Epästabiilin angina pectoriksen taudinkuvan aiheuttaa sepelvaltimoplakin repeämä, joka käynnistää verihiutaleitten aggregaation ja hyytymän muodostumisen. 1990-luvulla epästabiilin anginan suhteellinen osuus on jatkuvasti lisääntynyt sydäninfarktien vähentyessä. Nykyisin useimmissa Euroopan maissa epästabiili angina on sydänvalvontaosastojen potilaiden yleisin diagnoosi (1).

Perinteisesti sydänlihaksen hapenpuuttetta hoidetaan beetasalpaajilla (2) ja nitraateilla (3), verihiutaleitten aggregaatiota estetään asetyylisalisyylihapolla (4) ja hepariinilla (5). Parhaasta mahdollisesta perinteisestä lääkehoidosta huolimatta kuukauden kuluessa osa potilaista (8-16 %) sairastuu sydäninfarktiin tai kuolee (6), useimmiten jo ensimmäisen viikon aikana. Viime vuosina epästabiilin anginan patofysiologiasta ja potilaiden riskin arvioinnista on saatu runsaasti lisätietoa. Aggressiivinen verihiutaleitten aggregaation esto suoneen annettavalla glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorin salpaajilla (7), varhainen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja tarvittaessa revaskularisaatio parantavat erityisesti suuririskisten potilaiden ennustetta (8,9).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää varjoainekuvaukseen lähetettyjen epästabiiliin anginaan tai non-Q-aaltoinfarktiin sairastuneiden potilaiden riskiprofiilia ja hoidon toteutumista sekä myöhempää selviytymistä puolen vuoden ajan varjoainekuvauksen jälkeen.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Helmikuusta 2000 alkaen keräsimme prospektiivisesti tiedot niistä 106 peräkkäisestä epästabiiliin anginaan tai non-Q-aaltoinfarktiin sairastuneesta potilaasta, jotka oli ohjattu TAYS:aan sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen. Potilaiden aiempi sairaushistoria ja muut kliiniset tiedot kerättiin lähetteistä ja sairauskertomuksista. Sairaalahoidon aikaiset lepo-EKG:n muutokset jaettiin neljään ryhmään: 1) ei muutoksia, 2) T-inversio yli 0,1 mV, 3) ST-lasku vähintään 0,05 mV, 4) ohimenevä ST-nousu 0,05 mV tai enemmän vähintään kahdessa kytkennässä. Jos potilaalla oli sekä ST-nousuja että ST-laskuja, ne kirjattiin ST-laskuiksi.

Sydänlihasvauriota kuvastavien merkkiaineiden (troponiini, CK-MB) määritetyt arvot kirjattiin. Kaikissa lähettävissä sairaaloissa troponiinia ei ollut tutkittu, mutta kaikista potilaista oli määritetty jokin biokemiallinen merkkiaine tulovaiheessa sekä 6 ja 12 tunnin kuluttua sairaalaantulosta.

Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen aikainen lääkitys, varjoainekuvauksen löydökset sekä mahdolliset jatkotoimenpiteet ja niiden komplikaatiot kirjattiin. Viive varjoainekuvaukseen määritettiin vuorokausina ensimmäisestä kyseisen akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän takia kirjatusta sairaalaanottopäivästä tutkimukseen. Hoitoajat sisätautien ja kirurgian osastoilla laskettiin. Puolen vuoden kuluessa sairastumisesta sairaanhoitaja haastatteli puhelimitse potilaat ja selvitti käytössä olevan lääkityksen, väliaikana tehdyt toimenpiteet, sairaalahoidot, potilaiden angina pectoris -oireet ja yleisen hyvinvoinnin.

TULOKSET

Suurin osa potilaista oli miehiä, yli puolella oli verenpainetauti ja diabeetikkoja oli 19 % potilaista (taulukko 1). Aikaisemmin ohitusleikkauksessa olleita oli 11 % ja samoin 11 %:lle oli tehty aiemmin sepelvaltimoiden pallolaajennus. Yhdelle potilaista oli tehty ohitusleikkaus aiemmin kaksi kertaa. Melkein puolella potilaista todettiin sairaalassaoloaikana lepo-EKG:n ST-laskuja, vain 10 %:lla lepo-EKG oli normaali (kuvio 1). Sydänlihasvaurion merkkinä joko troponiinipitoisuus tai kreatiinikinaasi MB:n aktiivisuus (CK-MB) oli suurentunut 60 %:lla potilaista. Puolella potilaista todettiin sekä lepo-EKG:n muutoksia (ohimenevä ST-nousu tai ST-lasku) että merkittävä biokemiallisen merkkiaineen päästö, ja tämä kuvastaa suurta uusintatapahtumien vaaraa.

Useimmat potilaat käyttivät asetyylisalisyylihappoa ja beetasalpaajaa sekä varjoainekuvauksen että 5 kuukauden seurannan aikana(taulukko 2). Ennen varjoainekuvausta 25 % potilaista sai glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorin salpaajaa infuusiona. Tämän lisäksi 10 %:lle aloitettiin glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorin salpaajahoito kuvauksen yhteydessä. Statiinilääkitys oli varjoainekuvauksen aikana puolella potilaista ja 5 kuukautta myöhemmin 46 %:lla kaikista potilaista.

Sairaalahoitojakson aikana sepelvaltimoiden pallolaajennus tehtiin 48 potilaalle (45 %), 41 potilasta (39 %) päätyi ohitusleikkaukseen ja 17 potilasta (16 %) konservatiiviseen hoitoon. Vain neljällä potilaalla varjoainekuvauksessa ei todettu merkittävää sepelvaltimotautia. Pallolaajennuksella hoidettiin pääsääntöisesti lievempää tautia, kun taas ahtaumat kaikkien kolmen sepelvaltimopäähaaran alueilla johtivat tavallisesti ohitusleikkaukseen (kuvio 2). Ohitusleikkaukseen päätyneistä potilaista 26 %:lla oli vasemman sepelvaltimon päärungon ahtauma.

Pääsy varjoainekuvaukseen ensimmäisestä sairaalaanottopäivästä kesti 9,4 +- 11 vuorokautta (kuvio 3). Suurin osa pallolaajennuksista tehtiin saman tien varjoainekuvauksen yhteydessä, odotusaika kiireelliseen ohitusleikkaukseen sairaalassa oli keskimäärin 5,3 +- 4,1 vuorokautta. Pallolaajennuksella hoidettujen potilaiden keskimääräinen sairaalahoitoaika oli 6,4 +- 5,3 vuorokautta ja ohitusleikkauksella hoidettujen 13,9 +- 8 vuorokautta.

Ohitusleikkauksella hoidettujen potilaiden sairaalahoitoajan ja jatkohoidon aikainen kuolleisuus ja sairastavuus olivat suuremmat kuin pallolaajennuksella hoidettujen potilaiden (kuvio 4). Ohitusleikkaukseen päätyi kuitenkin selvästi suuririskisempiä potilaita: kirurgisesti hoidettujen potilaiden EuroSCORE-riskipisteet olivat 5,1 +- 2,8 ja pallolaajennuksella hoidettujen 3,4 +- 2,6 (p < 0,01).

Puhelinkysely tehtiin 4,9 +- 0,7 kuukauden kuluttua varjoainekuvauksesta. Suurin osa potilaista oireili selvästi vähemmän kuin varjoainekuvauksen aikaan (kuvio 5): valtaosalla angina pectoris -oire ilmeni vain joko kovassa rasituksessa tai ei lainkaan. Seuranta-aikana uudelleen sairaalahoitoon oli joutunut rintakipujen tai toimenpiteisiin liittyvien komplikaatioiden takia ohitusleikkauksella hoidetuista potilaista 25 %, pallolaajennuksella hoidetuista 28 % ja alun perin konservatiivisesti hoidetuista potilaista 44 %.

POHDINTA

Vastikään on julkaistu uudet eurooppalaiset akuuttien sepelvaltimo-oireyhtymien (ilman persistoivia ST-nousuja) hoitosuositukset (6). Todellisuudessa näiden potilaiden hoitokäytännöt vaihtelevat eri maissa paljon (1,10).

Perinteinen beetasalpaaja- ja nitraattilääkitys sekä antitromboottinen hoito (ASA + hepariini) näyttää toteutuvan Suomessa hyvin. Statiinilääkityksen on todettu vähentävän uusintatapahtumien riskiä erityisesti potilailla, joilla on tiedossa oleva sepelvaltimotauti (11,12,13), mutta vain puolet potilaista sai statiinihoitoa sairaalassa ja 5 kuukautta myöhemmin enää 46 % kaikista potilaista, ohitusleikkauksella hoidetuista potilaista yllättäen vain 30 %.

Merkittävän troponiinipäästön on ajateltu kuvastavan aktiivista hyytymän muodostusta sepelvaltimossa (14). Se on merkittävä uusintatapahtuman indikaattori. Nämä potilaat näyttävät erityisesti hyötyvän glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorin salpaajahoidosta (15,16). Seurannassamme 60 %:lla potilaista oli merkittävä biokemiallisen merkkiainepäästö, puolella potilaista todettiin erityisen korkea riskiprofiili (sekä merkkiainepäästö että lepo-EKG-muutoksia). Tästä huolimatta vain 42 %:lle näistä suuririskisistä potilaista annettiin suoneen glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorin salpaajaa ennen varjoainekuvausta, joten hoidon tehostamiseen on syytä kiinnittää huomiota.

Varhainen invasiivinen hoitostrategia (varjoainekuvaus ja tarvittaessa revaskularisaatio) pienentää epästabiiliin angina pectorikseen tai non-Q-aaltoinfarktiin sairastaneiden potilaiden uusintainfarktin ja kuoleman vaaraa (8,17). Seurannassamme vain neljällä varjoainekuvaukseen päätyneistä potilaista ei ollut merkittävää sepelvaltimotautia. Verrattuna FRISC II -tutkimukseen suuri osa (87 %) potilaista päätyi joko ohitusleikkaukseen tai pallolaajennukseen 5 kuukauden seuranta-aikana; FRISC II -tutkimuksessa invasiivisen hoitostrategian potilaista revaskularisaatioon päätyi 77 % ja perinteisen hoitostrategian potilaista 37 %. Näin ollen TAYS:ssa ainoastaan hyvin suuririskiset potilaat päätyvät varjoainekuvaukseen, mikä kuvastanee käytäntöä muuallakin Suomessa. Nykyisin tehokas verihiutaleita estävä lääkitys näyttää mahdollistavan pikaisen varjoainekuvauksen ja tarvittavan revaskularisaation (18). On myös todettu, että pikainen varjoainekuvaus ja mahdollisesti tarvittava revaskularisaatio epästabiiliin angina pectorikseen tai non-Q-aaltoinfarktiin sairastuneilla potilailla on kustannustehokasta perinteiseen hoitoon verrattuna stenteistä ja glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorin salpaajasta huolimatta, koska hoitoajat lyhenevät ja uusintasairaalahoidon tarve vähenee (19). Kuitenkin TAYS:ssa 5 vuorokauden kuluessa sairaalaantulosta vain 45 % potilaista päätyi varjoainekuvaukseen ja keskimäärin viive oli lähes 10 vuorokautta (kuvio 3).

Ohitusleikkaukseen päätyneiden potilaiden kuolleisuus sairaalassa ja komplikaatioiden määrä oli seurannassa varsin huomattava ja vastasi esimerkiksi VANQWISH-tutkimuksen tuloksia (20). On huomattava, että erityisesti iäkkäiden potilaiden kriittinen stenoosi pyrittiin hoitamaan pallolaajennuksella eli täsmärevaskularisaatiolla (43 %). Tämän vuoksi leikkaukseen ohjautui potilaita, joilla oli vaikea hyvin diffuusi tauti, neljäsosalla merkittävä päärungon ahtauma sekä myös muita leikkausriskiä lisääviä sairauksia. Sepelvaltimotaudin hoitoa käsittelevien satunnaistettujen tutkimusten potilasaineisto ei kuvasta arkipäivän kliinistä tilannetta, sillä tutkimuksiin valikoituu varsin pieni osa potilaista, kun taas todellisessa elämässä potilaat ovat yhä useammin iäkkäitä ja monisairaita. Aineistomme ohitusleikkaukseen kuolleista potilaista olisikin ainoastaan yksi hyväksytty FRISC II -tutkimusprotokollan perusteella satunnaistettavaksi, kun taas muut olisi jätetty tutkimuksen ulkopuolelle iän tai muitten sairauksien takia. EuroSCORE-riskipisteiden perusteella on ennen toimenpidettä mahdollista jaotella potilaat pienen, kohtalaisen ja suuren leikkausriskin ryhmiin (21). Suuren riskin ryhmässä (EuroSCORE yli 6) leikkauskuolleisuus on yli 10 % (21). EuroSCORE-riskipisteitä vertaamalla meidän aineistossamme ohitusleikkaukseen valikoituikin enemmän iäkkäitä ja monisairaita kuin pallolaajennuksella hoidettuun ryhmään.

Seuranta-aikana alun perin lääkehoitoryhmään päätyneistä kolme potilasta revaskularisoitiin myöhemmin angina pectoris -oireen vuoksi. Pallolaajennuksella hoidetut potilaat tarvitsivat jonkin verran enemmän uusintatoimenpiteitä kuin kirurgisesti hoidetut. Kuitenkin valtaosa potilaista oli oireettomia tai vähäoireisia 5 kuukauden kuluttua, vaikka täydellinen revaskularisaatio olikin mahdollinen pallolaajennusryhmässä vain 57 %:lla potilaista. Samansuuntaisia tuloksia on saatu myös muissa iäkkäiden potilaiden seurantatutkimuksissa (22), joten erityisesti iäkkäille ja monisairaille potilaille pallolaajennuksella tehdyllä täsmärevaskularisaatiolla on usein saavutettavissa nopea oireiden lievitys kohtuullisella kuoleman ja sairastavuuden riskillä (23).

YHTEENVETO

Seuranta osoittaa, että epästabiilin angina pectoriksen perinteinen lääkehoito toteutuu hyvin. Sen sijaan statiinien ja glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorin salpaajien käytössä on paljon tehostamisen varaa. Viiveet varjoainekuvaukseen ovat pitkät, mikä aiheuttaa lisäkustannuksia turhien hoitopäivien vuoksi. Uusien tutkimustulosten perusteella oikein kohdennetulla varhaisella invasiivisella hoidolla kyettäisiin myös ehkäisemään uusintainfarkteja ja vähentämään kuolleisuutta. Erityisesti iäkkäiden ja monisairaiden potilaiden hoidon tavoitteena on enemmän oireiden hallinta kuin ennusteen parantaminen. Seurannan perusteella näyttää, että kliinisin perustein yksilöllisesti valittu optimaalinen revaskularisaatiostrategia toimii hyvin.