Aikuisten dissosiaatiohäiriöstä on kertynyt jo paljon tutkimustietoa, mutta lasten ja nuorten dissosiaatiohäiriöt tunnetaan vielä varsin huonosti. Putnamin (1) mukaan dissosiaatio on monimutkainen psykopatologinen prosessi, jonka aste vaihtelee normaalista dissosiaatiosta (esim. unelmoiminen) vaikeaan psykiatriseen häiriöön. Patologinen dissosiaatio voidaan määritellä identiteettiä, muistia ja tietoisuutta yhdistävien toimintojen häiriöksi (2). Aikaisemmissa tutkimuksissa on havaittu, että traumatisoituneilla, kaltoinkohdelluilla ja erityisesti seksuaalisesti hyväksikäytetyillä lapsilla on dissosiatiivisia häiriöitä (1, 3-9). Näiden tutkimusten perusteella alkoi muodostua käsitys dissosiaatiosta adaptiivisena reaktiona, joka auttaa selviytymään traumaattisissa tilanteissa (1).

Nykyinen DSM-IV-luokitus (10) jakaa dissosiaatiohäiriöt kahdeksi diagnostiseksi kokonaisuudeksi: dissosiaatiohäiriöiksi ja konversiohäiriöiksi (11). Tautiluokituksessa ICD-10 (12) dissosiaatiohäiriöt on liitetty neuroottisten, stressiin liittyvien ja somatoformisten häiriöiden ryhmään. Konversiohäiriöitä ei ryhmitellä erilliseksi luokaksi, mutta derealisaatio- ja depersonalisaatiohäiriöt luokitellaan erikseen muihin neuroottisiin häiriöihin.

Lasten diagnosoinnissa ongelmallista on, että tautiluokituksissa ei ole erikseen määritelty dissosiaatiohäiriötä lapsille, jolloin he tulevat helposti diagnosoiduiksi muihin tautiluokkiin. Tällöin heidän dissosiaatiohäiriöihinsä ei kiinnitetä riittävästi huomiota hoidossa, ja usein ne jäävät kokonaan tunnistamattakin. Lapsilla dissosiaatiohäiriö ilmenee ainakin osittain erilaisin oirein kuin aikuisilla (13) ja siten on perusteltua, että lapsuusajan dissosiaatiohäiriöille olisi olemassa oma diagnoosinsa. Lapsille määritellyn dissosiaatiodiagnoosin saamista tautiluokituksiin on vaikeuttanut mm. se, että dissosiaatiohäiriön esiintyminen lapsilla on ollut pitkään kiistanalainen asia (8,14). Toisaalta lähes kaikilla vakavasta dissosiaatiohäiriöstä, dissosiatiivisesta identiteettihäiriöstä, kärsivillä aikuisilla häiriö on alkanut jo varhaisina lapsuusvuosina (14).

Psykiatrisessa hoidossa olevilla lapsilla ja nuorilla on havaittu esiintyvän runsaasti dissosiaatiohäiriöitä. Arviot esiintyvyydestä psykiatrisilla lapsipotilailla vaihtelevat 5 %:sta 15 %:iin (8). Lasten ja nuorten dissosiaatiohäiriöiden esiintyvyydestä ei ole luotettavaa tietoa, mutta häiriöitä esiintyy enemmän tytöillä, seksuaalisesti tai muutoin kaltoinkohdelluilla nuorilla sekä lapsilla, joiden vanhemmilla on dissosiaatiohäiriö (15). Useissa tutkimuksissa dissosiaation on havaittu korreloivan psyykkisen trauman vakavuuteen ja toisaalta häiriintyneeseen perhetaustaan (1). Lapsuuden dissosiaatiohäiriöön liittyy usein muita oireita (14). Tavallisia ovat tunne-elämän häiriöt kuten ärtyvyys, masennus ja tunteiden epävakaus. Yleisesti esiintyy myös ahdistuneisuutta ja post-traumaattisia oireita, kuten ylivirittyneisyyttä, pelkoja, mielikuvien takautumia, välttämiskäyttäytymistä ja mieleen tunkeutuvia ajatuksia sekä ongelmia itsesäätelyssä ja käyttäytymisessä, erityisesti vihan tunteiden hallinnassa. Tavallisia ovat myös tarkkaavuuteen, keskittymiseen ja oppimiseen liittyvät vaikeudet ja seksuaalisen käyttäytymisen poikkeavuudet kuten seksualisoitunut leikki, pakonomainen masturbointi ja promiskuiteetti. Hallusinaatiot ja ajatushäiriöt eivät myöskään ole harvinaisia, ja ne harhauttavat joskus psykoosidiagnoosiin ja psykoosin hoitoon, josta ei yleensä ole mitään hyötyä.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, esiintyykö lastenpsykiatrian osastolla tutkimuksissa tai hoidossa olevilla lapsilla dissosiatiivista oireilua huoltajan ja omahoitajan arvioimana. Lisäksi tutkittiin, minkälaisia diagnooseja lapsilla oli ja verrattiin niitä heidän CDC-kyselyssä (Child Dissociative Checklist) saamiinsa dissosiaatiopistemääriin.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimusajankohtana lokakuussa 2000 kahdella lastenpsykiatrisella osastolla oli hoito- tai tutkimusjaksolla yhteensä 15 lasta. Näistä lapsista 12 sai vanhempien tai huoltajien suostumuksen tutkimukseen osallistumiseen. Kaksi poikaa jouduttiin poistamaan tutkimusaineistosta puutteellisesti täytettyjen lomakkeiden takia, jolloin aineistoon jäi 10 lasta (3 tyttöä ja 7 poikaa). Lapset olivat iältään 6-14-vuotiaita. Tyttöjen iät vaihtelivat 6-10 vuoden välillä, keskiarvo oli 8 vuotta, ja pojat olivat iältään 6-14-vuotiaita, keskiarvo oli 9 vuotta. Tutkimuksen otos (10 lasta) on 14 % koko vuotuisesta lastenpsykiatrian yksikön sairaalapotilasmäärästä. Kyseisenä vuonna Satakunnan sairaanhoitopiirin lastenpsykiatrian yksikössä oli tutkittavana tai hoidossa 71 lasta, joiden diagnoosijakauma päädiagnoosin mukaan on esitetty taulukossa 1.

Tutkimusta varten käännettiin Frank Putnamin (1) Child Dissociative Checklist, versio 3 (CDC), joka sai suomalaiseksi nimekseen Kysely lapsen dissosiatiivisista oireista (lomake sivulla 3652). CDC on laajasti lasten dissosiatiivisten piirteiden kartoittamiseksi käytetty seulontamenetelmä, joka on todettu sekä validiksi että luotettavaksi (16). Sen validius on alunperin arvioitu sen kyvyllä erotella erilaisia ryhmiä toisistaan. Seksuaalisesti hyväksikäytetyt lapset ovat saaneet sillä huomattavasti korkeampia pistemääriä kuin lapset, joita ei ole käytetty seksuaalisesti hyväksi (16,17,18). CDC:n on havaittu erottelevan dissosiatiivisista häiriöistä kärsivät lapset myös niistä kaltoinkohdelluista lapsista, joilla ei ole dissosiaatiota samoin kuin lapsista, jotka edustavat normaalipopulaatiota (4,16,19).

CDC-lomake on ensisijaisesti tarkoitettu lapsen vanhempien tai pääasiallisen huoltajan täytettäväksi, mutta se soveltuu myös muiden lapsen hyvin tuntevien aikuisten, kuten sairaalassa omahoitajan, vastattavaksi (1).

Lomakkeessa esitetään väittämiä lapsen käyttäytymisestä, joiden kuvaavuutta tai osuvuutta vastaajan tulee arvioida kolmiportaisella asteikolla ei lainkaan, jossain määrin, erittäin hyvin. Arvio tulee tehdä viimeksi kuluneen vuoden ajalta. Väitteitä on 20 ja summapistemäärää 12 pidetään merkkinä mahdollisesta dissosiaatiohäiriöstä (1): mahdollisesta siksi, että CDC ei sovellu diagnosointivälineeksi. Sillä saatuja pistemääriä tulee käsitellä vain suuntaa antavina, ja lisätutkimukset ovat aina tarpeen ennen lopullista diagnoosin vahvistamista.

Jokaista tutkimukseen osallistuneen lapsen huoltajaa pyydettiin täyttämään lomake. Valtaosa lasten vanhemmista oli eronneita (7 10:stä). Näistä yhden lapsen huoltajina toimivat sijaisvanhemmat, ja yhden huoltajaa edusti lastenkodin omahoitaja. Kaikki muut eronneista perheistä olevat lapset (5) asuivat äitinsä kanssa, ja yhtä lukuun ottamatta myös huoltajuus oli yksin äidillä. Niillä kolmella, jotka asuivat ydinperheessä, lomake saattoi olla joko vanhempien yhdessä täyttämä tai vain toisen vanhemman vastaama. Kaikkien lasten omahoitajat täyttivät lomakkeen. Jatkossa käytetään sanaa vanhempi tarkoittamaan huoltajaa, huoltajia tai huoltajan edustajaa.

TULOKSET

Mahdollista dissosiaatiohäiriötä osoittava 12 pisteen kriittinen raja ylittyi tutkimusaineiston 10 lapsesta 4:llä joko vanhemman tai omahoitajan arviossa. Kukaan lapsista ei kuitenkaan saanut molempien arvioimana dissosiaatiohäiriöön viittaavaa pistemäärää - päinvastoin, jos lapsi sai toiselta arvioijalta hyvin korkean pistemäärän, sai hän toiselta matalan tai vain kohtalaisen korkean pistemäärän (taulukko 2). Kahdestakymmenestä tehdystä arviosta (10 vanhemman ja 10 omahoitajan) vain kolme vastasi normaalien lasten keskiarvoa. Yleisimmin lapset saivat kaltoinkohdelluille lapsille tyypillisiä pistemääriä. Mielenkiintoista oli, että kaksi kolmesta normaalipopulaation keskiarvoa vastaavan pistemäärän toiselta arvioijalta saanut lapsi sai toiselta arvioijalta dissosiaatiohäiriöön viittaavan pistemäärän. Näistä lapsista toisen pistemäärä ylitti Putnamin (1) luokituksessa (taulukko 3) dissosiatiivisesta identiteettihäiriöstä (ent. MPD, multiple personality disorder) kärsivien keskiarvon, ja toisen pistemäärä oli korkeampi kuin tarkemmin määrittelemättömästä dissosiatiivisesta häiriöstä (DDNOS) kärsivien keskiarvo.

Sekä vanhempien että omahoitajien arvioinneissa lapset sijoittuivat ryhmänä selvästi kaltoinkohdeltujen lasten joukkoon Putnamin luokituksessa (taulukko 2). Hämmästyttävää oli, että vanhempien ja omahoitajien lapsille antamien pisteiden keskiarvo oli täsmälleen sama. Sekä vanhempien että omahoitajien ryhmissä pisteiden vaihteluväli oli suuri ja melko lailla toistensa kaltainen.

Mielenkiintoinen havainto oli, että 3:lle 4:stä lapsesta, jotka olivat saaneet dissosiaatiohäiriöön viittaavan pistemäärän, oli annettu lastenpsykiatrisella osastolla diagnoosi Lapsuuden kiintymyssuhteiden reaktiivinen häiriö F94.1. Sitä ei ollut lainkaan muilla tutkimusaineiston lapsilla. Lapsi, joka oli saanut korkean dissosiaatiopistemäärän, mutta jolla tätä diagnoosia (F94.1) ei ollut, oli tutkimuksissa seksuaalisen hyväksikäytön epäilyn takia. Yhdelläkään lapsista ei ollut dissosiaatiohäiriön diagnoosia. Dissosiaatiohäiriötä ei ollut diagnosoitu kenellekään Satakunnan sairaanhoitopiirin lastenpsykiatrisella osastolla vuonna 2000 hoidossa tai tutkimuksessa olleelle lapselle (taulukko 1).

POHDINTA

Tämä tutkimus oli luonteeltaan pilottitutkimus. Koska tutkimusotos oli pieni, siitä ei voi tehdä kovin pitkälle meneviä johtopäätöksiä. Otos edusti kuitenkin tyypillisiä lastenpsykiatrisia osastopotilaita, ja siksi siitä voidaan tehdä päätelmiä ja jonkinasteisia yleistyksiä.

On selvää, että lastenpsykiatrian osastolla hoidossa ja tutkimuksissa olevilla lapsilla on vakavia tunne-elämään ja käyttäytymiseen liittyviä ongelmia. Heistä monilla on jo ehtinyt olla lukuisia traumaattisia kokemuksia hylkäämisineen, fyysisine ja psyykkisine pahoinpitelyineen, hyväksikäyttöineen ja laiminlyönteineen. Kuitenkaan yksikään tutki-musotokseen kuuluneista lapsista ei ollut saanut posttraumaattisen stressihäiriön (PTSD) diagnoosia, kuten ei kukaan muukaan samana vuonna osastolla hoidossa tai tutkimuksissa olleista lapsista. Se, että tätä dia-gnoosia ei lapsilla lainkaan esiintynyt, johtuu luultavasti siitä, että vaikka PTSD:tä diagnosoidaankin lapsille jonkin verran, siitä puuttuvat lapsille spesifisesti määritellyt ja kuvatut oireet, jotka poikkeavat aikuisten oireista (1). Tämän vuoksi PTSD saattaa usein jäädä lapsilla tunnistamatta tai ainakin diagnosoimatta. PTSD:n ja dissosiaatiohäiriön keskinäinen yhteys on ilmeinen ja usein esiin tuotu. Niiden välisestä yhteydestä on olemassa teoreettisesti kaksi vastakkaista näkemystä.

Yhdysvalloissa vallalla olevan näkemyksen mukaan, mihin myös DSM-IV:n luokittelu perustuu, PTSD on dissosiaatiota laajempi tai ensisijaisempi häiriö, jolloin dissosiaatio on vain PTSD:n yksi oire (20). Eurooppalaista ja ehkä koko maailmankin dissosiaatiotutkimuksen huippua edustava hollantilainen Onno van der Hart tutkijatovereineen on luonut rakenteellisen dissosiaatiohäiriön teorian, jossa dissosiaatio nähdään PTSD:tä edeltävänä ilmiönä ja joka altistaa PTSD:lle tyypillisiin oireisiin (21,22,23). Tässä näkemyksessä dissosiaatio tapahtuu jo psyykkisen trauman aikana ja muodostuu yksilön opituksi puolustusmekanismiksi, jota hän käyttää jatkossakin psyykkisesti ylivoimaisissa tilanteissa. Siitä tulee hänen persoonallisuudenrakennettaan määräävä ominaisuus.

Dissosiaation ja PTSD:n välisestä läheisestä yhteydestä kertoo myös se, että dissosiatiivista identiteettihäiriötä (DID) on kuvattu PTSD:n kompleksisena muotona, jonka juuret ovat lapsuudessa tapahtuneessa vakavassa psyykkisessä traumatisoitumisessa (20).

Tutkimusaineistossa CDC kykeni tavoittamaan hyvin lasten kaltoinkohtelun. Traumateoreettisesta näkökulmasta aiemmin mainittuihin lasten kokemuksiin liittyy aina dissosiaation vaara tai mahdollisuus. Tämä tutkimus osoittaa, että dissosiatiiviset häiriöt saattavat olla hyvinkin yleisiä lastenpsykiatrisilla potilailla: jopa kolmannes voi kärsiä niistä. Tämä luku on selvästi korkeampi kuin yleensä raportoitu 5-15 %, mutta lasten parissa toimivat kliinikot tietävät, että potilasaines vaikeutui Suomessa koko 1990-luvun ajan.

Se, että kaksi arvioijaa päätyi neljän lapsen kohdalla tavallaan vastakkaisiin tuloksiin, voi johtua monesta syystä, mutta on myös muistettava, että dissosiaatiohäiriö on vaikeasti tunnistettava ilmiö (24). Tämä tutkimus kuitenkin osoittaa, että on välttämätöntä, että useampi lapsen hyvin tunteva aikuinen täyttää lomakkeen, sillä eri arvioijien vastaukset saattavat poiketa ratkaisevasti toisistaan.

Putnamin (1) mukaan CDC:n käytössä ei ole esiintynyt ongelmia siinä, miten lasten vanhemmat ja muut lomakkeen täyttäjät ovat ymmärtäneet lomakkeen väitteet. Hänen mukaansa lomake on yleensä täytetty siten kuin on ollut tarkoituskin. Putnamin ja Petersonin (19) tutkimuksessa vanhempien sekä huoltajien antamat pistemäärät korreloivat merkitsevästi lasten terapeuttien vastauksiin yksittäisten väitteidenkin tasolla. Putnamin työtovereineen tekemät tutkimukset ovat olleet otannoiltaan suuria tilastollisia tutkimuksia, jolloin yksittäisten poikkeavien havaintojen painoarvo pienenee. Kliinisessä työssä työskennellään kuitenkin yksittäisten lasten ja perheiden kanssa, jolloin CDC:llä täytyy ehkä ottaa useampia riippumattomia mittauksia, jotta päästään riittävään luotettavuuteen. Putnamin (1) mainitsemien kaltoinkohdeltujen ja dissosiatiivisista häiriöistä kärsivien lasten ryhmissä summapistemäärien keskiarvojen keskihajonnat olivat suuria, joten näiden lasten saamat pisteet eivät yksittäistapauksissa välttämättä ole kovin korkeita. Tämän takia tarvitaan myös muita tutkimusmenetelmiä dissosiaation varmistamiseksi. Silberg (24) suosittelee perinpohjaista psykologista tutkimusta haastatteluineen, jossa tutkijan olisi oltava tarkkaan perillä erilaisista dissosiaation ilmenemismuodoista testivastauksissa ja lapsen ulkoisessa käyttäytymisessä.

Arvioinnin oikeellisuudessa olennaista on, miten hyvin vastaaja tuntee lapsen ja kuinka pitkää tarkasteluaikaa käytetään. CDC:n täyttöohjeissa vastaajaa pyydetään arvioimaan kunkin käyttäytymispiirteen esiintymistä viimeisen 12 kuukauden aikana. Omahoitaja saattoi tuntea tutkimusjaksolla olleen lapsen vain muutaman viikon ajalta (tutkimusjakson pituus oli 5 viikkoa), ja toisaalta jotkut vanhemmat eivät olleet juurikaan olleet tekemisissä lapsensa kanssa tämän tiiviin ja pitkän hoidon aikana esimerkiksi siksi, että se oli katsottu lapsen edun mukaiseksi. Muutamalle lapselle etsittiinkin hoidon jälkeistä sijaisperhettä tai -kotia.

Vaikka vanhemmat tietävät lapsensa pitkältä ajalta, he eivät välttämättä tunne häntä. Kaltoinkohtelevissa perheissä lapsi ei tule nähdyksi ja ymmärretyksi omana itsenään. Hänen olemiseensa ja toimintaansa ei kiinnitetä adekvaatilla tavalla huomiota ja hänen käyttäytymisensä tulkitaan usein vääristyneesti (25). Todennäköisesti syyllisyys aiheuttaa vanhemmissa voimakasta tarvetta kieltää lapsen ongelmia ja nähdä lapsi vähemmän vaurioituneeksi kuin tämä todellisuudessa on, mikä johtaa myös lapsen virheelliseen arviointiin. Siksi lapsiaan kaltoinkohtelevat ja laiminlyövät vanhemmat eivät ole luotettavia arvioimaan lapsellaan esiintyvää dissosiaatiota - varsinkin kun monet näistä vanhemmista ovat itse lapsuudessaan kokeneet vastaavaa laiminlyöntiä ja saattavat kärsiä itsekin dissosiatiivisista häiriöistä (1).

Myös sillä on merkitystä, missä olosuhteissa ja ympäristössä arviointi tapahtuu. Koska dissosiaatio on lapsen käyttämä puolustuskeino uhkaavissa ja pelottavissa tilanteissa, joista hän ei voi paeta muulla tavoin kuin katkaisemalla tietoisen yhteyden tapahtumaan (1,7), on oletettavaa, että dissosiatiivista käyttäytymistä esiintyy enemmän juuri turvattomissa sekä vaarallisiksi koetuissa tilanteissa ja olosuhteissa kuin turvallisissa. Siten on ymmärrettävää, että turvallisissa sairaalaolosuhteissa dissosiaatiota esiintyy vähemmän, vaikka vieras sairaalaympäristö omine sääntöineen ja tapoineen voi aluksi olla outo ja hämmentäväkin. Varsinkin pienillä lapsilla, joille dissosiatiivinen käyttäytyminen ei ole vielä tullut vakiintuneeksi persoonallisuuden toimintatavaksi, saattaa käyttäytyminen nopeastikin muuttua terveempään suuntaan ympäristön muututtua turvallisemmaksi ja ennakoitavammaksi (13,26). Toisaalta lapsi, kuten aikuinenkin, voi uskaltautua turvalliseksi ja ymmärtäväksi kokemassaan ympäristössä ilmaisemaan patologisia puolia itsestään saadakseen niille apua ja hoitoa, jolloin esimerkiksi sairaalassa nämä puolet voivat korostetusti tulla esille.

Korkeiden dissosiaatiopisteiden liittymistä lapsuuden kiintymyssuhteiden reaktiiviseen häiriöön voidaan pitää löytönä, jonka voidaan katsoa vahvistavan näkemystä, jonka mukaan dissosiaatiohäiriöt syntyvät varhain lapsuudessa läheisissä ihmissuhteissa tapahtuvien vakavien loukkaamisten, pahoinpitelyjen ja laiminlyöntien seurauksena (20).

ENGLISH SUMMARY: DISSOCIATIVE SYMPTOMS IN CHILD PSYCHIATRIC INPATIENTS

The purposes of this study were to investigate the dissociative symptoms of inpatients at a child psychiatric unit in a central hospital in Finland and to examine how child psychiatrists diagnosed these patients. The subjects were 10 children (3 girls and 7 boys), aged 6-14 years, who were either long-term or short-term inpatients. Their level of dissociation was measured using the Child Dissociative Checklist (CDC) by the parents and by the nurse assigned to the child. Four children out of ten scored 12 or more which is considered an indication of pathological dissociation. The remaining six children's scores were typical of maltreated children. Three of the four children who scored high on the CDC, indicating pathological dissociation, were diagnosed as having childhood reactive attachment disorder. The study showed the importance of having more than one adult who knows the child well fill in the CDC as the ratings were not uniform.