Bentsodiatsepiinien pitkäaikaiskäyttö on vähentynyt

Bentsodiatsepiinit eli rauhoittavat ja unilääkkeet ovat maailmanlaajuisesti käytetyimpiä lääkkeitä (1,2,3). Niiden yleisimpiä käyttöaiheita ovat ahdistuneisuuden ja unettomuuden hoito. Hoitosuositusten ja valmisteyhteenvetojen mukaan bentsodiatsepiinihoidon tulisi olla mahdollisimman lyhytkestoista ja rauhoittavan lääkkeen käyttö saisi kestää pääsääntöisesti korkeintaan 4–12 viikkoa ja unilääkkeen alle 2 viikkoa (2,4,5). Suositusten perusteina ovat mahdollisen toleranssi- ja riippuvuusriskin kasvaminen, vähäinen näyttö pitkäaikaiskäytön hyödyistä sekä lisääntynyt tieto vakavista haittavaikutuksista (1,2,4,5,6).

Vanhuksilla on erityinen riski saada haitallisia vaikutuksia näistä lääkkeistä elimistön vanhenemiseen liittyvien muutosten vuoksi (6,7,8). Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimean Lääke 75+ -tietokanta suosittaa välttämään kokonaan alpratsolaamin, diatsepaamin, klobatsaamin, klooridiatsepoksidin, klonatsepaamin, midatsolaamin, nitratsepaamin ja tsolpideemin käyttöä 75 vuotta täyttäneiden hoidossa ja antamaan muita bentsodiatsepiineja pienemmin annoksin tai harvemmin kuin nuoremmille (6). Käypä hoito -suositus linjaa unilääkkeiden pitkäaikaisen käytön haittojen ylittävän hyödyt 60 vuotta täyttäneillä (5). Nuoremmissa ikäluokissa erityisiä huolenaiheita ovat riippuvuuden syntyminen ja väärinkäyttö (1,9,10). Toisaalta osa potilaista hyötyy pitkäaikaisesta ja pieniannoksisesta lääkityksestä, ja joillekin rauhoittavan tai unilääkkeen käyttö saattaa olla jopa ratkaiseva työ- ja toimintakyvyn ylläpitämisessä (11).

Rauhoittavien ja unilääkkeiden pitkäaikaiskäyttöä aiemmin selvittäneiden suomalaisten, paikallisten ja alueellisten tutkimusten mukaan kotona asuvat vanhukset käyttävät rauhoittavia ja unilääkkeitä usein jopa vuosia (12,13,14,15). Näiden lääkkeiden käyttö kasaantuu kaikkein vanhimmille. Toistaiseksi Suomessa ei kuitenkaan ole väestötasolla tutkittu näiden lääkkeiden pitkäaikaiskäytön yleisyyttä eri ikäryhmissä. Siksi tässä tutkimuksessa tarkastellaan rauhoittavien ja unilääkkeiden pitkäaikaisen käytön kehittymistä Suomessa ikäryhmittäin vuosina 2006–2014.

Aineistot ja menetelmät

Tutkimuksessa selvitettiin bentsodiatsepiinien ja niiden tavoin vaikuttavien rauhoittavien ja unilääkkeiden sekä niitä sisältävien yhdistelmävalmisteiden pitkäaikaiskäyttöä ikäryhmittäin (ATC-koodit N05BA, N05CD, N05CF ja N06CA01) (Liitetaulukko 1). Mukaan otettiin sellaiset klonatsepaamin (N03AE01) lääkeostot, joihin ostajalla ei ollut erityiskorvausoikeutta epilepsian perusteella (Kela, erityiskorvausoikeuksien tiedosto). Tutkimuksessa klonatsepaamin kulutuksen mittayksikkönä käytettiin määritellyn vuorokausiannoksen (8 mg) sijasta 1 mg:n vuorokausiannosta, aiemman kirjallisuuden ja kliinisen asiantuntemuksen perusteella (16,17).

Rekisteritutkimukseen poimittiin Kelan reseptitiedostosta kaikki sairausvakuutuksen korvaamat rauhoittavien ja unilääkkeiden lääkeostot tutkimusjaksolta 2006–14. Pitkäaikaiskäytöksi määriteltiin vähintään 180 määritettyä vuorokausiannosta (DDD) ja kaksi erillistä lääkeostoa kalenterivuoden aikana; määritelmä perustui tutkimusryhmän aiemmin tekemään systemoituun katsaukseen (18). Rauhoittavien ja unilääkkeiden pitkäaikaiskäytön esiintyvyyttä eli käyttäjämäärää ikäluokkaan kuuluvia aikuisia kohden tarkasteltiin 18–34-, 35–49-, 50–64-, 65–74-vuotiaiden ja 75 vuotta täyttäneiden ikäryhmissä vuosina 2006–14. Käytetyimpien lääkeaineiden pitkäaikaisen käytön esiintyvyyttä ja osuutta lääkeaineen kokonaiskäytöstä tarkasteltiin vuoden 2014 tiedoista, lukuun ottamatta tematsepaamia, jota tarkasteltiin vuoden 2012 tiedoista.

Aineisto muokattiin ja pitkäaikaiskäytön yleisyys laskettiin R-tilasto-ohjelmalla. Pitkäaikaiskäytön muutoksen tilastollista merkitsevyyttä tarkasteltiin vertaamalla esiintyvyyksien binomijakauman mukaisia 95 %:n luottamusvälejä vuosina 2006 ja 2014. Mikäli nämä luottamusvälit eivät olleet päällekkäisiä, ero katsottiin tilastollisesti merkitseväksi.

Tulokset

Rauhoittavien ja unilääkkeiden pitkäaikainen käyttö oli yleisintä vanhimmassa, 75 vuotta täyttäneiden ikäryhmässä ja harvinaisinta nuorimmassa, 18–34-vuotiaiden ikäryhmässä koko tarkastelujakson ajan (kuvio 1). Pitkäaikainen käyttö väheni tilastollisesti merkitsevästi kaikissa ikäryhmissä, mutta suhteellisesti eniten se väheni 75 vuotta täyttäneiden ikäryhmässä, jossa se lähes puolittui (kuvio 1, Liitetaulukko 2). Sen sijaan 35–49-vuotiaiden ikäryhmässä pitkäaikaiskäyttö väheni vain hieman 4,0 %:sta 3,6 %:iin vuosina 2006–14.

Rauhoittavien ja unilääkkeiden käyttö oli kaikissa ikäluokissa naisilla yleisempää kuin miehillä (taulukko 1). Sen sijaan pitkäaikaiskäyttö oli miehillä yleisempää kuin naisilla nuoremmissa, alle 65-vuotiaiden ikäluokissa, mutta tätä vanhemmissa ikäryhmissä myös pitkäaikaiskäyttö oli naisilla huomattavasti yleisempää kuin miehillä.

Vuonna 2014 yhteensä 21,0 % kaikista 75 vuotta täyttäneistä suomalaisista oli rauhoittavien ja unilääkkeiden käyttäjiä ja 9,7 % pitkäaikaiskäyttäjiä. Pitkäaikaiskäyttö oli 75 vuotta täyttäneillä naisilla lähes 18 kertaa yleisempää ja miehillä 9 kertaa yleisempää kuin alle 35-vuotiailla (taulukko 1).

Ainoastaan 18–34-vuotiaiden ikäryhmässä rauhoittavien lääkkeiden pitkäaikaiskäyttö oli yleisempää kuin unilääkkeiden (taulukko 1). Rauhoittavia lääkkeitä käyttivät pitkäaikaisesti yleisimmin 65–74-vuotiaat naiset ja 50–64-vuotiaat miehet. Nuoremmissa ikäryhmissä rauhoittavien lääkkeiden pitkäaikainen käyttö oli miehillä yleisempää kuin naisilla. Oksatsepaami oli muissa ikäryhmissä yleisimmin pitkäaikaisesti käytetty rauhoittava lääke, mutta nuorimmassa ikäryhmässä tavallisin oli klonatsepaami (kuvio 2A). Klonatsepaamin pitkäaikaiskäyttö yleistyi kaikissa muissa paitsi vanhimmassa ikäryhmässä vuosina 2006–14. Suhteellisesti eniten väheni alpratsolaamin pitkäaikainen käyttö.

Unilääkkeiden pitkäaikaiskäyttö oli vanhemmissa ikäryhmissä yleisempää kuin nuoremmissa ja yleisintä 75 vuotta täyttäneiden ikäryhmässä (taulukko 1) (kuvio 2B). Unilääkkeiden pitkäaikaiskäyttö oli naisilla yleisempää kuin miehillä kaikissa muissa ikäryhmissä paitsi 50–64-vuotiailla. Tsopikloni oli yleisimmin pitkäaikaisesti käytetty unilääke (kuvio 2B). Vaikka unilääkkeiden pitkäaikaiskäyttö kokonaisuutena väheni, tsolpideemin pitkäaikaiskäyttö lisääntyi, erityisesti yli 65-vuotiailla ja naisilla vuosina 2006–14.

Lääkkeittäin pitkäaikaiskäyttäjien osuus oli suurin klonatsepaamin ja tematsepaamin käyttäjistä. Suhteessa vähiten pitkäaikaiskäyttäjiä oli oksatsepaamin käyttäjissä (kuvio 3).

Pohdinta

Rauhoittavien ja unilääkkeiden pitkäaikainen käyttö väheni Suomessa kaikissa tarkastelluissa ikäryhmissä tilastollisesti merkitsevästi vuosina 2006–14. Suhteellisesti eniten se väheni vanhimmassa, 75 vuotta täyttäneiden ikäryhmässä, mutta siitä huolimatta se oli tässä ikäryhmässä yleisintä. Harvinaisinta näiden lääkkeiden pitkäaikaiskäyttö oli nuorimmassa, alle 35-vuotiaiden ikäryhmässä.

Tsopikloni oli väestössä yleisimmin pitkäaikaisesti käytetty lääkeaine, ja sen käyttö oli yleisintä vanhimmissa ikäryhmissä. Alle 35-vuotiaiden ikäryhmässä yleisimmin pitkäaikaisesti käytetty lääkeaine oli klonatsepaami. Vaikka pitkäaikaiskäyttö väheni tarkastelujakson aikana, tsolpideemin pitkäaikainen käyttö lisääntyi kaikissa ja klonatsepaamin pitkäaikainen käyttö muissa paitsi vanhimmassa ikäryhmässä.

Tutkimuksen vahvuudet ja heikkoudet

Tämä ensimmäinen Suomessa rauhoittavien ja unilääkkeiden pitkäaikaista käyttöä avohoidossa selvittänyt tutkimus perustui maan kattavaan rekisteriaineistoon yhdeksän vuoden ajalta. Vaikka tutkimus keskittyi pitkäaikaiskäyttöön, on huomattava, että lääkeostot, joista ei makseta sairausvakuutuskorvausta, eivät tallennu reseptitiedostoon; tämä koskee pääasiassa pienimpien lääkepakkausten lääkeostoja (Liitetaulukko 1).

Reseptitiedosto kattoi vuosina 2006–12 noin 90 % kaikista rauhoittavien ja unilääkkeiden tukkumyynneistä apteekeille ja vuosina 2013–14 noin 75 %. Kattavuuden heikkeneminen johtui klooridiatsepoksidin ja tematsepaamin korvattavuuden päättymisestä vuoden 2013 alussa. Fimean tukkumyyntitietojen perusteella paljon käytetyn tematsepaamin käyttö on vähentynyt vuoden 2012 jälkeen noin 10 % vuodessa. Siksi tutkimuksemme todennäköisesti aliarvioi unilääkkeiden pitkäaikaisen käytön yleisyyttä maassamme.

Tutkimuksessa käytetty rauhoittavien ja unilääkkeiden pitkäaikaiskäytön määritelmä vaikuttaa myös tuloksiin. Lisäksi klonatsepaamin annostelu vaihtelee suuresti eri käyttöaiheissa. Tämä tulee muistaa tarkasteltaessa klonatsepaamin pitkäaikaisen käytön esiintyvyyttä.

Vaikuttavia tekijöitä voi olla useita

Tarkastelujaksolla julkaistiin useita rauhoittavien ja unilääkkeiden pitkäaikaiskäytön vähentämiseen kehottavia valtakunnallisia suosituksia, kuten suositus iäkkäiden lääkehoidon rationalisoimiseksi vuonna 2007 (19), vuonna 2008 ensimmäistä kertaa julkaistut unettomuuden Käypä hoito -suositus sekä sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviranomaisen Valviran suositus bentsodiatsepiinien määräämisen rationalisoimiseksi (4,5). Nämä ovat voineet vaikuttaa pitkäaikaiskäyttöä vähentävästi.

Bentsodiatsepiinien määräyskäytäntöjä on pyritty yhtenäistämään alueellisin suosituksin esimerkiksi Helsingin, Varsinais-Suomen ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiireissä. Suomessa on myös kirjoitettu paljon erityisesti rauhoittavien ja unilääkkeiden pitkäaikaiskäytön haitallisuudesta vanhuksille (13,14,19,20,21,22,23). Lisäksi laajassa käytössä olevat kansainväliset hoitosuositukset ovat tiukentuneet, ja tuoreimmassa suosituksissa bentsodiatsepiineja suositellaan kokonaan välttämään vanhusten hoidossa (8).

Suositusten lisäksi erityisesti vanhusten lääkehoitoa on pyritty optimoimaan Lääke 75+ -tietokannan avulla vuodesta 2010 lähtien. Tietokanta varoittaa bentsodiatsepiinien käytöstä, ja se on integroitu lääkkeen määräämistä tai toimittamista tukeviin ohjelmistoihin (20). Myös sähköisen reseptin käyttöönotto vuonna 2010 on voinut vähentää erityisesti suuriannoksista bentsodiatsepiinien käyttöä.

Ikäryhmien välillä suuria eroja

Aiempien tutkimusten tavoin myös tässä tutkimuksessa havaittiin, että pitkäaikaiskäyttö on yleisintä vanhimmissa ikäryhmissä (9,10,13,14,15,18). Etenkin vanhusten unilääkkeiden pitkäaikainen käyttö on edelleen hyvin yleistä. Rauhoittavien lääkkeiden pitkäaikainen käyttö oli yleisintä 50–64-vuotiailla. Harvinaisinta pitkäaikaiskäyttö oli nuorimmassa ikäryhmässä. Naisilla unilääkkeiden pitkäaikaiskäyttö oli huomattavasti yleisempää kuin miehillä, 50–64-vuotiaita lukuun ottamatta.

Eroja saattaa selittää uniongelmien ja mielenterveydenhäiriöiden erilainen esiintyvyys eri ikäryhmissä sekä erityisesti vanhimmissa ryhmissä käyttäjien tottuminen ehkä jo vuosia jatkuneeseen lääkehoitoon. Myös systemoidun katsauksemme mukaan pitkäaikaiskäyttö on vanhuksilla yli kaksi kertaa yleisempää kuin nuoremmilla (18).

Tsolpideemin määrääminen vanhuksille yleistä

Merkittävän osan pitkäaikaiskäytöstä erityisesti vanhuksilla selittää ns. Z-lääkkeiden eli tsopiklonin ja tsolpideemin käyttö. Näitä lääkkeitä on markkinoitu turvallisena unettomuuden lääkehoitona (24), koska imeytyminen on nopeampaa ja puoliintumisaika lyhyempi kuin perinteisillä unilääkkeillä. Niiden pitkäaikainen käyttö on kuitenkin todennäköisesti yhtä haitallista kuin perinteisten unilääkkeiden (24,25,26,27). Myös lyhytvaikutteiset rauhoittavat ja unilääkkeet lisäävät vanhusten toimintakyvyn heikkenemisen ja esimerkiksi kaatumisen riskiä (26,27).

Lääke 75+ -tietokanta ei suosittele tsolpideemia lainkaan 75 vuotta täyttäneille (6), ja myös unettomuuden Käypä hoito -suositus varoittaa sen haitoista vanhuksille (5). Silti tämän tutkimuksen mukaan 75 vuotta täyttäneet käyttivät tsolpideemia huomattavan yleisesti.

Tsolpideemi saattaa aiheuttaa erityisesti vanhuksille epäsuotuisaa unenaikaista käyttäytymistä, päiväväsymystä sekä kognition ja tarkkaavaisuuden heikentymistä (24,28,29). Iäkkäillä naisilla haittavaikutusten riski on suurin, sillä tsolpideemi poistuu naisen elimistöstä hitaammin kuin miehen elimistöstä (24,29). Tästä huolimatta tsolpideemin pitkäaikaiskäyttäjistä huomattava osa on iäkkäitä naisia.

Klonatsepaamin pitkäaikaiskäyttö ei näytä vähenevän

Suomessa rauhoittavien lääkkeiden pitkäaikainen käyttö oli yleisintä 50–64-vuotiaiden ikäryhmässä, kun esimerkiksi norjalaisessa väestötutkimuksessa (9) se oli yleisintä huomattavasti vanhemmilla, 80 vuotta täyttäneillä. Nuoremmissa ikäluokissa miehillä rauhoittavien lääkkeiden pitkäaikaiskäyttö oli yleisempää kuin naisilla, mutta 65 vuotta täyttäneiden ikäryhmissä se oli yleisempää naisilla.

Oksatsepaami oli yleisimmin pitkäaikaisesti käytetty rauhoittava lääke muissa paitsi nuorimmassa, alle 35-vuotiaiden ikäryhmässä, jossa yleisin oli klonatsepaami. Nuorimmissa ikäryhmissä klonatsepaamin pitkäaikaiskäyttö oli miehillä huomattavasti yleisempää kuin naisilla.

Klonatsepaamin käyttäjistä yli 60 % käytti lääkettä pitkäaikaisesti, ja pitkäaikaiskäyttö myös lisääntyi tarkastelujaksolla kaikissa muissa paitsi vanhimmassa ikäryhmässä. Käytössämme ei ollut tietoa lääkkeen käyttöaiheesta, mutta klonatsepaamin pitkäaikaiskäytön yleistymistä nuorissa ikäryhmissä saattaa osin selittää sen käyttö esimerkiksi bentsodiatsepiiniriippuvuuden tai parasomnioiden hoidossa (30,31). Klonatsepaamin farmakokineettinen profiili poikkeaa muista suuren potentiaalin bentsodiatsepiineista, ja se aiheuttaa vähemmän mielihyvää ja riippuvuutta kuin alpratsolaami (24,32,33). Siksi klonatsepaamia on aiemmin pidetty "turvallisempana" vaihtoehtona bentsodiatsepiinivieroituksessa tai monipäihderiippuvaisille, jos bentsodiatsepiinia joudutaan käyttämään.

Toisaalta tuoreet tutkimustulokset viittaavat myös klonatsepaamin pitkäaikaiskäytön riskeihin, kuten toleranssiin, annoksen kasvamiseen ja yliannostuskuolemiin (34,35). Myös väärinkäyttö huumausaineena on ollut julkisuudessa esillä (36). Näiden tulosten ja tämänkin tutkimuksen perusteella klonatsepaamin kliinisen käytön perusteita tulisi selvittää tarkemmin.

Lopuksi

Vaikka bentsodiatsepiinien pitkäaikaiskäyttö on kokonaisuutena vähentynyt, se on edelleen hyvin yleistä vanhuksilla. Syitä tähän tulisi selvittää sekä etsiä keinoja käytön vähentämiseksi niin perusterveydenhuollossa (23) kuin erikoissairaanhoidossakin. Myös useamman rauhoittavan tai unilääkkeen samanaikaista käyttöä eri ikäryhmissä tulisi selvittää. Lääkkeettömiä vaihtoehtoja esimerkiksi unettomuuden hoidossa tulee käyttää entistä aktiivisemmin.

Lisäksi on tärkeää tarkastella, onko tässä tutkimuksessa havaittu perinteisten rauhoittavien ja unilääkkeiden käyttö korvautumassa uusilla lääkeaineilla.

Tämä tutkimus on saanut rahoitusta Kelan KKRL§12-rahoituksesta (päätös 46/26/2013).