Diabeteksen hoidon toteutuminen ja kustannukset perusterveydenhuollossa: Esimerkkinä Paimion–Sauvon kansanterveyskuntayhtymä

Diabetes on nopeimmin yleistyviä sairauksia Suomessa ja maailmassa (1,2,3,4,5). Sen hoitokäytäntöjä on linjattu DEHKO 2000–2010 -kehittämisohjelmassa ja Käypä hoito -suosituksessa (3,6,7). Diabetesrekisterit olivat Dehkossa yhtenä toimenpidesuosituksena.

Kansallisen diabeteslaaturekisterin selvitystyö käynnistyi kesällä 2017 ja jatkuu THL:n kansallisessa laaturekisterihankkeessa (8).

Diabeteksen hoidon laatua Suomessa on raportoitu aiemmin poikkileikkaustutkimuksissa valtakunnallisesti (9,10,11,12,13,14) ja alueellisesti (15,16). Hoidon laadun kehitystä pitkällä aikavälillä on sen sijaan tutkittu melko vähän. Pohjois-Karjalassa on hyödynnetty suoraan potilastietojärjestelmästä poimittuja tietoja hoidon tulosten alueellisessa vertailussa ja 4 vuoden seurannassa (17,18,19).

Myös diabeteksen hoidon kustannuksia Suomessa on tarkasteltu aiemmin (20,21,22,23). Hoitovälineiden kustannusosuudeksi arvioitiin 5 % vuonna 2007 (20). Viime vuosina hoitovälineissä on tapahtunut huomattavaa kehitystä ja uusia, kalliita teknisiä hoitovälineitä on otettu käyttöön. Tältä osin tutkimuksia kustannuskehityksestä ei ole.

Tässä tutkimuksessa haluttiin selvittää diabeteksen esiintyvyyttä, ilmaantuvuutta ja sovittujen laatuindikaattoreiden kirjausta ja hoitotasapainojen kehitystä pitkäaikaisseurannassa sekä diabetespotilaiden hoidosta alueen kunnille aiheutuvia perusterveydenhuollon kustannuksia ja kustannusrakennetta.

Aineisto ja menetelmät

Aineisto

Paimion–Sauvon terveyskeskuksen alueen väestömäärä vuonna 2018 oli 13 834. Tyypin 1 ja vaativan tyypin 2 diabeteksen hoito oli keskitetty 1–2 lääkärille ja diabeteshoitajille. Tyypin 2 diabetespotilaiden hoito kuului kaikille työpareille. Insuliinipumppupotilaat hoidettiin erikoissairaanhoidossa.

Tässä työssä tutkimusaineistona olivat Paimion–Sauvon terveyskeskuksen diabetespotilaiden hoitotiedot vuosilta 2006–2018. Potilaiden tunnistaminen tapahtui asiakasryhmien perusteella. Nämä asiakasryhmät muodostivat hoitokertomuksen osana olevan diabetesrekisterin, johon kuuluivat kaikki alueen tiedossa olevat diabetespotilaat. Potilas liitettiin ryhmään, kun diabetesdiagnoosi oli tiedossa.

Asiakasryhmiin sisältyi tieto diabeteksen tyyppistä, toteamisajankohdasta ja hoitomuodosta. Kustannustiedot olivat mukana vuodesta 2016 alkaen. Terveyskeskus laskutti peruskuntia toimintolaskentaan perustuvien tuotehintojen perusteella.

Menetelmät

Laboratoriopalvelut tuotti Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin alueellinen laboratorio, ja terveyskeskuksen potilastietojärjestelmänä oli Effica (Lifecare). Vuonna 2012 otettiin käyttöön TietoKaira Oy:n toimittama DiabetesMittari-raportointiohjelmisto (24). Diabetesta sairastaviksi asiakasryhmien perusteella tunnistettujen potilaiden hoitotiedot ladattiin tätä tutkimusta varten potilastietojärjestelmästä DiabetesMittarin omaan tietokantaan 2M-IT:n ylläpitämästä tietoaltaasta.

Seurattavat laatuindikaattorit valittiin Dehkon hyvän hoidon laatukriteereiden perusteella (25). Tulosten tavoitetasot määriteltiin nykyisen Käypä hoito -suosituksen mukaisesti: B-HbA1c (glykosyloitunut hemoglobiini) alle 53 mmol/mol (7 %), fP-Kol-LDL (LDL-kolesteroli) alle 2,5 mmol/l, systolinen verenpaine alle 140 mmHg.

Sairauden kesto luokiteltiin 4 luokkaan (0–5, 6–10, 11–15, yli 15 vuotta). Iän mukaan diabetespotilaat jaettiin ryhmiin alle 65-vuotiaat ja vähintään 65-vuotiaat. Lisäksi tutkittiin diabeteksen esiintyvyyttä ja ilmaantuvuutta sekä diabeteksen hoitomuodon vaikutusta tuloksiin.

Tutkimuseettinen käytäntö

Kyseessä oli retrospektiivinen rekisteritutkimus, johon ei lain mukaan tarvita eettisen toimikunnan lausuntoa. Aineiston käsittelyperuste oli EU:n tietosuoja-asetuksessa mainittu yleinen etu ja tieteellinen tutkimus. Potilasasiadataa on käsitelty tietoturvallisella alustalla, eikä tutkimusjulkaisuista voi tunnistaa yksittäisiä potilaita. Tutkimus on toteutettu ilman yhteydenottoa potilaisiin. Tutkimuksessa ei puututtu potilaiden hoitoon. Tutkimuksella on Paimion–Sauvon kansanterveyskuntayhtymän ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin tutkimusluvat.

Analyysi

Analyysimenetelmänä olivat lineaariset sekamallit. Keskiarvojen kehityssuuntaa analysoitiin muuttujista B-HbA1c, fP-Kol-LDL, systolinen verenpaine ja painoindeksi (BMI). Mallissa olivat mukana sukupuoli, luokiteltu sairauden kesto, ikäluokka, aika ja ajan kanssa kaikkien tekijöiden yhdysvaikutukset, joilla testattiin, onko muutos erilaista eri ryhmissä. Tässä mallissa huomioitiin mittauspisteet aikasarja-analyysissa. Kaikissa analyyseissa käytettiin merkitsevyysrajana p < 0,05 (kaksisuuntaiset testit). Analyysit tehtiin SAS-ohjelmiston versiolla 9.4.

Tulokset

Diabeteksen hoidon toteutuminen

Diabetespotilaiden lukumäärä Paimion ja Sauvon kunnissa oli seuranta-aikana vuosina 2006–2018 yhteensä 1 351. Vuonna 2018 rekisterissä oli 964 potilasta, joista tyypin 1 diabetes oli 123:lla (13 %) ja tyypin 2 841:llä (87 %).

Miehiä oli 519 (54 %) ja naisia 445 (46 %). Iän mediaani ja ala- ja yläkvartaalit (Q1, Q3) olivat tyypin 1 diabetespotilailla 43 (24, 58) vuotta ja tyypin 2 diabetespotilailla 70 (63, 76) vuotta.

Diabeteksen esiintyvyys ja ilmaantuvuus vuosina 2006–2018 on esitetty kuviossa 1. Tyypin 2 diabeteksen vuosittainen esiintyvyys lisääntyi 7,8 % ja tyypin 1 diabeteksen esiintyvyys 2,2 %. Tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuus oli 0,75 % (97/12 915) vuonna 2006 ja 0,35 % (49/13 834) vuonna 2018.

Yli 65-vuotiailla tyypin 2 diabeteksen esiintyvyys oli 12,2 % vuonna 2006 ja 19,7 % vuonna 2018. Alle 65-vuotiailla esiintyvyys oli vastaavasti 2,7 % vuonna 2006 ja 3,9 % vuonna 2018.

Kun analysoitiin tyypin 2 diabeteksen hoitotuloksia lineaarisella sekamallilla, HbA1c-tulokset paranivat vuosina 2006–2018 ajan suhteen tilastollisesti merkitsevästi (p < 0,0001). Muutos oli merkitsevä kaikissa ryhmissä.

Kuvioissa 2 ja 3 on esitetty HbA1c- ja LDL-tutkimusten kattavuus sekä tavoitetason saavuttaneiden ja huonossa hoitotasapainossa olevien osuus tutkituista. Parhaimmillaan (vuonna 2015) 80 % tyypin 2 diabetespotilaista saavutti HbA1c:n tavoitetason alle 53 mmol/mol. Sairauden kesto vaikutti hyvän hoitotasapainon saavuttamiseen: pitkään sairastaneet saavuttivat tavoitetason heikommin (kuvio 2).

Yli 15 vuotta diabetesta sairastaneista 51 %:lla oli diabeteksen hoitona insuliini joko yksinään tai muun lääkehoidon lisänä. Näissä hoitomuodoissa HbA1c:n keskiarvo oli huonompi kuin tabletti- ja ruokavaliohoitoa noudattavilla (liitekuvio 1).

LDL-kolesterolin keskiarvo heikkeni ajan kuluessa tilastollisesti merkitsevästi (p = 0,0005). Parhaimmillaan 73 % tyypin 2 diabetespotilaista saavutti LDL:n tavoitetason alle 2,5 mmol/l (vuonna 2009), mutta sen jälkeen hoitotasapaino on huonontunut: selvimmin naisilla, alle 65-vuotiailla ja alle 5 vuotta diabetesta sairastaneilla (kuvio 3).

Systolisen verenpaineen tulokset heikkenivät ajan kuluessa merkitsevästi (p < 0,0001). Viime vuosina tavoitteeseen alle 140 mmHg pääsi vain 37–45 % diabetespotilaista. Painoindeksin (BMI) keskiarvossa tapahtui ajan kuluessa myönteinen tilastollisesti merkitsevä lasku (p < 0,0001).

Liitetaulukossa 1 esitetään tutkimustulosten vuosittaiset keskiarvot ja mediaanit vuosina 2006–2018. Liitekuviossa 2 esitetään terveyskeskuksen hoidon piirissä olevien tyypin 1 diabetespotilaiden lukumäärä, B-HbA1c-, fP-Kol-LDL-tutkimusten sekä systolisen verenpaineen tulostasojen jakaumat.

Kunnilta laskutetut kustannukset ja kustannusrakenne

Kuviossa 4 esitetään diabeteksen hoidon kustannukset potilasta kohden vuosina 2016–2018. Hoidosta aiheutuneet kokonaiskustannukset olivat tyypin 2 diabetespotilailla 1 012 232 euroa vuonna 2016 ja 1 005 788 euroa vuonna 2018. Tyypin 1 diabetespotilailla ne olivat 108 166 euroa vuonna 2016 ja 329 472 euroa vuonna 2018.

Hoitotarvikkeiden osuus tyypin 1 diabetespotilaiden kaikista kustannuksista oli 56 % (191 283 euroa) vuonna 2018. Vuonna 2018 yli puolet hoitotarvikekustannuksista (109 623 euroa) kohdistui potilaisiin, jotka eivät olleet terveyskeskuksen hoitovastuulla. Vuonna 2018 tyypin 2 diabetespotilaista käytti avosairaanhoidon palveluja 94 %, terveyskeskussairaalan palveluja 9 % ja hoitotarvikkeita sai 51 %.

Pohdinta

Tyypin 2 diabeteksen esiintyvyys kaksinkertaistui ja ilmaantuvuus puolittui vuosina 2006–2018 (kuvio 1). Tyypin 2 diabeteksen esiintyvyys lisääntyi 7,8 % vuodessa eli enemmän kuin FinDM II-tutkimuksessa vuosina 1997–2007, jolloin vuotuinen kasvu oli 5,5 % (26).

Ikääntyvien diabetespotilaiden osuus lisääntyi. Samansuuntainen muutos on todettu muissakin suomalaisissa tutkimuksissa (3,5). Osaltaan esiintyvyyden kasvua selittää tyypin 2 diabeteksen varhaisempi tunnistaminen Dehkon periaatteiden mukaisesti (3,6) sekä väestön ikääntyminen.

Vaikean diabeteksen hoidon keskittäminen diabetestiimille sekä diabetesrekisteri ovat mahdollistaneet diabetesosaamisen syventämisen organisaatiossa ja kutsujärjestelmän käyttöönoton vuonna 2014.

Asiakasryhmien potilasmäärä ylitti vuosittain diabeteslääkkeiden erityiskorvausoikeuksien määrän (4). Tästä voi päätellä, että diabetespotilaat tunnistettiin hyvin asiakasryhmien avulla. Pienempi lukumäärä Kelan aineistossa selittynee pääosin korvauskäsittelyn viiveellä.

HbA1c oli tutkittu 88–94 %:lta tyypin 2 diabetespotilaista, ja LDL-kolesteroli oli tutkittu hieman harvemmin, 71–78 %:lta. Tutkimusten kattavuus oli samaa tasoa kuin aikaisemmin julkaistuissa suomalaisissa tutkimuksissa. Pohjois-Karjalassa HbA1c oli tutkittu keskimäärin 83 %:lta ja LDL-kolesteroli 75 %:lta tyypin 2 diabetespotilaista (18). Nurmijärven ja Kouvolan alueilla HbA1c oli tutkittu 93–91 %:lta ja LDL 70–79 %:lta tyypin 2 potilaista (16).

Tyypin 2 diabetespotilaiden verensokerin hoitotasapaino koheni tilastollisesti merkitsevästi. Tavoitetasolle pääseminen oli sitä vaikeampaa, mitä pidempi oli diabeteksen kesto. Alle 5 vuotta sairastaneista suositusten mukaiseen HbA1c-tavoitetasoon pääsi jopa 92 % potilaista, mutta yli 15 vuotta sairastaneista enimmillään vain 59 %.

Yli 15 vuotta sairastaneiden ryhmässä myös hoitotasapaino parani merkitsevästi koko seuranta-ajan. Pitkään diabetesta sairastaneista yli puolet tarvitsi insuliinia, mikä kuvastaa sairauden muuttumista vaikeahoitoisemmaksi ajan myötä.

Viimeisten 5 vuoden aikana HbA1c:n tavoitetason alle 53 mmol/mol saavutti 72–80 %. Huono verensokerin hoitotasapaino (HbA1c yli 75 mmol/mol) todettiin vain 2–4 %:lla tyypin 2 diabetespotilaista. Nämä tulokset ovat hyviä verrattuna Suomesta aiemmin julkaistuihin raportteihin tyypin 2 diabetespotilaista (12,16,17,18,19,20,21,22,23,24). DEHKO-raportti 2010:n mukaan tavoitteeseen alle 7 % (53 mmol/mol) pääsi 59 % diabetespotilaista (14). Pohjois-Karjalan aineistossa tähän HbA1c-tavoitteeseen pääsi 72 % ja huonossa tasapainossa oli 6 % potilaista (18).

Plasman LDL-kolesterolin hoitotasapaino heikkeni lievästi. Tavoitetason alle 2,5 mmol/l saavutti useana vuotena aiempaa vähemmän potilaita ja samalla LDL-pitoisuuden yli 3 mmol/l ylittävien potilaiden osuus lisääntyi. Vaikka LDL-kolesterolin hoitotasapaino heikkeni hieman keskiarvojen aikasarja-analyysissa, oli viime vuosien hoidon tavoitteeseen päässeiden osuus kuitenkin suunnilleen samalla tasolla kuin muissa suomalaisissa tutkimuksissa, koska lähtötilanne oli verrattain hyvä.

Tavoitetason alle 2,5 mmol/l saavutti 70–73 % vuosina 2009–2011, ja LDL-kolesterolin keskiarvo oli 2,2 mmol/l. Vuosina 2012–2018 tavoitteeseen pääsi 56–65 % keskiarvon ollessa 2,4 mmol/l. Pohjois-Karjalan aineistossa tavoitteeseen pääsi 55 % ja keskiarvo oli 2,5 mmol/l (18).

Naisten rasva-arvot olivat aineistossamme miehiä huonommat. Samanlainen ero sukupuolien välillä todettiin myös Pohjois-Karjalan aineistossa (19). Eniten LDL-pitoisuudet olivat huonontuneet alle 5 vuotta diabetesta sairastaneilla naisilla. Tässä ryhmässä tavoitteeseen pääsi vuonna 2018 vain 21 %.

Rasva-arvojen huononemiseen saattoi olla osasyynä tiedotusvälineissä ja sosiaalisessa mediassa käyty statiinilääkitystä kyseenalaistava keskustelu, joka mitä ilmeisimmin vaikeutti lääkityksen aloitusta uusille diabetespotilaille.

Systolisen verenpaineen hoitotasapaino huononi ja hoitotavoitteeseen alle 140 mmHg pääsi alle puolet diabetespotilaista.

Oma osuutensa veren rasva-arvojen ja verenpaineen hoitotasapainojen huononemiseen lienee henkilöstön vaihtuvuudella. Huolimatta hyvästä verenglukoosin hoitotasapainosta diabeteksen kokonaisvaltainen hoito ei aineistomme potilailla toteutunut optimaalisesti. Tilanteen korjaamiseksi tarvitaan paitsi lääkehoidon tehostusta myös tehostettua elintapaohjausta ja potilaiden omahoidon tukemista.

Terveyskeskussairaalan kustannusosuus tyypin 2 diabetespotilailla oli suurin, vaikka osastohoitoa tarvitsi vain 9 % potilaista. Hoitotarvikejakelun kustannukset nousivat merkittävästi vuosina 2017 ja 2018, mikä johtui uusien teknisten omaseurantavälineiden käyttöönotosta. Terveyskeskus vastaa hoitotarvikejakelun kustannuksista myös työterveyshuollon, yksityissektorin ja erikoissairaanhoidon potilaiden kohdalla. Jatkossa on tarve selvittää diabeteksen ja siihen liittyvien lisäsairauksien kustannuksia koko hoitoketjussa.