Diabeteksen munuaistaudin hoidon kustannukset ovat korkeat ja esiintyvyys on lisääntynyt (1,2,3,4,5). Tauti on alidiagnosoitu: lähes joka toisella suomalaisella tyypin 2 diabetesta sairastavalla saattaa olla munuaistauti (6,7).

Seulonnan on osoitettu toteutuvan puutteellisesti, vaikka albuminuria ja munuaisfunktio tulisi määrittää hoitosuositusten mukaan vuosittain (8,9,10,11). Syitä seulonnan ja diagnosoinnin ontumiseen ei tunneta.

Diabeteksen munuaistaudin tilannetta on mahdollista selvittää kansallisten terveys- ja sosiaalialan hallinnollisten rekisterien sekä laatu- ja tutkimusrekisterien avulla. Erikoissairaanhoidon tietoa on saatavilla sairaalatietoaltaissa. Myös osa perusterveydenhuollon yksiköistä on vienyt tietojaan tietoaltaisiin.

Esimerkiksi Keski-Uudenmaan sote -kuntayhtymällä (Keusote; nyk. Keski-Uudenmaan hyvinvointialue) on ollut jo muutamia vuosia toiminnassa perusterveydenhuollon tietoallas. Keusote vastaa Hyvinkään, Järvenpään, Mäntsälän, Nurmijärven, Pornaisten ja Tuusulan sosiaali- ja terveyspalveluista.

Tietoaltaassa on tietoja myös Keusoten perustamisvuotta 2019 edeltävältä ajalta. Tiedot eivät välttämättä ole siirtyneet aukottomasti tietoaltaaseen.

FinDiabren-RWE on diabetestutkimus, jossa selvitetään terveydenhuollon resurssien käyttöä, komplikaatioita sekä munuaistaudin seulonnan toteutumiseen vaikuttavia tekijöitä. Tähän artikkeliin on koottu keskeisimmät havainnot tutkimuksen pilotointivaiheesta, jossa arvioitiin Keusoten tietoaltaan potentiaalia diabetestutkimusten tietovarantona ja terveydenhuollon ohjaamisessa sekä hoidon laadun mittarina.

Aineisto ja menetelmät

Keusote keräsi potilaskohtaiset tiedot tietoaltaasta (tutkimuslupapäätös: KEUDno-2022-10095) ja toimitti ne pseudonymisoituna Hus Acamedic -käyttöympäristöön, jossa aineistoa käsiteltiin R-ohjelmointikielellä (versio 4.0.3 tai uudempi). 

Diabeteskohorttiin koottiin Keusote-kunnista ne yli 18-vuotiaat, joilla oli diabetesdiagnoosi (sulkien pois aliravitsemukseen liittyvä diabetes) ja/tai diabeteslääkemerkintä kirjattuna ajalle 1.1.2008–30.9.2019 (liitekuvio 1).

Tyypin 1 diabeteksen alaryhmä (T1D) muodostettiin diabetesdiagnoosien sekä insuliini- ja ikätietojen perusteella. Tyypin 2 diabeteksen alaryhmä (T2D) sisälsi loput diabeteskohortin henkilöistä. Kohortista poissuljettiin sellaiset henkilöt, joille oli todennäköisesti määrätty diabeteslääke johonkin muuhun hoidon aiheeseen (liitekuvio 1).

Tuusula suljettiin pois vähäisen tietomäärän vuoksi. Nurmijärven laboratoriotietoja hyödynnettiin rajoitetusti, koska tietojen kattavuus heikkeni vuoden 2012 jälkeen. Analyysit on siten tehty tapauskohtaisesti joko viiden tai neljän kunnan aineistosta (liitekuvio 1). 

Indeksihetki vastasi ensimmäistä sisäänottokriteerien mukaista kirjausta. Asuinpaikka määräytyi indeksihetken mukaan. Jos tiedot loppuivat eikä kuolinpäivää ollut merkitty, on kyseinen tilanne tulkittu poismuutoksi. Esiintyvyysanalyyseissä huomioitiin 2021 loppuun mennessä havaitut tapaukset (liitekuvio 2).

Tutkimuskohortille kerättiin kaikki perusterveydenhuollon tapahtumat sekä demografia- ja kuolinpäivätiedot (viimeinen aikapiste 31.3.2022; liitekuvio 2). Esiintyvyys laskettiin jakamalla kyseisenä vuotena elossa olevien diabetesta sairastavien määrä vastaavalla väkiluvulla. 

Taustatekijät määritettiin lähtötilanteessa ja seurannan lopussa (poismuutto, kuolema tai viimeistään aineiston viimeinen aikapiste) huomioiden ne henkilöt, joiden indeksi sijoittui aikavälille 1.1.2008–30.9.2019.

Lähtötilanteessa huomioitiin lähin arvo 12 kuukautta ennen tai jälkeen indeksin. Seurannan lopussa huomioitiin lähin arvo edeltävien 18 kuukauden ajalta.

Arvioitu glomerulussuodatusnopeus (eGFR) määritettiin CKD-EPI-kaavalla (12). Virtsan albumiini-kreatiniinisuhde (UACR) laskettiin virtsan albumiini- ja kreatiniiniarvoista huomioiden mahdolliset yksikkömuunnokset ja kaikki mahdolliset tietoaltaassa olevat määritykset, joista sekä albumiini- että kreatiniinitulokset on kirjattu samalle päivälle.

Hemoglobiini A1c:n (HbA_1c) tuloksia verrattiin yleiseen tavoitearvoon (< 53 mmol/mol). Keskimääräisiä vuosittaisia UACR-, HbA_1c- ja eGFR-tulostasoja määritettäessä huomioitiin kunkin henkilön viimeisin tiedossa ollut arvo kyseisenä vuotena (2013–2021).

Diabeteskohortin keskimääräinen laboratoriokäyntien määrä analysoitiin kalenterivuosittain jakamalla yhteenlaskettujen käyntien määrä elossa olevien henkilöiden määrällä kyseisenä vuotena (2011–2021).

Tulokset

Keusoten tietoaltaassa olevien tietojen kattavuuksissa oli ajallista ja alueellista vaihtelevuutta. Diagnoosikirjausten määrä lisääntyi vuodesta 2011 eteenpäin, kun taas niiden henkilöiden määrä, joilla oli lääkkeisiin liittyviä kirjauksia, pieneni ajan mukana. Myös laboratoriotietojen kattavuuksissa oli alueellista vaihtelevuutta, mikä on huomioitu analyyseissä.

Diabeteksen esiintyvyys kasvoi Keusoten perusterveydenhuollossa seuranta-aikana 3 %:sta 5 %:iin (kuvio 1). Viidessä tarkastellussa kunnassa hoidettiin vuoden 2021 aikana 8 153 diabetesta sairastavaa, 706 T1D:ta sairastavaa ja 7 447 T2D:ta sairastavaa henkilöä.

Tutkimuskohortin taustatekijät on esitetty liitetaulukoissa 1 ja 2. Potilaista 52 % (n = 5 254/10 066) oli miehiä ja mediaani-ikä oli lähtötilanteessa 65 vuotta (kvartiiliväli IQR: 56–73). Diabeteskohortin mediaaniseuranta-aika oli 8,7 vuotta (IQR 5,0–12,6; liitetaulukko 2). Seuranta-aikana kuoli 8 % (n = 57/731) T1D:ta ja 28 % (n = 2 591/9 335) T2D:ta sairastavista henkilöistä.

T1D:ta sairastavien henkilöiden mediaani-HbA_1c oli lähtötilanteessa 66,1 mmol/mol (IQR 55,0–78,0) ja seurannan lopussa 62,0 mmol/mol (IQR 54,0–72,0). T2D:ta sairastavilla henkilöillä vastaavat luvut olivat 46,5 mmol/mol (IQR 42,0–55,2) ja 47,0 mmol/mol (IQR 41,0–58,0).

UACR puuttui lähtötilanteessa 91 %:lta (n = 9 158) diabetesta sairastavilta ja seurannan lopussa 65 %:lta (n = 6 545). eGFR-tulos puuttui seurannan alussa 10 %:lta (n = 1 051) ja seurannan lopussa 22 %:lta (n = 2 219).

T1D:ta sairastavista henkilöistä 3 %:lla (n = 17) oli kertamittausten perusteella merkittävä munuaistauti (eGFR < 60 ml/min/1,73m²) lähtötilanteessa ja 10 %:lla (n = 55) seurannan lopussa. Vastaavat osuudet T2D:ta sairastavilla henkilöillä olivat 15 % (n = 1 217) ja 32 % (n = 2 318).

T1D:ta sairastavista 8 %:lla (n = 56) ja T2D:ta sairastavista 11 %:lla (n = 1 057) oli jokin munuaistaudin diagnoosi kirjattuna seurannan lopussa (taulukko 1).

Kuviossa 2 on esitetty diabeteskohortin UACR-, HbA_1c- ja eGFR-arvojen jakaumat vuosilta 2013–2021. Tietojen kattavuus ei ollut optimaalinen koko mittausjakson ajalta; vuonna 2021 diabetesta sairastavista henkilöistä 61 %:lla (n = 3 492/5 717) oli ainakin yksi HbA_1c-tulos, 67 %:lla (n = 3 812/5 717) vähintään yksi eGFR- ja 34 %:lla (n = 1 945/5 717) ainakin yksi UACR-tulos (kuvio 2).

eGFR- ja HbA1c-laboratoriotutkimusten määrä väheni vuosien 2011 ja 2021 välillä (kuvio 3). Vuonna 2021 Keusotessa hoidetuilla diabetesta sairastavilla henkilöillä oli keskimäärin 0,9 HbA_1c-, 1,5 eGFR- ja 0,4 UACR-laboratoriomääritystä. 

Päätelmät

Tietoaltailla on valtava tietovarannollinen potentiaali, koska niiden avulla voidaan kerätä alueen tiedot useasta eri tietolähteestä yhteen paikkaan. Tietoaltaat mahdollistavat reaaliaikaisten tietojen tarkastelun terveydenhuollon kehittämiseksi ja hoidon laadun parantamiseksi.

Keusote-kuntien perusterveydenhuollossa on ollut käytössä eri potilastietojärjestelmiä, ja eri lähteiden tiedot eivät ole siirtyneet kattavasti yhteiseen tietoaltaaseen. Myös potilastietojärjestelmien vaihdokset ovat voineet vaikuttaa asiaan.

Diabetesta sairastavat henkilöt tunnistettiin paikallisen aineiston perusteella, eikä esimerkiksi täydentäviä lääketietoja haettu Kelan lääkekorvauksista.

Diabetesliiton Keski-Uudenmaan hyvinvointialueen raportissa arvioitiin vuoden 2021 diabeteslääkekorvausten perusteella diabetesta sairastavien henkilöiden lukumääräksi 14 550, joista T1D oli 12 %:lla ja T2D 88 %:lla (13).

Paikallisen perusterveydenhuollon tietoallasaineiston perusteella Hyvinkään, Järvenpään, Mäntsälän, Nurmijärven ja Pornaisten alueilla (noin 162 000 asukasta) oli vuonna 2021 yhteensä 8 153 diabetesta sairastavaa henkilöä, joista T1D oli 9 %:lla ja T2D 91 %:lla.

Erot esiintyvyyslukujen välillä selittyvät erilaisilla määrittelyperusteilla. Jos lukuja käytetään arvioimaan koko Keusoten aluetta (noin 202 000 asukasta), päästään tulokseen 10 150 diabetesta sairastavaa henkilöä. Diabetesliiton raporttiin verrattuna Keusoten tietoallas kattoi täten noin 70 % kaikista diabetesta sairastavista henkilöistä (13).

Muut diabetesta sairastavat henkilöt ovat mahdollisesti hoidossa työterveyshuollossa, yksityisessä terveydenhuollossa tai he ovat jääneet tunnistamatta. Ne T1D:ta sairastavat henkilöt, joita on hoidettu vain erikoissairaanhoidossa, eivät ole myöskään mukana tutkimuskohortissa.

Tutkimuskohortti eroaa myös THL:n diabeteslaaturekisterin kohortista (14). Kohortit on määritelty eri tavoin ja laaturekisterissä on myös erikoissairaanhoidon potilaita.

Diabeteksen esiintyvyys Keusoten perusterveydenhuollossa kasvoi kaksi prosenttiyksikköä vuosina 2008–2021. Covid-19-pandemia selittänee esiintyvyydessä vuosina 2020–2021 havaitun tasaantumisen. Todennäköisesti myös diabeteksen munuaistauti on lisääntynyt, tosin alidiagnosoinnin takia arviota ei voi tehdä luotettavasti (8,9,10).

Tässä aineistossa eGFR-kriteerein 32 % T2D:ta sairastavista henkilöistä sairasti myös munuaistautia (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²), mutta vain 11 %:lla oli munuaistaudin diagnoosi. Jos albuminuriaa ja munuaisfunktiota määritettäisiin kattavammin, olisi munuaistaudin esiintyminen todennäköisesti suurempi.

Albuminurian tutkiminen oli vähäistä Keusotessa; UACR-koetulos löytyi vain kolmasosalta diabetesta sairastavista vuonna 2021. Tuloksissa huomioitiin kaikki tietoaltaassa olevat UACR-määritykset.

Järvenpäässä käytettiin pitkään albuminurian tutkimisen cU-alb –tutkimusta, mikä saattaa osin selittää vähäistä UACR-tutkimusten määrää.

Tietoaltaassa olevien kirjauksien perusteella T1D:ta sairastavista 57 %:lla HbA_1c oli alle 63 mmol/mol. HbA1c-tulosten pieni määrä selittynee hoitajan vastaanotolla tehtävillä HbA_1c-vieritesteillä ja monipistoshoidossa olevien henkilöiden kohdalla Libre-seurannan aktiivisella käytöllä.

Diabeteslaaturekisterin vuosien 2021–2024 aineiston perusteella vähintäänkin kohtalaisessa glukoositasapainossa (HbA_1c < 64 mmol/mol) olevien T1D:ta sairastavien määrä Keusotessa kasvoi 53 %:sta 66 %:iin (14).

UACR-määrityksen kattavuus nousi T1D:ta sairastavilla 68 %:sta 80 %:iin ja T2D:ta sairastavilla 41 %:sta 50 %:iin. Kattavuusluvut perustuvat kahden vuoden havaintojaksoihin ja voivat osin selittyä aineiston laadun ja yleiskattavuuden paranemisella (14).

Albuminuria ja munuaisfunktio tulee määrittää hoitosuositusten mukaan vuosittain (11). Munuaistaudin toteamisen jälkeen on tilannetta seurattava tarpeen mukaan, kuitenkin vähintään kerran vuodessa.

Diagnoosin pitäisi perustua todettuun albuminuriaan (kahteen positiiviseen löydökseen kolmessa 3–6 kuukauden aikana tehdyssä tutkimuksessa) tai heikentyneeseen munuaisfunktioon (eGFR < 60 ml/min/1,73 m² vähintään 3 kuukauden ajan) (11).

Diabeteksen munuaistaudin diagnoosikoodit ovat N08.39*E10.2, N08.39*E11.2, E10.2+N08.39 ja E11.2+ N08.39. Lisäksi tulisi kirjata kroonisen munuaistaudin vaiheiden koodit N18.1–N18.5 eGFR:n perusteella (tai N18.9, määrittämätön pitkäaikainen munuaisten vajaatoiminta).

Systemaattisella seurannalla ja aktiivisesti varhaisvaiheen löydöksiin puuttumalla voidaan ehkäistä munuaistautia ja sen etenemistä sekä vähentää muiden liitännäissairauksien ilmenemistä (11). Koska loppuvaiheen diabeteksen munuaistaudin hoito on erittäin kallista, tämä on myös kustannustehokasta toimintaa.

Terveydenhuollon ammattilaisten koulutuksella, potilaslähtöisen laboratoriotoiminnan kehittämisellä ja systemaattisella laaduntarkkailulla voidaan tilannetta ja hoidon vaikuttavuutta parantaa.

Julkisen terveydenhuollon puutteelliset henkilöstöresurssit ovat merkittävä haaste asianmukaisen diabeteshoidon toteutumiselle. Systemaattista hoitoseurantaa voidaan tehostaa terveydenhuollon ammattilaisille ja potilaille kohdistetuilla potilastietojärjestelmien ja Kanta-järjestelmän herätteillä sekä potilaskäyttöön tarkoitetuilla sovelluksilla.

Tutkimuksen vahvuutena on sen perustuminen yhden hyvinvointialueen tietoallastietoihin, mikä mahdollistaa isojen tutkimuskohorttien tehokkaan analysoinnin. Tutkimus tuo uutta tietoa perusterveydenhuollon tietoaltaista ja diabeteksen seurannasta eri alueilla. 

Tutkimuksen rajoitteita olivat kattavuuteen liittyvät haasteet. Kohortista ei ole suljettu pois lääkehoidettuja raskausdiabetesta sairastavia. Munuaistoiminnan tasojen määrittäminen perustui kertamittauksiin.

Tätä osatyötä seuraa laajempi tutkimus, jossa selvitämme munuaistaudin seulonnan toteutumiseen vaikuttavia tekijöitä tarkemmin.

Kiitämme Keusotea ja tietojenkäsittelijöitä yhteistyöstä sekä käsikirjoitukseen saamistamme kommenteista. Tutkimuksen on rahoittanut Bayer Oy.

Liitetaulukot ja -kuviot