Ensihoidon ja päivystyksen potilasmäärät vähenivät poikkeusolojen aikana

Joulukuussa 2019 alkoi Kiinasta levitä aiemmin tuntemattoman koronaviruksen aiheuttama hengitystieinfektioepidemia (COVID-19), jonka maailman terveysjärjestö WHO julisti pandemiaksi 11.3.2020 (1). Suomessa todettiin poikkeusolot 16.3.2020 alkaen, jolloin hallitus linjasi valmiuslain nojalla useita toimenpiteitä epidemian nopean leviämisen estämiseksi, väestön suojaamiseksi sekä yhteiskunnan ja talouselämän toiminnan turvaamiseksi (2). Julkisia kokoontumisia ja kansalaisten liikkumista rajoitettiin, tiloja ja toimintoja suljettiin ja kouluissa siirryttiin etäopetukseen. Terveydenhuollon kantokyvyn varmistamiseksi kiireetöntä toimintaa vähennettiin ja lakisääteisistä hoitomääräajoista ja -velvoitteista joustettiin.

Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) siirryttiin muiden sairaaloiden tavoin valmiustilaan (3). Kiireetöntä toimintaa supistettiin ja henkilöstöä siirrettiin päivystyspoliklinikalle, päivystysosastolle ja infektiokohorttiosastolle. Tehohoitoon koulutettiin lisää henkilöstöä ja potilaspaikkoja lisättiin. Myös Kuopion kaupungin perusterveydenhuollossa toiminnan painopiste siirtyi akuutti- ja infektiovastaanotoille.

Vertasimme Pohjois-Savon ensihoitopalvelun tehtäviä, KYS:n päivystyksen potilasvirtoja sekä leikkaustoiminnan kapasiteettia ja tehohoidon käyttöä poikkeusolojen aikana 16.3.–31.5.2020 ja vastaavana ajankohtana vuonna 2019.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimus perustuu Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin ja Kuopion kaupungin terveydenhuollon rekistereihin. Tutkimukselle saatiin organisaatiolupa Pohjois-Savon sairaanhoitopiiriltä ja tutkimuslupa Kuopion kaupungilta. Aineisto luovutettiin rekisterinpitäjiltä tutkijoille pseudonymisoituna, ilman mahdollisuutta potilaiden suoraan tunnistamiseen. Tutkimuseettisen toimikunnan puoltoa rekisteritutkimukselle ei tarvittu.

Ensihoitopalvelulla on Pohjois-Savossa vuosittain noin 50 000 tehtävää (4). Tehtävät luokitellaan hätäilmoituksen perusteella neljään kiireellisyysluokkaan (A–D). Kiireellisyysluokitus perustuu potilaan terveydentilaan kohdistuneeseen riskiin, potilaan yleistilaan ja sen muutokseen liittyvään aikaan. A-tehtävissä potilaalla on henkeä uhkaava, välitöntä hoitoa vaativa peruselintoimintojen häiriö sekä mahdollisesti lääkäritasoisen ensihoidon ja nopean kuljetuksen tarve. B-tehtävissä on viitteitä potilaan peruselintoimintojen häiriöstä tai sitä ei pystytä poissulkemaan ja tehtävä suoritetaan kiireellisenä. C-tehtävissä potilaan peruselintoimintojen häiriön uhka on vähäinen mutta tarvitaan ensihoidon päivystyksellinen arvio. D-tehtävissä peruselintoimintojen häiriö on suljettu pois ja tehtävän vasteaika on kiireetön.

KYS:n yhteispäivystys on suurin Pohjois-Savon maakunnan kolmesta ympärivuorokautisesta päivystysyksiköstä, ja se vastaa maakunnan laajasta erikoissairaanhoidon päivystystoiminnasta (6). KYS:ssa käy vuosittain noin 63 000 päivystyspotilasta, joista 18 000 hoidetaan yleislääkärilinjalla ja 45 000 erikoissairaanhoidon päivystyslinjoilla (7). Teho-osastolla hoidetaan noin 2 300 potilasta vuosittain.

Tutkimuksessa tarkasteltavat tiedot ovat Pohjois-Savon ensihoidon ja KYS:n toimintalukuja jaksolla 16.3.–31.5.2020 ja 16.3.–31.5.2019. Sähköisistä rekistereistä haettiin ensihoitopalvelun tehtävämäärät kiireellisyysluokittain, yhteispäivystyksen kävijämäärät ja päivystyksestä alkaneiden sairaalahoitojaksojen määrä. Erikoissairaanhoidon käynneistä haettiin päädiagnoosit (8), ja niistä tarkasteltiin suunnitellusti tiettyjen kiireellistä hoitoa vaativien tilanteiden (aivoinfarktit, aivoverenvuodot, sydäninfarktit, vammat) sekä yleisimpien päivystyskäyntien (vähintään 100 käyntiä vertailujaksolla 2019) määriä. Tehohoitojaksojen määrä ja kesto selvitettiin. Lisäksi haettiin tiedot päivystys- ja kiireettömien leikkausten sekä pallolaajennuksella hoidettujen ST-nousuinfarktien määristä. COVID-19:n takia sairaala- ja tehohoidossa olleiden potilaiden hoitojaksojen määrä ja kesto koskivat vuoden 2020 jaksoa.

Aineiston kuvailussa käytettiin lukumääriä, keskiarvoa, mediaania, kvartiileja, vaihteluväliä ja prosenttiosuuksia. Ryhmien välisiä eroja testattiin yhden otoksen χ²-testillä ja Mann-Whitneyn U-testillä, merkitsevyystaso on p < 0,05.

Tulokset

Ensihoitopalvelu

Ensihoitopalvelun tehtävien määrä väheni poikkeusolojen aikana 18 % vuoteen 2019 verrattuna (10 092 vs. 12 306; p < 0,001). A- ja B-luokan tehtävien määrä ei muuttunut olennaisesti (–3,3 %; p = 0,353), mutta C- ja D-luokan tehtävät vähenivät 30 % (p < 0,001) (kuvio 1). Eniten vähenivät hoitolaitosten väliset siirrot.

Aivohalvausoireiden vuoksi päivystykseen kuljetettujen potilaiden määrä pysyi ennallaan (263 vs. 265, –0,8 %; p = 0,931), samoin rintakipupotilaiden (332 vs. 357, –7,0 %; p = 0,341). Kuljetukset yleistilan heikentymisen (920 vs. 1 357, –32,2 %; p < 0,001), kaatumisten (532 vs. 667, –20,2 %; p < 0,001), mielenterveysongelmien (329 vs. 416, –20,9 %; p = 0,001), rytmihäiriöiden (227 vs. 318, –28,6 %; p < 0,001) ja hengitysvaikeuksien (361 vs. 438, –17,6 %; p = 0,006) vuoksi vähenivät.

Yhteispäivystys

KYS:n yhteispäivystyksen lääkärikäyntien määrät vähenivät yleislääkärilinjalla 38 % (p < 0,001) ja erikoissairaanhoidon linjalla 24 % (p < 0,001). Eniten vähenivät alle 16-vuotiaiden käynnit (yleislääkärilinjalla –57 %, erikoissairaanhoidossa –60 %). Yleislääkärilinjan päivystyskäynnit hengityselinten sairauksien vuoksi vähenivät 80 % (62 vs. 325; p < 0,001).

Hieman aiempaa suurempi osuus erikoissairaanhoidon päivystyskäynneistä johti potilaan ottamiseen sairaalaan (2,9 %; p = 0,001). Lisäystä oli etenkin 65–74-vuotiaiden ikäryhmässä (4,8 %; p = 0,007).

Erikoissairaanhoidon päivystyspotilaiden määrät vähenivät merkitsevästi (p < 0,05) useimmissa ICD-10-pääluokissa (taulukko 1). Erikoissairaanhoidon päivystyskäynnit infektioiden ja kuumeen vuoksi vähenivät (taulukko 2). Myös sydäninfarktien kokonaismäärä sekä eteisvärinän ja sydämen vajaatoiminnan vuoksi hoidettujen potilaiden määrät laskivat. Aivoinfarktien, ohimenevien aivoverenkiertohäiriöiden ja aivoverenvuotojen määrät sekä sairaalassa hoidettujen ST-nousuinfarktien määrät pysyivät ennallaan (37 vs. 38, –2,6 %; p = 0,908). Angina pectoriksen, hengenahdistuksen ja määrittämättömän rintakivun takia päivystykseen hakeuduttiin aiempaan tapaan.

Alkoholinkäytöstä, maha-suolikanavan sairauksista ja selkäsärystä aiheutuvat käynnit vähenivät noin kolmanneksen. Raajavammojen kokonaismäärä pieneni hieman, mutta lonkkamurtumien määrä pysyi ennallaan. Käynnit epilepsian, migreenin, vatsakivun, huimauksen ja kollapsin sekä väsymyksen ja huonovointisuuden vuoksi vähenivät.

Leikkaustoiminta

Leikkausten kokonaismäärä väheni 33 % (2 690 vs. 3 996; p < 0,001). Päivystysleikkausten määrä väheni 14 % (982 vs. 1 146; p < 0,001) ja kiireettömien leikkausten määrä 40 % (1 708 vs. 2 850; p < 0,001). Samalla puolittui toimenpidekomplikaatioiden (T81–T84) vuoksi tehtyjen päivystyskäyntien määrä.

Tehohoito

KYS:ssa oli poikkeusoloihin ajoittuvalla tutkimusjaksolla yhteensä 409 tehohoitojaksoa, vertailuajankohtana vuonna 2019 tehohoitojaksoja oli 460 (–11,1 %; p = 0,084). Poikkeusolojen aikana muiden kuin COVID-potilaiden hoitoajan mediaani oli 1,2 vuorokautta (kvartiilit 0,9 ja 2,3 vrk) ja vuotta aiemmin 1,2 (kvartiilit 0,9 ja 2,7 vrk) vuorokautta. Ero hoidon kestossa ei ollut tilastollisesti merkitsevä (p = 0,38).

COVID-19-potilaat

KYS:ssa hoidettiin kevään 2020 tutkimusjakson aikana 34 potilasta, joilla oli todettu COVID-19-infektio. Heistä 12 tarvitsi tehohoitoa, ja heidän hoidostaan kertyi 269 tehohoitovuorokautta. Kaikki tehohoidossa olleet COVID-potilaat olivat yli 15-vuotiaita.

COVID-potilaiden tehohoito kesti keskimäärin 11,6 vuorokautta (vaihteluväli 0,8–38,7 vrk), tehohoitojaksojen keston mediaani oli 7,9 vuorokautta (kvartiilit 3,3 ja 18,4 vrk). Kahden COVID-potilaan tehohoitojakso päättyi kuolemaan.

Pohdinta

Koronaviruspandemian alkuvaiheessa päivystyspoliklinikoiden potilasmäärät laskivat monissa maissa (9,10,11). Myös Pohjois-Savon ensihoitopalvelun tehtävien ja KYS:n päivystyskäyntien määrät laskivat poikkeusolojen aikana.

Päivystykseen hakeuduttiin vakavissa, akuuteissa sairaustapauksissa, ja potilaat olivat useimmiten kiireellistä hoitoa tarvitsevia. Tätä tukee myös tutkimuksessamme todettu lisäys potilaiden sairaalaan ottamisessa. Ensihoidon kiireellisyysluokan A ja B tehtävät ja vakavista, välitöntä hoitoa vaativista syistä (aivoinfarktit, TIA, lonkkamurtumat) johtuvat päivystyskäynnit sekä sairaalassa pallolaajennuksella hoidettujen ST-nousuinfarktien määrät pysyivät ennallaan.

Käyntimäärien väheneminen joidenkin diagnoosien vuoksi herätti myös huolta. Päivystyskäyntejä oli vähemmän eteisvärinän, sydämen vajaatoiminnan ja sydäninfarktien vuoksi. Päivystyskäynnit akuuttien sydänperäisten syiden vuoksi vähenivät myös muualla (12,13,14), ja mahdollisesti terveydenhuoltopalveluihin hakeutumista on vältetty COVID-tartunnan pelossa. Alkoholinkäyttöön liittyvien päivystyskäyntien, päivystyksellisesti hoidettujen raajavammojen määrän ja kaatumisista johtuvien ensihoitopalvelun tehtävien vähenemiset saattoivat kuvastaa liikkumisrajoitusten ja ravintoloiden sulkemisen vaikutuksia.

Ensihoito- ja päivystyspalvelujen käyttö etenkin kiireettömien, oireenmukaisten syiden vuoksi väheni. Tämä herättää pohtimaan, voitaisiinko kiireettömän arvioinnin painopistettä siirtää pysyvämmin päivystyspoliklinikalta avoterveydenhuollon palvelujen suuntaan. Kiireettömän hoidon saatavuuden turvaaminen, tiedottaminen ja potilasohjaus olisivat tässä muutoksessa avainasemassa (15).

Ajallinen yhteys terveydenhuollon palvelujen käytön, pandemian ja rajoitustoimien välillä oli havaittavissa, mutta tutkimusasetelma ei mahdollista syy-seuraussuhteen arviointia. Tutkimuksessa saatiin kuitenkin arvokasta tietoa ensihoidon, päivystyspoliklinikan ja tehohoidon toiminnasta COVID-19-epidemian ensimmäisen aallon aikana.

KYS:ssa koronaviruspotilaita oli sairaalahoidossa vähän, tehohoidon kapasiteetti riitti ja maakunnassa epidemia pysyi hyvin hallinnassa yksittäisiä tautiryppäitä lukuun ottamatta (16). Kiireettömän hoidon vähentäminen vapautti resursseja toimintavalmiuden lisäämiseen.

Suomessa epidemian kehitystä ennakoitiin ja rajoitustoimenpiteitä linjattiin epidemian ensimmäisinä kohdanneiden maiden kokemuksiin ja toimiin perehtyen. Sairaaloiden ja tehohoidon kantokyky asetettiin etusijalle. Suomalainen terveydenhuolto on suoriutunut COVID-19-epidemian hoidosta tähän mennessä hyvin. Sairaala- ja tehohoidon resurssit ovat riittäneet valtakunnallisesti. Ensimmäisen aallon kokemuksiin ja toimintamalleihin perustuen valmiutemme toimia ja kehittää toimintaa epidemian jatkuessa ovat hyvät.

On vaikeaa arvioida epidemian kehitystä ja terveydenhuollon kuormitusta Suomessa ilman rajoitustoimenpiteitä. Ruotsissa yhtä laajoja rajoitustoimia ei ole toteutettu. Siellä tehohoidon käyttö sekä koronaviruksen aiheuttamien kuolemien määrä ovat noin kymmenkertaiset Suomen lukuihin verrattuna (17). Suomessa iäkkään väestön ja riskiryhmien suojaaminen tartunnoilta on toistaiseksi onnistunut varsin hyvin. Epidemian etenemistä on pystytty hidastamaan rajoitustoimenpiteillä myös toisen aallon alkaessa.

Koronavirusepidemian alkaessa sairaaloissa varauduttiin etenkin hengitystieinfektiopotilaiden hoitoon. KYS:ssa päivystyskäynnit hengitystieinfektioiden vuoksi vähenivät epidemian ensimmäisen aallon aikana ja laskua todettiin myös muissa infektioissa. Liikkumisrajoitukset, etäisyyden pitäminen ja tehostettu hygienia mahdollisesti ehkäisivät COVID:n lisäksi myös muita, vuosittain epidemioita aiheuttavia infektioita.

Potilaiden määrä ensihoidossa ja päivystyksessä väheni mahdollisesti myös sellaisissa potilasryhmissä, jotka olisivat sairautensa vuoksi tarvinneet päivystyksellistä arviointia ja hoitoa. Tämä voi näkyä myöhemmin patoutuneena hoidontarpeena tai kuolleisuuden kasvuna (18,19). Epidemian aikana on tärkeää tiedottaa kansalaisille, että päivystykselliseen arvioon tulee hakeutua paitsi COVID-sairauteen viittaavissa oireissa, myös muissa äkillisissä sairastumisissa, vammoissa sekä kroonisten sairauksien oireiden vaikeutuessa.

Sairaaloiden normaalin toiminnan alasajo aiheutti kiireettömän hoidon ruuhkautumista, vaikka avoterveydenhuollon palveluista osa jäi käyttämättä poikkeusolojen aikana (20). Tällä on ollut myös merkittäviä taloudellisia vaikutuksia terveydenhuollossa (21). On vielä aikaista arvioida rajoitustoimenpiteiden pitkäaikaisia kansanterveysvaikutuksia esimerkiksi sairauksien ehkäisyn, kroonisten sairauksien, mielenterveyden, päihteiden käytön sekä lasten ja nuorten ja hyvinvoinnin osalta. Vaikutuksia tulee tutkia pitemmän aikavälin tarkastelussa.