeskuksen koulurekisteristä. Kustakin koulusta kyselyyn arvottiin yksi luokka. Anonyymi ja vapaaehtoisuuteen perustuva kyselyaineisto kerättiin vuosina 2002–2014 kirjallisena ja vuosina 2018 sekä 2022 sähköisenä (Webropol).

Tutkimukseen vastasi 33 543 lasta ja nuorta vuosina 2002–2022. Aineiston koko vaihteli 3 408:sta (vuonna 2018) 7 925:een (2014). Tyttöjen osuus sukupuolen jakaumasta vaihteli 49,6 prosentista (2002) 51,8 prosenttiin (2010).

Oppilaiden vastausprosentit vaihtelivat 57 prosentista (2018) 94 prosenttiin (2010). Tässä tutkimuksessa käytetyt muuttujat (koettu terveys, ikä, sukupuoli, perheen varallisuus, perheen tuki, ystävien tuki sekä suosituksen mukainen liikkuminen ja uni) mittareineen on kuvattu taulukossa 1.

Eri muuttujien yhteyttä huonoon tai kohtalaiseen koettuun terveyteen tutkittiin ristiintaulukoinnin, 95 %:n luottamusvälitarkastelun sekä rakenneyhtälömallien avulla. Ristiintaulukoinneissa otettiin huomioon aineistonkeruun otantamenetelmä sekä kieli- ja ikäkohtainen painokerroin.

Rakenneyhtälömallit sovitettiin erikseen vuosittain niin, että mallissa 1 sukupuoli, ikä sekä perheen varallisuus olivat vakioituina, malliin 2 lisättiin perheen ja ystävien tuki, ja lopuksi malliin 3 lisättiin suositusten mukainen terveyskäyttäytyminen.

Mallien estimoinnissa käytettiin klusteroituneelle aineistolle robustia estimaattoria sekä probit-linkkifunktiota. Mallien sovituksen jälkeen muuttujien vuosien välistä selitysvoimakkuuden eroa tarkasteltiin tilastollisen testin avulla (khiin neliö -testi) niin, että kaikki paitsi kiinnostuksen kohteena oleva muuttuja saivat estimoitua vuosien välillä vapaasti. 

Malleille laskettiin McKelvey & Zavoina (23) -selitysaste (R2). Analyysit toteutettiin R-ohjelmistolla paketteja survey (24) sekä lavaan (25) hyödyntäen.

Tulokset

Vuonna 2022 huonoksi tai kohtalaiseksi terveytensä koki 13,6 prosenttia vastanneista (taulukko 1). Osuus oli suurempi tytöillä kuin pojilla, 7- ja 9-luokkalaisilla (verrattuna 5-luokkalaisiin), Alimman varallisuuden perheissä (verrattuna ylimmän varallisuuden perheisiin), vähäistä tai kohtalaista perheen tai ystävien tukea saaneilla (verrattuna runsaan tuen ryhmään) sekä heillä, jotka eivät täyttäneet liikkumisen tai unen suosituksia.

Vuosien 2002–2022 ajallinen tarkastelu osoitti, että huonoa tai kohtalaista koettua terveyttä raportoitiin eniten vuonna 2018 (16,3 %) ja vähiten vuonna 2006 (10,7 %). Selkeää kielteistä kehityssuuntaa ei ollut havaittavissa, vaikka 2010-luvun osuudet olivatkin suurimpia. Vuoden 2022 tulos oli tilastollisesti merkitsevästi heikompi vain vuoden 2006 tulokseen verrattuna.

Läpi tarkasteluvuosien 2002–2022 (taulukko 2) ikä, perheen suhteellinen varallisuus, suositusten mukainen liikkuminen ja uni olivat merkitseviä selittäjiä. Suhteellisesti enemmän huonoa tai kohtalaista koettua terveyttä raportoivat vastaajat, jotka olivat iältään vanhempia, joiden perheen suhteellinen varallisuus oli alhaisempi ja jotka eivät liikkuneet tai nukkuneet suositusten mukaisesti. Lisäksi vuosina 2002, 2006 ja 2022 tähän ryhmään kuului suurempi osa tytöistä kuin pojista. Vuonna 2022 ero oli suurin, 5,5 prosenttiyksikköä poikien eduksi.

Kun sosiaalisen tuen yhteyttä koettuun terveyteen tarkasteltiin vuosina 2014, 2018 ja 2022, havaittiin, että huono tai kohtalainen terveys oli yleisempää vähäistä tai kohtalaista perheen tai ystävien tukea raportoivilla kuin runsasta tukea raportoivilla – lukuun ottamatta vuotta 2014.

Rakenneyhtälömallinnus vuosilta 2014, 2018 ja 2022 osoitti (taulukko 3, malli 1), että kaikkina kolmena vuotena korkeampi ikä ja alhaisempi varallisuus sekä vuosina 2018 ja 2022 sukupuoli (tyttö) lisäsivät vastaajan riskiä raportoida huonoa tai kohtalaista terveyttä. Iän sekä perheen varallisuuden vaikutukset säilyivät kaikkina ajankohtina senkin jälkeen, kun tarkasteluun lisättiin perheen ja ystävien tuki (malli 2), joka pienenensi huonon tai kohtalaisen koetun terveyden riskiä. Sekä malli 1 että malli 2 osoittavat iän vaikutuksen tasaantuvan, mutta sukupuolen vaikutuksen voimistuvan vuosien saatossa.

Kun tarkasteluun lisättiin suositusten mukainen liikkuminen ja uni (malli 3), sukupuolen vaikutus oli tilastollisesti merkitsevä vain vuonna 2022. Sitä vastoin perheen varallisuuden ja sosiaalisen tuen roolit säilyvät. Suositusten mukainen liikkuminen ja uni vähensivät huonon tai kohtalaisen terveyden riskiä.

Tarkasteltaessa, miten muuttujien yhtäaikainen vaikutus koettuun terveyteen muuttui vuosien 2014 ja 2022 välillä, tilastollisesti merkitseviä muutoksia havaittiin jokaisessa mallissa vain iän suhteen. Iän vaikutus oli tilastollisesti merkitsevä vuosina 2014 ja 2022. Vaikutuksen muutos vuosien 2014, 2018 ja 2022 välillä oli tilastollisesti merkitsevä.

Päätelmät

Huonoa tai kohtalaista terveyttä raportoivien osuudet kasvoivat 2000-luvun alun 11 prosentista 16 prosenttiin vuonna 2018. Vuonna 2022 osuus oli hieman edellistä pienempi, 14 prosenttia. Tulokset on samansuuntaisia aiempien erinomaisen terveyden ajallista muutosta kuvaavien tutkimusten kanssa (esim. 26).

Pandemiavuodet eivät näytä heijastuneen kielteisesti lasten ja nuorten koettuun terveyteen. Tämä eroaa esimerkiksi mielen hyvinvoinnin tuloksista, joissa kielteistä kehitystä havaittiin niin Suomessa (27) kuin maailmalla laajemmin (28).

Huonoksi tai kohtalaiseksi terveytensä kokevien osuus ei jakaannu tasaisesti kouluikäisten keskuudessa. Kuten aiemmissa tutkimuksissa, eriarvoisuus näyttäytyy niin iän (8,9), perheen varallisuuden (9,10,11,12) kuin sosiaalisen tuen (11,13) kautta tarkasteltuna.

Näiden suhteen eriarvoisuutta havaittiin säännönmukaisesti läpi vuosien, mutta sukupuolen kohdalla tulokset vaihtelivat. Kuitenkin juuri sukupuolen (ja iän) vaikutuksessa oli havaittavissa eriytymiskehitystä vuosien saatossa siten, että erot poikien ja tyttöjen välillä kasvoivat.

Etenkin viime vuosina myös muissa terveyden osoittimissa, kuten suosituksen mukaisessa liikkumisessa (29), alakuloisuuden kokemuksessa ja nukahtamisvaikeuksissa (30), on tunnistettu terveyden eriytymiskehitystä poikien eduksi.

Tulokset osoittavat, että kuten aikuisväestössä (31), sosioekonomiseen asemaan sidoksissa oleva terveyden eriarvoisuus on tiukassa jo lapsilla ja nuorilla. Vaikka perheen varallisuuden selitysvoima ei muuttunut vuosien välillä, alimpaan varallisuusryhmään lukeutuvat lapset ja nuoret raportoivat huonoa tai kohtalaista koettua terveyttä jokaisena aineistonkeruuvuotena yleisemmin kuin ylimpään varallisuusryhmään kuuluvat lapset ja nuoret.

Vuonna 2022 huonoa tai kohtalaista terveyttä koki joka kymmenes ylimpään varallisuusryhmään kuuluva ja joka viides alimpaan varallisuusryhmään kuuluva. Perheen varallisuuden rooli huonon tai kohtalaisen terveyden selittäjänä säilyi kaikkina tutkimusvuosina (2014–2022), kun sen selitysvoimakkuutta tarkasteltiin yhdessä tyypillisten terveyden määrittäjien, iän ja sukupuolen, kanssa. Yhteys säilyi, vaikka tarkasteluun lisättiin sosiaalisen tuen ja terveyskäyttäytymisen tekijöitä, jotka niin ikään olivat yhteydessä arvioon omasta terveydentilasta.

Kun lisäksi huomioidaan se, että myös esimerkiksi perheen sosiaalinen tuki (32) ja lapsen ja nuoren fyysinen aktiivisuus (33) ovat kytköksissä perheen sosioekonomiseen asemaan, voidaan tulkita, että perheen varallisuus lisää terveyden eriarvoisuutta epäsuorasti useiden eri tekijöiden kautta, kuten myös mahdollisten epäsuotuisten tekijöiden kumuloituessa (34). 

Lapsen ja nuoren oman koulutuspolun ja esimerkiksi erilaisten terveystottumusten (mm. liikunta) on havaittu välittävän perheen sosioekonomisen aseman ja koetun terveyden välistä yhteyttä (34). Näihin tekijöihin onnistuneesti vaikuttamalla voidaan siis katkaista perhetaustaan liittyvä riskitekijäketju. Tulevat vuodet näyttävät, millaisia terveyden ja hyvinvoinnin seurauksia on muun muassa vuoden 2021 voimaan tulleella oppivelvollisuuden jatkamisella 18. ikävuoteen asti.

Koettu terveys on toimiva mittari, kun halutaan tunnistaa tuen tarpeessa olevia lapsia ja nuoria (35). Haavoittuvassa asemassa olevien ryhmien varhainen tunnistaminen mahdollistaa toimenpiteiden paremman suunnittelun ja kohdentamisen terveyserojen kaventamiseksi.

Tämän tutkimuksen valossa etenkin sukupuoleen ja perheen varallisuuteen liittyvää terveyden eriarvoisuuskehitystä on syytä seurata. Lisäksi sosioekonomisen aseman yhteys niin koettuun terveyteen kuin siihen yhteydessä oleviin muihin tekijöihin (perheen tuki, terveyskäyttäytyminen) korostaa tarvetta terveyden suhteen yhdenvertaisen mahdollisuuksien varmistamiseen riippumatta sosioekonomisesta taustasta.

Tutkimuksen vahvuuksia ovat kansallisesti edustava otanta. Itsearvioitua terveyttä tarkasteltiin monipuolisesti kansainvälisesti validoitujen mittarien avulla, mikä mahdollistaa maiden välisen vertailun.

Aineisto kerättiin joka neljäs vuosi vuosien 2002 ja 2022 välillä hyödyntäen samoja validoituja instrumentteja. Tämä mahdollisti pitkäaikaisen ja laadukkaan toteuttamisen. Säännöllisesti kerättävää seurantatietoa tarvitaan muun muassa terveyden eriarvoisuuden kaventamisen toimenpiteiden vaikutusten arviointiin (2).

Tutkimusmenetelmissä otettiin huomioon maantieteellinen ja koulukohtainen ryväsotanta. Rakenneyhtälömalleissa hyödynnettiin klusteroituneelle aineistolle sopivaa robustia estimaattoria.

Tällä tutkimuksella on rajoituksia. Käytetty tutkimusaineisto on kerätty itsearviointikyselyllä, jolloin se on altis sosiaalisesti hyväksyttävien vastausten antamiselle. Poikkileikkausaineiston käytön seurauksena tutkimuksessa esitetyt tulokset eivät edusta kausaalisuhteita.

Lopuksi voidaan todeta, että terveyden eriytymistä ja eriarvoisuuden kehitystä on tärkeää seurata varhaisen havaitsemisen, ennaltaehkäisyn, tasa-arvon sekä yhteiskunnan hyvinvoinnin kannalta.

Kirjoittajien ilmoittama käsikirjoitukseen liittyvä rahoitus:

Juho Vainion Säätiö

http://dx.doi.org/10.13039/501100004037