Eturauhassyöpä, rintasyöpä, keuhkosyöpä ja munuaissyöpä aiheuttavat 80 % kaikista luuston etäpesäkkeistä (1). Yleisin luuston etäpesäkkeen paikka on selkäranka (2,3,4). Etäpesäkkeen seurauksena joka viidennelle potilaalle kehittyy selkäytimen kompressio. Tämä on syövän ensimmäinen oire 8 %:lla potilaista (5).

Rintaranka on selkärangan etäpesäkkeen yleisin esiintymispaikka (6-12), vaikka joissain aineistoissa etäpesäkkeitä on ollut eniten lannerangan alueella (13,14,15). Itse nikamassa etäpesäkkeen paikka on tyypillisesti nikamasolmussa. Niissä tapauksissa, joissa nikamakaarissa todetaan syöpäkudosta, on myös nikamasolmussa lähes poikkeuksetta sama tauti (13,16). Tämä johtuu siitä, että tuumorin leviäminen nikamiin tapahtuu pääosin veriteitse (15,17). Nikamasolmussa on koko elämän ajan aktiivista punaista luuydintä, jonka sinusoidaalinen rakenne on erityisen altis syöpäsoluille (3). Pedikkelit ovat pääasiassa kortikaalista luuta, jossa käytännössä ei ole lainkaan luuydintä.

Selkäydinkasvaimen tavallisin ensioire on kipu, joka johtuu joko paikallisesta etäpesäkkeen aiheuttamasta paineesta, hermojuuriärsytyksestä tai nikamadestruktion aiheuttamasta instabiliteetista (18,19,20,21). Selkäytimen kompressio aiheuttaa alaspäin heijastuvia eri asteisia oireita, kuten tuntopuutoksia ja lihasvoiman heikentymistä, joiden voimakkuus riippuu leesion laajuudesta ja tasosta (22,23). Etäpesäkkeen aiheuttamat oireet ovat todennäköisimpiä rintarangan alueella, jossa ydinkanava on ahtaimmillaan.

Etäpesäke on yleensä osteolyyttinen (13,23,24). Skleroottisia etäpesäkkeitä esiintyy eturauhassyövässä, mutta myös jonkin verran rintasyövässä (18,23). Eräässä aineistossa histologisesti tutkituista 806 etäpesäkkeestä puolet oli osteolyyttisiä, viidesosa osteoskleroottisia ja loput näiden sekamuotoja (1).

Natiiviröntgenkuva on etäpesäkkeen varhaistoteamisessa huono (24). Ennen kuin natiivikuvalla havaitaan lyyttinen etäpesäke, on nikamansolmun rakenteesta tuhoutuneena yleensä jo 30-50 % (24). Muutos voidaan havaita natiivikuvassa aikaisemmin, mikäli etäpesäke on rakenteeltaan skleroottinen tai mikäli se tuhoaa nikaman tai pedikkelien korteksia (1,3,21). Preoperatiivisiin kuvantamistutkimuksiin kuuluu nykyään ehdottomasti magneettitutkimus (MRI) (20,23,24,25). Siinä nähdään parhaiten kasvaimen rajoittuminen eri kudoksiin ja kasvaimen intraspinaalinen kasvu (kuva 1). Tietokonetomografiaa voidaan käyttää kuvantamaan luutuhoa.

Selkärangan etäpesäkkeiden hoito on aina palliatiivista (26). Hormoni- tai solunsalpaajahoidot voivat helpottaa potilaan kipuja, varsinkin niissä tilanteissa, joissa nikama ei ole luhistunut tai potilaalle ei ole kehittynyt kävelyä haittaavia neurologisia oireita (26). Sädehoito ja kirurginen selkäytimen vapautus (laminektomia) ovat kirjallisuudessa esitettyjen tulosten valossa tasavertaisia hoitomuotoja (5,19,20,27,28). Kuitenkin joissain tutkimuksissa laminektomialla ja siihen yhdistetyllä sädehoidolla on saavutettu parempi hoitotulos verrattuna pelkkään sädehoitoon (22,30). Erot eivät ole olleet tilastollisesti merkitseviä. Näitä kahta hoitomuotoa vertailevia satunnaistettuja tutkimuksia ei ole julkaistu. Myöskään selviä ohjeita sädehoidon tai kirurgisen hoidon indikaatioista ei ole käytettävissä. Oma aineistomme käsittelee kirurgisesti hoidettujen potilaiden hoitotuloksia.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimukseen valittiin tiedot kaikista niistä potilaista (n = 80), joille oli tehty Turun yliopistollisessa keskussairaalassa vuosien 1985-95 välisenä aikana posteriorinen laminektomia syövän etäpesäkkeiden aiheuttamien neurologisten puutosoireiden vuoksi. Yhdenkään potilaan selkärankaa ei ollut tuettu laminektomian jälkeen. Leikkauksen jälkeen kaikki potilaat saivat onkologin harkinnan mukaan solunsalpaaja- ja/tai sädehoitoa. Tutkimukseen ei otettu mukaan niiden potilaiden tietoja, joilla neurologisten oireiden syynä oli verisyöpä tai primäärinen keskushermoston kasvain.

Tutkimus on retrospektiivinen ja pohjautuu sairaala-aineiston analyysiin. Potilaat etsittiin tietokoneajolla. Haussa käytettiin apuna diagnoosi- ja toimenpidenumeroita. Tiedot kerättiin sairauskertomuksista. Potilaiden kuolinpäivät selvitettiin väestörekisteristä.

TULOKSET

Potilaista 48 oli miehiä ja 32 naisia. Kaksi potilasta oli elossa helmikuussa vuonna 2000. Potilaiden ikäjakauma leikkaushetkellä on nähtävissä kuviosta 1.

Etäpesäkkeen aiheuttaja oli 25 (31 %) potilaalla eturauhassyöpä, 13 (16 %) potilaalla rintasyöpä, 12 (15 %) potilaalla keuhkosyöpä ja 9 (11 %) potilaalla munuaissyöpä. Viidessä (6 %) tapauksessa alkuperäistä syöpää ei löydetty. Kondrosarkoomaa, maksasyöpää, kilpirauhassyöpää, ruokatorven syöpää ja mahasyöpää oli kutakin kahdella potilaalla ja haimasyöpää, onkosyyttistä karsinoomaa, melanoomaa, leiomyosarkoomaa, peräsuolen syöpää ja osteosarkoomaa kutakin yhdellä potilaalla (kuvio 2).

Neljän yleisimmän syövän etäpesäkkeiden jakautuminen selkärangan eri osiin ilmenee taulukosta 1. Etäpesäkkeitä todettiin useimmin rintarangan alueella. Rintarangan eri kolmannesten välillä ei ollut tilastollista eroa. Eturauhas- ja munuaissyöpä aiheuttivat eniten etäpesäkkeitä. Löydökset vaihtelivat yhdestä nikamasta (46 potilasta) yhdeksään nikamaan (3 potilasta). Sekä lanne- että rintarangassa etäpesäkkeen yleisin lähde oli eturauhassyöpä.

Yleisin oire (100 %) ennen leikkausta oli ala- tai yläraajojen lihasvoiman tai koordinaation huonontuminen (taulukko 2). Muiden oireiden kohdalla merkinnät olivat puutteellisia. Preoperatiivinen kipustatus oli määritetty 64 potilaalle, joista vain yksi oli kivuton. Postoperatiivisesti sama määritys oli tehty 45 potilaalle, joista 30 (67 %) kärsi edelleen kivuista.

Potilaan kävelykyvystä löytyi maininta kaikkien potilaiden kohdalla niin preoperatiivisesti kuin postoperatiivisestikin (taulukko 3). 35 potilasta pystyi preoperatiivisesti kävelemään vähintään tuettuna. 45 potilaan alaraajojen lihasvoima ei riittänyt kävelyyn edes tuettuna. Koko aineistossa 68 % potilaista pystyi leikkauksen jälkeen kävelemään vähintään tuettuna verrattuna leikkausta edeltäneeseen tilanteeseen, jolloin sama luku oli 44 %. Ennen leikkausta kävelleistä potilaista 86 % säilytti kävelykykynsä, mutta vain 34 % hyötyi leikkaushoidosta parantuneena kävelykykynä. Leikkaustulos oli huonoin niillä potilailla, jotka kävelivät itsenäisesti ennen leikkausta. Heistä puolella kävelykyky heikkeni. Paras leikkaustulos saavutettiin, jos potilas ennen leikkausta tarvitsi kävellessään tukea tai ei pystynyt ollenkaan kävelemään. Laminektomia paransi heidän liikkumiskykyään 55 %:ssa tapauksista.

Potilaiden keskimääräinen elinikä leikkauksen jälkeen oli 12,3 kuukautta. Vaihteluväli oli 8 päivästä yli 14 vuoteen. Eri syöpien vaikutus laminektomian jälkeiseen elinikään näkyy taulukosta 4. Pre- ja postoperatiivisen kävelykyvyn vaikutus elinikään on nähtävissä taulukosta 5. Niistä potilaista, joilla oli preoperatiivisesti virtsaumpi, vain 2 (15 %) eli yli 6 kuukautta. Heistä kumpikaan ei elänyt yli 12 kuukautta. Kaksi potilasta on edelleen elossa; rintasyöpäpotilas on elänyt yli 7 vuotta ja kilpirauhassyöpäpotilas yli 14 vuotta leikkauksen jälkeen.

POHDINTA

Retrospektiivinen sairauskertomustietoihin perustuva tutkimus on tunnetusti hankala analysoitavaksi. Sairauskertomuksen merkinnät vaihtelevat runsaasti, eikä niitä ole aina edes asianmukaisesti kirjattu. Neurologisen statuksen kirjaamisessa olisi syytä käyttää yhtenäistä rutiinia, jotta havainnot olisi jälkeenpäinkin tarkastettavissa ja vertailtavissa. Parhaiten oli dokumentoitu potilaan kyky liikkua, joka postoperatiivisesti oli hyvin selvitetty fysiatrian lehdellä.

Muutos potilaan liikuntakyvyssä on yksi tärkeimmistä mittareista arvioitaessa eri hoitotoimenpiteiden hyötyä metastaasin aiheuttamassa spinaalisessa kompressiossa (31). Kirurginen hoito on useissa tutkimuksissa kyseenalaistettu verrattaessa sitä sädehoitoon, koska laminektomia invasiivisena hoitomuotona ei ole oleellisesti parantanut hoitotuloksia (5,19,20,27,28,29,32). Erään 69 potilaan aineiston perusteella sädehoidolla hoidetuista potilaista 67 % pystyi kävelemään postoperatiivisesti, kun sama luku ennen hoitoja oli 39 % (32). Omassa aineistossamme nämä luvut ovat lähes identtiset. Siksi laajojakin neurologisia oireita tulisi hoitaa ensisijaisesti sädehoidolla (16,20). Leikkaushoitoa tulisi harkita vasta, jos neurologiset oireet etenevät nopeasti sädehoidosta huolimatta (16,20,23). Tällöin leikkaus on tehtävä kiireellisesti ennen vaikeiden halvausoireiden kehittymistä. Muuten mahdollisuudet potilaan toipumisesta käveleväksi huononevat oleellisesti (23). Myös äkillisesti ilmaantuvat neurologiset oireet on usein hoidettava kirurgisesti, koska taustalla on usein nikamasolmun patologinen murtuma ja selän instabiliteetti (10,16,20).

Aineistossamme potilaat kärsivät postoperatiivisesta kivusta huomattavasti useammin kuin mitä kirjallisuudessa yleensä mainitaan. Tämä saattaa johtua siitä, ettei yhdenkään potilaan selkärankaa ollut tuettu laminektomian yhteydessä. Leikkaukset on suoritettu suurimmaksi osaksi päivystysaikana neurokirurgisessa yksikössä, jossa ei ole ollut valmiutta päivystyksenä suoritettavaan stabilointiin. Kirjallisuudessa julkaistujen tutkimusten perusteella stabiloivan toimenpiteen jälkeen selkäkipuja esiintyy alle 20 %:lla potilaista (10,14,19,30,33,34). Koska selkärangan tukeminen näyttäisi oleellisesti helpottavan instabiliteetista johtuvia kipuja, on neurokirurgin ja ortopedin yhteistyö näiden potilaiden kohdalla ensiarvoisen tärkeää (kuvat 2 ja 3).

Posteriorisessa laminektomiassa nikamakaaren takimmainen osa poistetaan, ja samalla selkärangan posteriorinen tukevuus olennaisesti heikkenee. Kun vielä nikamakaaren etäpesäke heikentää selkärangan etu- ja/tai keskipilaria, on koko selkärangan tukevuus leikkauksen jälkeen selvästi heikentynyt (20,35). Nykykäsityksen mukaan tulisi posterioriseen laminektomiaan näissä tapauksissa aina yhdistää stabiloiva toimenpide (19,34). Ilman stabilointia vaarana on nikaman luhistuminen ja selkärangan instabiliteetti. Aineistossamme 10 potilaan kävelykyky huononi leikkauksen jälkeen. Tämän yhteyttä postoperatiiviseen nikaman luhistumiseen ei aineistostamme voi kuitenkaan tehdä. Näiden potilaiden etäpesäkkeistä 9 sijaitsi rintarangan alueella. Siksi myös leikkauksen aiheuttamalla traumalla ja etäpesäkkeestä usein tulevalla tavallista suuremmalla verenvuodolla on oletettavasti merkitystä potilaiden ennusteeseen.

Ydinkanavan vapauttava toimenpide voidaan tehdä posteriorisesti kuten aineistossamme tai anteriorisesti. Anteriorista lähestymistä on perusteltu sillä, että selkäydinkanavaa painava etäpesäke sijaitsee kanavan etupuolella (7,10,34,36). Näin olisi loogisempaa lähestyä ongelmaa anteriorisesti ja poistaa etäpesäkkeen tuhoama nikamasolmu sekä vapauttaa ydinkanava. Toimenpide on kuitenkin vaativampi kirurgisesti ja potilaalle raskaampi (6,28,37). Vaikka anteriorinen lähestyminen on tottuneissa käsissä antanut hyviä tuloksia, ei sitä voida suositella rutiinitoimenpiteeksi (6,37). Anteriorisella tekniikalla pystytään kuitenkin parhaiten säilyttämään selkärangan ryhti niissä tilanteissa, joissa etäpesäke on tuhonnut lähes koko nikaman (20,33) (kuva 4). Leikkaustyypin lopulliseen valintaan vaikuttavat oleellisesti potilaan preoperatiivinen kunto ja postoperatiivinen ennuste. Mikäli ennustettu elinikä on yli puoli vuotta, suositellaan stabiloinnin lisäksi spondylodeesia (nikaman luudutus) (16).

Huonoin ennuste on yleensä niillä potilailla, joille oireet ilmaantuvat nopeasti tai joille on jo ehtinyt kehittyä virtsaumpi tai peräaukon sulkijalihaksen heikkous (2,12,38). Eturauhas- ja rintasyöpäpotilaiden elinikä on eri tutkimuksissa selvästi muita syöpiä pidempi (29,31,39). Omassa aineistossamme tämä näkyi erityisesti rintasyövän kohdalla. Keuhkosyövän ennuste on huonoin. Kävelykyvyn säilyminen on kuitenkin olennaisin asia potilaan selviytymisen ja ennusteen kannalta.

LOPUKSI

Jokaisen selkäkipua valittavan syöpäpotilaan kohdalla tulisi metastasointi sulkea pois huolellisella kliinisellä ja radiologisella tutkimuksella. Kipujen jatkuessa on turvauduttava tarkempaan kuvantamiseen kuten magneettikuvakseen tai luustokarttaan, joissa etäpesäke tulee esille aikaisemmin kuin natiivikuvassa. Tärkeintä on havaita selkärangan etäpesäkkeet ajoissa, jolloin voidaan mahdollisesti kokonaan välttää raskas kirurginen hoito ja saada akuutti tilanne rauhoittumaan pelkällä sädehoidolla. Mikäli hoitoratkaisuissa kuitenkin päädytään kirurgiseen dekompressioon, tulisi siihen yhdistää aina stabiloiva toimenpide ja useissa tapauksissa myös spondylodeesi. Kirurgiset hoitoratkaisut tulisi näin ollen tehdä yhdessä neurokirurgin ja ortopedin kanssa. Selkää stabiloivat toimenpiteet eivät pidennä potilaiden elinaikaa, mutta parantavat jäljellä olevan elämän laatua.