Tyypin 2 diabetes on nopeasti yleistyvä kansantauti, jolla on suuri merkitys sekä yksilön että yhteiskunnan kannalta. Diabetes johtaa usein moniin liitännäissairauksiin, jotka lisäävät kuolleisuutta ja ovat kalliita hoitaa. Hoidon lisäkustannusten arvioidaan nykytasolla olevan noin kolme miljardia markkaa vuodessa, josta suurin osa johtuu tautiin liittyvistä, usein ehkäistävissä olevista sydän- ja verenkiertoelinten sairauksista (1).

Diabeetikkojen määrä on huomattavassa kasvussa ympäri maailmaa. On arvioitu, että 124 miljoonaa ihmistä sairasti diabetesta vuonna 1997 ja heistä valtaosalla oli tyypin 2 diabetes. Vuonna 2010 diabetesta ennustetaan sairastavan 221 miljoonaa ihmistä (2). Suomessa on tällä hetkellä arvioitu olevan 150 000 ihmistä, joilla on tyypin 2 diabetes, ja nykyisellä kasvuvauhdilla ennuste vuodelle 2010 ikääntyvässä väestössämme on 260 000 (3).

Diabeteksen ehkäisyä pidettiin jo 80 vuotta sitten tärkeänä (4), mutta vasta 1990-luvulla asiaan alettiin kiinnittää enemmän huomiota (5,6). Nykyään diabeteksen hoito-ohjelmia luotaessa tyypin 2 diabeteksen ehkäisy on otettu sekä kansainvälisesti että Suomessa erääksi tärkeimmistä tavoitteista (3,6). Käytännössä asian hyväksi on kuitenkin tehty varsin vähän. Ehkäisytoimien aloittaminen edellyttää ensin niiden henkilöiden tunnistamista, joilla on suuri sairastumisriski. Diabeteksen kehittyminen voidaan jakaa eri vaiheisiin (taulukko 1). Näiden kehittyminen saattaa viedä 10-15 vuotta, jona aikana taudin eteneminen voidaan periaatteessa pysäyttää; diabetes voi jäädä kokonaan puhkeamatta tai sen ilmaantuminen siirtyy myöhemmälle iälle. Varhaisin helposti tunnistettava vaihe on heikentynyt glukoosinsieto, joka voidaan todeta oraalisen glukoosirasituskokeen avulla. Ehkäisyinterventioita on aiemmin yritetty kohdistaa tähän ryhmään, osin onnistuneesti (7,8), mutta kyseiset tutkimukset eivät ole täyttäneet kontrolloidun kliinisen tutkimuksen vaatimuksia.

Toukokuussa 2001 ilmestyneessä New England Journal of Medicine -lehdessä raportoimme suomalaisen elämäntapainterventiotutkimuksen tuloksia, jotka osoittavat selvästi, että tyypin 2 diabetes on ehkäistävissä terveelliseen ruokavalioon ja liikuntatottumuksiin suunnatulla ohjauksella, joka kohdistetaan suuren sairastumisriskin henkilöihin (9). Suomessa tehdyn diabetestutkimuksen tulokset saivat hiljattain vahvistusta laajasta yhdysvaltalaisesta elämäntapainterventiotutkimuksesta, Diabetes Prevention Programista, jonka tulokset julkaistiin tammikuussa 2002 (10). Kuvaamme tässä artikkelissa suomalaisen aikuistyypin diabeteksen ehkäisytutkimuksen (Finnish Diabetes Prevention Study, DPS) tulokset. Toisaalla tässä lehdessä on tarkempi kuvaus käyttämästämme ruokavalio- ja liikuntainterventiosta (11).

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimus aloitettiin vuonna 1993 Kansanterveyslaitoksen diabeteksen ja geneettisen epidemiologian yksikössä Helsingissä ja Kuopion yliopiston kliinisen ravitsemustieteen laitoksella. Myöhemmin mukaan liittyivät Kansaneläkelaitoksen tutkimus- ja kehitysyksikkö Turusta, Diabeteskeskus ja Tampereen terveydenhuolto-oppilaitos Tampereelta sekä Oulun yliopiston yleislääketieteen ja kansanterveystieteen laitos ja Oulun Diakonissalaitoksen liikuntalääketieteen klinikka. Tutkimussuunnitelma hyväksyttiin Kansanterveyslaitoksen eettisessä toimikunnassa. Kaikille tutkittaville annettiin suullinen ja kirjallinen selvitys tutkimuksen luonteesta ja he allekirjoittivat suostumuslomakkeen osallistumisesta tutkimukseen. Tutkimukseen satunnaistettiin mukaan 523 henkilöä vuosien 1993 ja 1998 välisenä aikana. Riippumaton end point -komitea poisti tutkimuksesta yhden henkilön tiedot ennen lopullisia analyysejä sen takia, että hänellä oli diabeteskriteerien mukaan todettu diabetes jo ennen tutkimuksen alkua.

Tutkimuksen tavoitteet

Tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena oli selvittää tehostetun ruokavalio- ja liikuntaohjauksen tehokkuutta tyypin 2 diabeteksen puhkeamisen estämisessä ja hidastamisessa henkilöillä, joilla on suuri sairastumisriski. Tutkimuksen tilastolliset voimalaskelmat perustuvat olettamukseen, että henkilöistä, joilla todetaan heikentynyt glukoosinsieto, 35 % sairastuu diabetekseen kuuden seuraavan vuoden aikana ilman mitään interventiota. Tehostetun ruokavalio- ja liikuntaintervention ryhmässä diabeteksen ilmaantuvuuden arvioitiin olevan seurantajakson aikana 35 % pienempi kuin vertailuryhmässä. Tarkoituksemme oli myös selvittää diabeteksen puhkeamiseen johtavia vaaratekijöitä. Lisäksi tutkimusasetelmamme antaa mahdollisuuden selvittää intervention vaikutuksia sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöihin, painonpudotuksen onnistumiseen sekä ruokavalio- ja liikuntaintervention vaikutusta tutkittavien elämänlaatuun.

Osallistumiskriteerit

Osallistujien tuli täyttää seuraavat kriteerit: heikentynyt glukoosinsieto, vähintään lievä liikapaino (painoindeksi > 25 kg/m2), ikä 40-65 vuotta ja halu sekä kyky pitkäaikaisen tutkimusohjelman läpiviemiseen. Fyysisesti erittäin rasittavaa päivittäistä kuntoliikuntaa harrastavia henkilöitä ei otettu tutkimukseen, koska tällaisten henkilöiden satunnainen jakaminen liikunnallisesti aktiiviseen tai inaktiiviseen ryhmään ei olisi ollut mahdollista. Lisäksi tutkimukseen osallistumisen estivät krooninen, vakava sairaus, jonka perusteella tutkittavan odotettavissa oleva elinaika olisi ollut alle kuusi vuotta, hoitamaton kilpirauhasen vajaatoiminta, alkoholiongelmat sekä muiden sairauksien hoito lääkkeillä, jotka mahdollisesti vaikuttavat glukoositasapainoon.

Kriteerit täyttävät henkilöt satunnaistettiin tutkimukseen, mikäli heillä voitiin todeta heikentynyt glukoosinsieto kahdessa glukoosirasituskokeessa (kahden kokeen keskiarvo). Tutkittavista 90 % valittiin mukaan tällä perusteella. Lisäksi mukaan valittiin henkilöitä, joilla oli tutkimuksen esikäynnillä vähintään 4 tunnin paaston jälkeen kokoveren glukoosiarvo > 5,5 mmol/l ja yhdessä glukoosirasituskokeessa todettiin heikentynyt glukoosinsieto (6 % tutkittavista). Tutkittavista 4 % valittiin mukaan yhden glukoosirasituskokeen perusteella.

Diabeteksen ja heikentyneen glukoosinsiedon toteamisessa käytettiin WHO:n vuoden 1985 kriteerejä (12). Glukoosirasituskoe suoritettiin standardoitusti aamulla paaston (10-16 tuntia) jälkeen. Paastoverinäyte otettiin plasman glukoosimääritystä varten, tämän jälkeen tutkittavat joivat viiden minuutin kuluessa 250-300 ml liuosta, joka sisälsi yhteensä 75 g glukoosia. Uusi verinäyte otettiin 2 tunnin kuluttua glukoosiliuoksen nauttimisesta. Heikentyneenä glukoosinsietona pidettiin 2 tunnin plasman glukoosiarvoja 7,8-11,0 mmol/l (vastaten kokoverestä mitattuna 6,7-9,9 mmol/l), silloin kun tutkittavan plasman paastoglukoosi oli alle 7,8 mmol/l.

Satunnaistaminen ja interventioryhmät

Tutkimukseen osallistujat jaettiin satunnaisesti joko interventio- tai vertailuryhmään. Satunnaistaminen tehtiin ositettuna kahden glukoosirasituksen 2 tunnin keskiarvon perusteella (ryhmät 7,8-9,4 mmol/l ja 9,5-11,0 mmol/l) ja sukupuolittain kussakin tutkimuskeskuksessa erikseen. Tutkimuksen luonteesta johtuen kaksoissokkoasetelman käyttäminen ei ollut mahdollista, ja interventiosta vastaava henkilökunta tiesi mihin ryhmään kukin tutkittava kuului. Laboratoriohenkilöstölle ei kuitenkaan annettu tietoja henkilöiden ryhmittelystä. Samoin ryhmittely salattiin päätetapahtumakomitealta, joka päätti diabeteksen kriteerien täyttymisestä kunkin henkilön osalta.

Tutkimuksen kulku

Ennen tutkimusta ja sen aikana mitattiin vuosittain tutkittavan pituus, paino, vyötärön- ja lantion ympärysmitta, vatsan korkeus- ja leveys makuuasennossa (sagittaali- ja transversaalimitta), rasvaprosentti ja rasva- ja lihasmassan määrä (Futrex tai bioimpedanssi), EKG, plasman glukoosi- ja seerumin insuliiniarvot glukoosirasituskokeen aikana, paastoverinäytteestä seerumin kokonaiskolesteroli, HDL-kolesteroli, triglyseridit, seerumin kreatiniini, TSH, uraatti, gamma-GT, HbA1c sekä kahdesti oikeasta olkavarresta istuen mitattu verenpaine. Mittausmenetelmät on tarkemmin kuvattu aiemmin (13). Veren glukoosimääritysten tuloksia ei annettu tutkittaville tutkimuksen aikana, paitsi jos heidän arvonsa ylittivät diabeteksen kriteerit, jolloin heidät ohjattiin oman lääkärin hoitoon. Kerran vuodessa tutkittavat vastasivat kyselyyn, jossa tiedusteltiin tupakointia, alkoholinkäyttöä, liikuntatottumuksia, ruokavaliota, terveydentilaa ja koettua terveyttä sekä sydän- ja verisuonitautien oireita. Vuoden välein tehtiin kahden kilometrin kävelytesti.

Ruokavalio- ja liikuntaohjaus on kuvattu yksityiskohtaisesti tämän lehden seuraavassa artikkelissa (11). Vertailuryhmän jäseniä kannustettiin muuttamaan ruokavaliota terveellisempään suuntaan, laihduttamaan ja lisäämään liikuntaa. Interventioryhmän tutkittavat saivat ravitsemusasiantuntijalta (ravitsemusterapeutti tai vastaava) henkilökohtaisesti räätälöityä ravitsemusneuvontaa, aluksi tiheämmin ja puolen vuoden tutkimuksen jälkeen kolmen kuukauden välein, tutkimuksen loppuun saakka. Ruokavalio-ohjauksen tavoitteena oli painon alentaminen vähintään 5%, mahdollisuuksien mukaan kunnes painoindeksi olisi 25 kg/m2. Ruokavalion laadullisilla muutoksilla pyrittiin rajoittamaan tyydyttyneen rasvan määrä 10 prosenttiin energiasta ja kokonaisrasvamäärä noin 30 prosenttiin energiasta. Ravinnon kuidun tavoitemäärä oli 15 g/1000 kcal. Puolen vuoden ravitsemusneuvonnan jälkeen interventioryhmässä olleet tutkittavat aloittivat ohjatun liikuntaharrastuksen. Pääpaino asetettiin omaehtoiselle liikunnalle aerobisen suorituskyvyn kohentamiseksi ja dynaamisille, kuntopiirityyppisille kuntosaliharjoitteille, joiden tarkoituksena oli suurten lihasryhmien kunnon parantaminen ja lihaskudoksen suhteellinen kasvattaminen rasvakudoksen kustannuksella.

Tutkimuksen päätetapahtumat

Tutkimuksen primaarinen päätetapahtuma oli diabeteksen ilmaantuminen. Tutkimussuunnitelman mukaisesti aina diabetesta epäiltäessä ja vuosittain tehtiin kahden tunnin glukoosirasituskoe. Jos tulos täytti diabeteskriteerit, diagnoosi varmistettiin viikon kuluttua toisella rasituskokeella. Molempien rasituskokeiden täyttäessä diabeteskriteerit tutkittavalla todettiin diabetes. Mikäli toisen rasituskokeen tulokset olivat alle diabetesrajojen, tutkittava jatkoi omassa ryhmässään. Diabeteksen puhjettua tutkittava ohjattiin oman lääkärin hoitoon ja interventio lopetettiin.

Tutkimuksen sekundaarisia päätetapahtumia olivat kardiovaskulaarisairaudet (sepelvaltimotauti, aivoverenkiertohäiriö, perifeerinen vaskulaarinen tauti, katkokävely sekä muu ateroskleroosin ilmenemismuoto).

Tulosten arviointi

Ensisijainen tulosmuuttuja oli diabeteksen ilmaantuvuus. Tutkimuksessa saatiin tietoa paitsi interventioryhmän ja vertailuryhmän välisistä eroista seurattavien muuttujien suhteen, myös ryhmien sisällä ajan mittaan tapahtuvista muutoksista. Seuraavien muuttujien keskimääräiset muutokset laskettiin vuosittain: systolinen ja diastolinen verenpaine, vyötärön ja lantion ympärys, vyötärö-lantiosuhde, vatsan korkeus ja leveys, painoindeksi (BMI), kehon rasvaprosentti, paastoverenglukoosi, 2-tunnin verenglukoosi rasituskokeessa, kokonaiskolesteroli, HDL-kolesteroli, LDL-kolesteroli (laskennallinen; Friedewaldin kaavaa käyttäen), triglyseridit, insuliini ja glykosyloitunut hemoglobiini (HbA1c).

Tutkimukseen osallistuvien henkilöiden ruokavaliosta ja liikuntatottumuksista kerättiin yksityiskohtaista tietoa koko seurantajakson ajan. Kerätyn aineiston perusteella tullaan analysoimaan ruokavalion eri tekijöiden sekä liikunnan merkitystä diabeteksen kehittymisessä.

Tilastolliset menetelmät

Interventio- ja vertailuryhmän väliset erot lähtötilanteessa ja muutosten väliset erot analysoitiin kaksisuuntaisella t-testillä ja khi2-testillä. Kaplan-Mayerin eloonjäämiskäyrä laskettiin diabeteksen kumulatiivisen ilmaantuvuuden selvittämiseksi molemmissa ryhmissä. Ero diabeteksen ilmaantuvuudessa ryhmien välillä testattiin kaksisuuntaisella log-rank-testillä. Näiden ja 95 %:n luottamusvälien laskemiseen käytettiin SAS PHREG -ohjelmaa (SAS/STAT Software: 6.12, SAS Institute Inc., Cary, NC).

Kaikki päätetapahtumien analyysit tehtiin intention-to-treat-periaattella eli tehdyissä analyyseissä kaikki tutkittavat olivat mukana siinä ryhmässä, johon heidät oli alunperin satunnaistettu. Tutkimuksen keskeyttäneet olivat mukana tilastollisissa analyyseissä siihen asti, kunnes heidän viimeinen glukoosirasituskokeensa tehtiin. Tämän lisäksi analysoimme myös saavutettujen elämäntapamuutosten vaikutusta diabeteksen ilmaantuvuuteen. Näissä analyyseissä intervention viisi keskeistä tavoitetta (taulukko 2) pisteytettiin niin, että kunkin tavoitteen saavuttamisesta ensimmäisen vuoden käynnin kohdalla annettiin yksi piste. Ns. onnistumistaso laskettiin näiden pisteiden summana. Onnistumistason analyysit suoritettiin logistisella regressioanalyysilla käyttäen SAS GENMOD -ohjelmaa.

TULOKSET

Tutkimuksen suunniteltu kokonaiskesto oli kunkin tutkittavan kohdalla kuusi vuotta. Tutkimussuunnitelman mukaisesti diabeteksen ilmaantuvuutta koskevat tilastolliset analyysit päätettiin suorittaa ensimmäisen kerran, kun 80 tutkittavalla oli todettu tutkimuksen aikana diabetes. Tämä tapahtui 28. maaliskuuta vuonna 2000. Tällöin analysoitujen tulosten perusteella riippumaton päätetapahtumakomitea päätti suositella tutkimuksen lopettamista, koska vastaus tutkimuksen alkuperäiseen kysymykseen oli saatu.

Tutkimuksen lopussa tutkittavien keskimääräinen seuranta-aika oli 3,2 vuotta: 27 tutkittavaa oli ollut mukana 6 vuotta ja viimeinen mukaan tullut 1,7 vuotta. Tutkimuksen aikana 40 henkilöä keskeytti tutkimuksen (8 %). Näistä 23 henkilöä kuului interventioryhmään (9 %) ja 17 henkilöä vertailuryhmään (7 %). Yhdeksään keskeyttäneeseen ei saatu yhteyttä toistuvista yrityksistä huolimatta, kolme lopetti tutkimuksen vakavan sairauden takia, yksi kuoli ja 27 keskeytti oma-aloitteisesti.

Kaksi kolmasosaa tutkittavista oli naisia, ja keski-ikä oli 55 vuotta. Tutkittavat olivat huomattavan liikapainoisia. Tutkimuksen alussa tutkimusryhmien välillä ei ollut eroja päämuuttujissa, lukuun ottamatta hieman korkeampaa systolista verenpainetasoa interventioryhmässä (taulukko 3).

Ensimmäisen vuoden seurantakäynnillä interventioryhmän tutkittavien paino oli keskimäärin 4,2 kg (4,7 %) alempi kuin lähtöpaino. Vertailuryhmässä painon lasku oli 0,8 kg (0,9 %). Ero ryhmien välillä oli tilastollisesti merkitsevä (p < 0,001) (taulukko 4). Paastoglukoosi pieneni ensimmäisen vuoden aikana lievästi interventioryhmässä. Glukoosirasituskokeessa kahden tunnin glukoosiarvo putosi interventioryhmässä 0,9 mmol/l, joka oli merkitsevästi enemmän kuin vertailuryhmässä. Interventioryhmän keskiarvo oli alentunut lähelle heikentyneen glukoosinsiedon alarajaa. Interventioryhmän tutkittavilla todettiin ensimmäisellä vuosikäynnillä vertailuryhmää edullisemmat muutokset myös vyötärön ympärysmitassa, kahden tunnin insuliiniarvossa, seerumin triglyserideissä sekä systolisessa ja diastolisessa verenpaineessa (taulukko 4).

Toisen vuoden käynnillä oli tulosten analyysivaiheessa käynyt 471 tutkittavaa. Painon lasku lähtötasoon nähden oli 3,5 kg interventioryhmässä ja 0,8 kg vertailuryhmässä (p < 0,001) (taulukko 5). Erot myös muissa mitatuissa muuttujissa olivat säilyneet samankaltaisina kuin ensimmäisen vuoden käynnillä.

Tutkittavilta kysyttiin vuosittain heidän tekemiään muutoksia ravinto- ja liikuntatottumuksissa. Ensimmäisen vuoden aikana edullisia muutoksia ruokavalioon tehtiin enemmän interventioryhmässä. Ravitsemusneuvontaintervention muutokset olivat toteutuneet parhaiten (11). Ensimmäisen vuoden aikana 43 % interventioryhmän tutkittavista onnistui pudottamaan painoaan yli 5%. Samaan aikaan vertailuryhmässä onnistuneita oli 13 % (taulukko 2). Myös muissa intervention päätavoitteissa aktiivisen hoidon ryhmään kuuluneet onnistuivat paremmin. Liikunnan minimitavoitteeseen pääsi jopa 86 % tutkittavista. Kuidun määrän lisääminen ravinnossa yli 15g/1000 kcal oli tuloksista päätelleen vaikeinta: vain joka neljäs interventio- ja joka kahdeksas vertailuryhmän jäsen pääsi kuitutavoitteeseen (taulukko 2).

Tutkimuksen lopussa diabetekseen oli sairastunut 27 interventioryhmän ja 59 vertailuryhmän henkilöä. Diabeteksen vuosittainen ilmaantuvuus oli 3 % interventioryhmässä ja 6 % vertailuryhmässä. Ilmaantuvuus 1 000 henkilövuotta kohden oli interventioryhmässä 32 ja vertailuryhmässä 78. Diabeteksen kumulatiivinen ilmaantuvuus oli interventioryhmässä merkitsevästi vähäisempi kuin vertailuryhmässä. Tilastollisesti ero oli merkitsevä jo kahden seurantavuoden jälkeen: 6 % interventioryhmässä (95 %:n luottamusväli 3-9 %) ja 14 % vertailuryhmässä (10-19 %) (kuvio 1). Neljän vuoden jälkeen kumulatiivinen ilmaantuvuus oli 11 % interventio- ja 23 % vertailuryhmässä. Log-rank-testillä laskettuna diabeteksen ilmaantuvuus koko tutkimuksen aikana oli 58 % pienempi interventioryhmässä kuin vertailuryhmässä (riskisuhde 0,4; 95 %:n luottamusväli 0,3-0,7; p < 0,001). Miehillä diabeteksen ilmaantuvuus oli 63 % pienempi (95 %:n luottamusväli 18- 79%; p = 0,01) ja naisilla 54 % pienempi (26-81 %; p = 0,008) interventioryhmässä kuin vertailuryhmässä.

Interventioryhmälle ensimmäisenä tutkimusvuonna asetettujen tavoitteiden saavuttamisella oli erittäin suuri vaikutus diabetekseen sairastuvuuteen (kuvio 2). Onnistumistaso korreloi käänteisesti diabeteksen ilmaantuvuuteen. Interventioryhmässä 13 tutkittavaa ei saavuttanut ensimmäisen vuoden aikana yhtään asetetuista viidestä tavoitteesta. Heistä viisi (38 %) sairastui diabetekseen tutkimuksen aikana. Vertailuryhmässä tavoitteet jäivät täysin saavuttamatta ensimmäisen vuoden aikana 48 tutkittavalta, joista 15 (31%) sairastui diabetekseen. Interventioryhmässä neljä tai viisi tavoitetta viidestä saavutti 49 ja vertailuryhmässä 15 tutkittavaa. Yksikään näistä 64:stä tutkittavasta ei sairastunut diabetekseen tutkimuksen aikana.

Ensimmäisen vuoden aikana yli viisi prosenttia painostaan laihduttaneiden tutkittavien riski sairastua diabetekseen tutkimuksen aikana oli interventioryhmässä 0,3 (95 %:n luottamusväli 0,1-0,7) verrattuna niihin, joiden paino putosi vähemmän tai ei lainkaan. Vertailuryhmässä vastaava riski oli 0,4 (0,1-1,2). Henkilöt, jotka eivät onnistuneet laihduttamaan 5 % painostaan hyötyivät kuitenkin liikuntamuutoksista. Neljä tuntia viikossa liikuntaa harrastavilla interventioryhmän henkilöillä, jotka eivät onnistuneet laihduttamaan, riski liikuntaa vähemmän harjoittaviin henkilöihin verrattuna oli 0,2 (0,1-0,6). Vastaava riskiluku vertailuryhmän sisällä oli 0,6 (0,3-1,1).

Mikäli interventio- ja vertailuryhmään satunnaistettuja tutkittavia tarkasteltiin yhdessä joukossa ja tutkittavat jaettiin kvintiileihin sen mukaan, kuinka suuri painomuutos oli ensimmäisen vuoden aikana, eniten laihduttaneiden riski sairastua diabetekseen oli selkeästi pienin. Keskimäärin 11 %:n (ensimmäinen kvintiili; vaihteluväli 7-22 %) painon pudottaminen pienensi diabetesriskiä 83 % (95 %:n luottamusväli 50- 95%) verrattuna tutkittaviin, joiden paino ei muuttunut. Jo keskimäärin 5 %:n laihduttaminen pienensi diabetesriskiä 61 % (8-83 %). Sen sijaan painonmuutostavoitteessa huonoimmin pärjäneessä kvintiilissä paino nousi keskimäärin 3 % (vaihteluväli 1-16 %). Tämä riitti nostamaan diabetesriskin 2,18-kertaiseksi (95 %:n luottamusväli 1,15-4,15) (dataa ei näytetty).

POHDINTA

Tutkimuksemme osoittaa, että tehostetun ruokavalio- ja liikuntaohjauksen avulla diabetesriskin pienentämiseksi tarpeelliset elämäntapamuutokset on mahdollista toteuttaa ja että interventio tuottaa hyödyllisiä muutoksia ruokavalioon ja liikuntatottumuksiin henkilöillä, joiden riski sairastua tyypin 2 diabetekseen on suuri. Interventioryhmässä olleen tutkittavan riski sairastua diabetekseen keskimäärin runsaan kolmen vuoden seurannassa pieneni 58 % verrattuna vertailuryhmään. Riskin pieneneminen oli samankaltainen sekä miehillä että naisilla.

Interventioryhmän tutkittavien paino aleni ensimmäisen tutkimusvuoden aikana keskimäärin 4,7 %, mikä oli noin neljä prosenttiyksikköä enemmän kuin vertailuryhmässä. Kaikilla tutkittavilla oli lähtötilanteessa suuri vaara sairastua diabetekseen. On ilmeistä, että tällaisilla henkilöillä jo varsin pienet, muutaman kilon laihtumiseen johtavat muutokset ravinto- ja liikuntatottumuksissa siirtävät myöhemmäksi tai estävät varsin tehokkaasti diabeteksen puhkeamista. Tätä tukee myös se, että yksikään tutkittava, joka samanaikaisesti onnistui laihduttamaan yli 5 % painostaan, lisäämään liikuntamäärät yli neljään tuntiin viikossa ja vähentämään rasvan määrän sekä muuttamaan laadun suositusten mukaiseksi, ei sairastunut tutkimuksen aikana diabetekseen.

Myös vertailuryhmässä olleet henkilöt saivat neuvoja diabeteksen ehkäisystä tutkimuksen alussa ja vuosikäyntien yhteydessä. Heitä kehotettiin lisäämään liikunnan määrää ja annettiin ohjeita, kuinka ruokavaliota tulee muuttaa oikeaan suuntaan. Näin ollen myös vertailuryhmä osallistui ns. mini-interventioon. Tutkimuksen analyysit tehtiin intention-to-treat-periaatteella, eli kaikki tutkittavat olivat vertailussa mukana, mukaan lukien ne interventioryhmän henkilöt, jotka eivät muuttaneet millään lailla elämäntapojaan ja ne vertailuryhmän henkilöt, jotka onnistuivat laihtumaan tai lisäämään liikuntaa. Tästä huolimatta vertailuryhmässä ilmeni diabetestapauksia yli kaksinkertainen määrä. Asiantunteva, yksilöllisesti suunniteltu ravitsemusneuvonta ja liikuntaohjaus oli hyvin tehokas tapa ehkäistä tyypin 2 diabetesta verrattuna yleisohjeiden antamiseen.

Tutkittavien suhteellisen pienestä lukumäärästä huolimatta tutkimuksemme tulokset voidaan yleistää suomalaiseen väestöön, sillä tutkimusjoukkomme on kerätty seulomalla yli 10 000 keski-ikäistä henkilöä viidellä eri paikkakunnalla. DPS-tutkimuksen tulokset koskettavat suurta joukkoa suomalaisia ja muita eurooppalaista syntyperää olevia henkilöitä. Tutkimukseen osallistuneilla henkilöillä oli heikentynyt glukoosinsieto ja suuri riski sairastua tyypin 2 diabetekseen. Heikentynyt glukoosinsieto yleistyy voimakkaasti iän karttuessa, ja sitä esiintyy jopa 23 %:lla ikäryhmässä 65-74-vuotiaat (14,15). Heikentyneen glukoosinsiedon kehittymistä diabetekseksi on seurattu useissa tutkimuksissa, ja 5-10 vuoden seurannan aikana tyypin 2 diabetekseen sairastuu 19- 61% tähän ryhmään kuuluvista (16-24).

Aiemmat elämäntapamuutoksiin perustuvat tyypin 2 diabeteksen ehkäisytutkimukset ovat lukumäärältään vähäisiä ja niiden toteutus on ollut puutteellinen. Malmössä tutkittiin ruokavalion ja liikunnan vaikutusta heikentyneeseen glukoosinsietoon (7). 161 henkilöä sai tehostettua ruokavalio-ohjausta ja heille järjestettiin ryhmäliikuntaa kahdesti viikossa ensimmäisen 6-12 kuukauden ajan. Vertailuryhmään otettiin henkilöitä, joilla oli heikentynyt glukoosinsieto ja jotka eivät halunneet tehostettuun ohjaukseen. Interventioryhmän tutkittavien paino aleni ja painonmuutos myös säilyi melko hyvin viiden tutkimusvuoden ajan. Vertailuryhmässä ei tapahtunut painonmuutoksia. Tutkimuksen loppuun mennessä 11 % tutkimusryhmään kuuluvista ja 21 % vertailuryhmään kuuluvista oli sairastunut diabetekseen. Tutkimus osoitti, että on mahdollista menestyksellisesti suorittaa viisi vuotta kestävä ravinto- ja liikuntaohjelma. Ohjelman vaikutusta diabeteksen ehkäisyyn ei kuitenkaan voida täsmällisesti arvioida, koska tutkimuksen ryhmäjakoa ei tehty satunnaistetusti.

Kiinalaisessa 577:n IGT-potilaan Da Qing -tutkimuksessa henkilöt jaettiin ruokavalioryhmään, liikuntaryhmään, ruokavalio+liikuntaryhmään ja vertailuryhmään (8). Kumulatiivinen diabetesilmaantuvuus kuuden vuoden seurannan aikana oli 66 % vertailuryhmässä, 47 % ruokavalioryhmässä, 45 % liikuntaryhmässä ja 44 % liikunta+ruokavalioryhmässä. Siten interventio-ohjelma ehkäisi tehokkaasti diabetesta. Lähtötason painoindeksin ja paastoglukoosiarvon vakioinnin jälkeen yhdistetty ruokavalio- ja liikuntainterventio vähensi diabetesilmaantuvuutta 42% vertailuryhmään verrattuna. Tutkimuksen tuloksia on vaikea yleistää geneettisesti ja elämäntavoiltaan kiinalaisista selvästi poikkeavaan länsimaiseen väestöön. Tutkittavista yli kolmannes oli jo lähtötilanteessa normaalipainoisia (painoindeksin keskiarvo 25,8 kg/m2) ja tutkittavien ruokavalion rasvan osuus energiasta oli suositusten mukainen (26%) jo ennen intervention alkua. Lisäksi tutkimuksessa satunnaistettiin klinikat, eikä tutkittavia, mikä saattaa vääristää intervention tehon mittaamista.

Uusiseelantilainen ryhmä julkaisi hiljattain tuloksensa vähärasvaisen ruokavalion vaikutuksesta glukoositoleranssiin vuoden kestäneessä interventiotutkimuksessa (25). Vuoden intervention jälkeen interventio- ja vertailuryhmän välillä oli selkeä ero yhdistetyssä IGT- ja diabetesvallitsevuudessa (47 % interventioryhmässä vs. 67 % vertailuryhmässä), mutta ero hävisi neljän seuraavan vuoden seurannassa samalla kuin intervention aikana ryhmien välille syntynyt painoero tasoittui. Interventioryhmän aktiivisempi puolikas säilytti kuitenkin matalamman paasto- ja kahden tunnin glukoositason glukoosirasituskokeessa koko seurannan ajan. Tutkimuksen interventio oli liian lyhyt ja tutkittavien määrä liian pieni, jotta ero diabetesilmaantuvuudessa olisi voinut tulla ilmi.

Myös lääkkeiden tehoa tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä on tutkittu. Malmöhusissa tutkittaville annettiin ruokavalio-ohjausta 10 vuoden ajan, ja osalle tutkittavista annettiin myös diabeteslääke tolbutamidia. Vertailuryhmä ei saanut minkäänlaista opastusta. Diabetesilmaantuvuus oli vertailuryhmässä 29 % ja pelkkää ruokavalio-ohjausta saaneessa ryhmässä 13 %. Tolbutamidia ja ravitsemusohjausta saaneista kukaan ei sairastunut diabetekseen (17). Malmöhusin tutkimuksessa poisjääneiden tutkittavien määrä oli huomattava, joten tuloksiin on suhtauduttava kriittisesti. Kun potilaita seurattiin ylimääräiset 12 vuotta, todettiin sydäninfarktikuolleisuuden vähentyneen tolbutamidiryhmässä 58 % (riskisuhde 0,42; 95 %:n luottamusväli 0,16- 1,12) ja yleisen kuolleisuuden kolmanneksella verrattuna vertailuryhmään (26).

Buchananin ryhmä Los Angelesissa tutki puolestaan insuliiniherkkyyttä lisäävän troglitatsonin diabetesta ehkäisevää vaikutusta meksikolaiset sukujuuret omaavilla naisilla, joilla oli ollut raskausdiabetes (27). Maksatoksisuuden takia nyt jo markkinoilta vedetty troglitatsoni pienensi kahden ja puolen vuoden seuranta-aikana diabetesilmaantuvuutta 56 % verrattuna lumelääkkeeseen. Vuosittainen diabetesilmaantuvuus oli aktiivilääkeryhmässä 5,4 % ja vertailuryhmässä 12,3 %. Lääkkeen hyöty oli parhaiten nähtävissä niillä naisilla, joilla troglitatsonin aiheuttamasta insuliiniherkkyyden kasvusta seurannut insuliininerityksen väheneminen oli suurinta (28). Lääkkeen diabetekselta suojaava vaikutus säilyi kahdeksan kuukauden lääkkeettömässä seurannassa intervention jälkeen huolimatta siitä, että troglitatsonin parantama insuliiniherkkyys oli palannut takaisin lähtötasolle (28). Troglitatsoni näytti siis antavan pidemmän suojan diabetekselta, mahdollisesti haiman beetasoluja säästävän vaikutuksen takia. On epäselvää, onko myös muilla ns. glitatsoneilla vastaavankaltainen vaikutus.

Tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuuden on todettu pienentyneen sivulöydöksenä myös kolmessa muussa lääketutkimuksessa. HOPE-tutkimuksessa (Heart Outcomes Prevention Evaluation) ACE:n estäjä ramipriilia saaneessa potilasjoukossa diabeteksen ilmaantuvuus oli 34 % alempi kuin lumelääkeryhmässä (29). CAPPP-tutkimuksessa (Captopril Prevention Project) kaptopriiliryhmässä ikä- ja sukupuolivakioitu diabetesilmaantuvuus oli puolestaan 21 % pienempi kuin lumelääkeryhmässä (30). Myös kolesterolia alentavalla pravastatiinilla on huomattu samaa suuruusluokkaa oleva diabetesta ehkäisevä vaikutus. WOSCOPS-tutkimuksessa (West of Scotland Coronary Prevention Study) diabeteksen ilmaantuvuus väheni 30 % lääkeryhmässä verrattuna lumelääkettä saaneisiin (31). Mitään näistä tutkimuksista ei ollut suunniteltu diabeteksen ehkäisyä varten, joten tuloksiin on suhtauduttava varoen.

Maailmalla on aivan hiljattain saatu päätökseen kaksi laajaa tyypin 2 diabeteksen ehkäisytutkimusta. Amerikkalaiseen DPP-tutkimukseen osallistui 3 234 yli 25-vuotiasta henkilöä, joilla on heikentynyt glukoosinsieto ja painoindeksi vähintään 24 kg/m2. Tutkittavat satunnaistettiin tehostettuun ravinto- ja liikuntainterventioryhmään, metformiinia saaneeseen ryhmään (1 700 mg/vrk) tai vertailuryhmään, joka sai lumelääkettä. Elämäntapaintervention päätavoitteet olivat vähärasvaisella ruokavaliolla saavutettu vähintään 7 %:n painonlasku ja liikuntamäärien lisääminen vähintään kahteen ja puoleen tuntiin viikossa. Tehostettu elämäntapainterventio pienensi vajaan kolmen vuoden seurannassa diabetesriskiä 58 % verrattuna vertailuryhmään. Metformiini pienensi riskiä 31 %. Huomionarvoista on, että alaryhmäanalyyseissa elämäntapainterventio osoittautui tehokkaammaksi kuin metformiini. Metformiinin diabetesta ehkäisevä teho oli elämäntapaintervention luokkaa vain henkilöillä, joiden painoindeksi oli yli 35 kg/m2 ja alle 45-vuotiailla. Kaikissa muissa alaryhmissä elämäntapamuutokset olivat ylivertaisia metformiiniin tai vertailuryhmään verrattuna (10). Syyskuussa 2001 esitettyjen alustavien tulosten mukaan samankaltainen teho saavutettiin kansainvälisessä STOP NIDDM -tutkimuksessa, jossa tutkittiin akarboosin tehoa diabeteksen ehkäisyssä henkilöillä, joilla on heikentynyt glukoosinsieto (32) (Chiasson, Jean-Louis, suullinen tiedonanto). Tutkimuksen päätulokset julkaistaan vielä tänä keväänä Lancetissa.

Liikapainon on useissa tutkimuksissa todettu olevan tyypin 2 diabeteksen tärkein riskitekijä (18,33- 41). Lisäksi rasvan kertymisellä keskivartaloon näyttää olevan painoindeksistä riippumaton vaikutus tyypin 2 diabetesriskiin (38,39,40,42, 43). Tutkimuksemme mukaan nyt näyttää selvältä, että jo pieni painon pudottaminen riittää suojaamaan diabetekselta, varsinkin jos siihen saa yhdistettyä ravinnon laadullisia muutoksia.

Myös säännöllinen liikunta on tärkeä osa tyypin 2 diabeteksen hoitoa. Yksittäisen liikuntajakson jälkeen glukoosin kulkeutuminen verestä lihaksiin moninkertaistuu useiden tuntien ajaksi (44). Liikunta vaikuttaa suotuisasti myös sydän- ja verisuonitautien riskitekijöihin, kuten verenpaineeseen, plasman lipideihin ja painoon (7,13,45). Säännöllinen liikunta lisää myös elimistön insuliiniherkkyyttä (44). Liikunnan vaikutus on kuitenkin melko lyhytkestoinen ja häviää muutamassa päivässä, kun säännöllinen liikunta lopetetaan (46).

Aiemmat seurantatutkimukset ovat osoittaneet, että liikunnalla saattaa olla myös diabetekselta suojaava vaikutus (41,47,48,49). Jo säännöllinen reipas kävely näyttää suojaavan yhtä hyvin kuin rasittavampi kuntoliikunta (50). DPS-tutkimus vahvistaa näitä aiempia tutkimustuloksia ja osoittaa, että liikunnan lisäämiseen tähtäävällä ohjauksella on mahdollista vähentää diabetesriskiä oleellisen paljon. Tutkimuksessamme laihduttamistavoitteessa epäonnistuneilla interventioryhmän jäsenillä yli 4 tuntia viikossa liikuntaa harrastaneiden diabetesriski putosi 80 % verrattuna henkilöihin, jotka eivät liikkuneet niin paljon.

Aikuistyypin diabetes on nopeasti kasvava ongelma kaikkialla maailmassa. Huomattava osa tästä kasvusta on seurausta elämäntapojen muuttumisesta, erityisesti liikunnan vähenemisestä. Suomalaisten seurantatutkimusten tulokset osoittavat yksiselitteisesti, että liikapaino ja vähäinen liikunta ovat viime vuosikymmenten aikana jatkuvasti lisääntyneet (51,52). Toisaalta väestön pidentynyt elinikä lisää diabeetikkojen määrää, sillä diabeteksen esiintyvyys on vahvasti ikäriippuvainen. Tutkimuksemme mukaan melko kevyellä liikunta-ravintointerventiolla voimme ehkäistä tai ainakin siirtää diabeteksen alkua yli puolella henkilöistä, joilla on todettu heikentynyt glukoosinsieto. Tuloksella on erittäin suuria kansanterveydellisiä seurausvaikutuksia. Tähänastiset tutkimukset liikunnan merkityksestä terveyden edistämisessä ovat pääosin kohdistuneet nuoriin tai nuorehkoihin keski-ikäisiin. Diabeteksen ja muiden tautien, joiden alkamisikä on tavallisesti yli 60-vuotiaana, ehkäisy edellyttää uudenlaista lähestymistapaa ja toimintamuotoja. Noin 25-30 % suomalaisista sairastuu elämänsä aikana aikuistyypin diabetekseen, joten ehkäisyllä saatavat hyödyt ovat erittäin mittavat ja koskettavat laajaa kansalaisjoukkoa. Hiljattain käynnistyneen Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelman eli DEHKO-projektin eräs päätavoitteista onkin DPS-tutkimuksessa käytetyn interventio-ohjelman toteuttaminen hoitopaikoissa kautta maan.

Tutkimuksemme ei ole vielä vastannut kysymykseen, kuinka pysyviä muutokset interventioryhmässä ovat ja voidaanko interventiolla pidentää potilaiden elämää ja parantaa elämänlaatua. On myös epävarmaa, estyykö tai siirtyykö diabeteksen liitännäissairauksien alku intervention ansiosta myöhäisemmäksi. Komplikaatioiden estyminen on kuitenkin hyvin mahdollista, sillä niiden esiintyvyys liittyy osin taudin kestoon. Näihin avoimiin DPS-tutkimuksen herättämiin kysymyksiin pyrimme vastaamaan tutkimuksemme jatkoseurannassa, jossa vuosittain tutkitaan glukoositasapainon sekä ruokavalio- ja liikuntatottumusten muutoksia sekä komplikaatioiden kehittymistä intervention jälkeen.