Avosairaanhoidon palvelujen käyttö on vahvasti eriytynyt työmarkkina-aseman mukaan 

Terveyspalvelujärjestelmän suunnittelun tueksi tarvitaan ajantasaista tietoa eri sektorien palvelujen käytöstä nykyjärjestelmässä. Väestöstä noin puolet käyttää vuoden aikana terveyskeskuksen avosairaanhoidon palveluja (1,2) ja runsas neljännes Kelan korvaamia yksityislääkäripalveluja (3). Erikoissairaanhoidon avohoidossa sairaaloiden poliklinikoissa käy ajanvarauksen tai päivystyksen kautta vuodessa runsas kolmannes väestöstä (4). Lisäksi palkansaajista 87 % on työterveyspalvelujen piirissä (5). Finterveys 2017 -kyselyssä 30 vuotta täyttäneistä kaikkiaan kolme neljästä ilmoitti käyneensä viimeisen vuoden aikana lääkärin vastaanotolla ja vajaa puolet terveyden- tai sairaanhoitajan vastaanotolla (6).

Julkisten, yksityisten ja työterveyspalvelujen käytölle on erilaiset ehdot, saatavuus ja hinnoittelu, ja eri osajärjestelmät palvelevat siten osin eri väestöryhmiä. Palvelujen käytössä tiedetäänkin olevan sosioekonomisia eroja (7,8). Monikanavaiseen palvelujärjestelmään on arveltu liittyvän tehottomuutta ja palvelujen saatavuusongelmia, joiden puolestaan on arvioitu ylläpitävän väestöryhmien välisiä terveyseroja (9,10). Tieto terveyspalvelujen kokonaiskäytöstä eri väestöryhmissä on kuitenkin puutteellista, pitkälti tietopohjan hajanaisuuden vuoksi. Työterveyshuollon erillisaseman takia etenkin työmarkkina-asema määrittelee vahvasti sitä, mitä palveluja ylipäänsä on käytettävissä. Harvassa tutkimuksessa on kuitenkaan voitu hyödyntää yksilötason aineistoa, joka sisältäisi muiden sektorien lisäksi myös työterveyshuollon käyntitietoja. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tuottaa rekisteriaineistolla kokonaiskuva eri sektoreilla järjestetyn avosairaanhoidon käynneistä työikäisessä väestössä sekä selvittää, millaisia eroja palvelujen käytössä on työmarkkina-aseman mukaan.

Aineisto ja menetelmät

Aineistona käytimme kaikkia Oulun asukkaita koskevaa rekisteriaineistoa, joka sisältää tietoja eri sektorien terveys- ja sosiaalipalvelujen käytöstä (11). Tarkasteluihin rajasimme 25–64-vuotiaat henkilöt, jotka asuivat Oulussa koko vuoden 2018. Mitattuihin avosairaanhoidon palveluihin ei sisältynyt opiskelijaterveydenhuolto, joten alle 25-vuotiaita ei tutkittu, ja lisäksi opiskelijat (n = 5 214) rajattiin pois. Kohdejoukon koko oli 94 355 henkilöä.

Tarkastelimme avosairaanhoidon lääkäri- ja hoitajakäyntejä vuoden 2018 aikana. Tarkastelimme erikseen käyntien määriä terveyskeskuksessa, työterveyshuollossa, yksityislääkärissä, erikoissairaanhoidon poliklinikassa sekä päivystyksessä. Suun terveydenhuollon käyntejä ei huomioitu. Terveyskeskuskäyntien tiedot saatiin Oulun kaupungin rekisteristä, työterveyshuollon tiedot Attendon, Mehiläisen, Terveystalon ja Työterveys Virran rekistereistä (kattavat arviolta yli 90 % Oulun työterveyshuollosta (12)), yksityislääkärikäyntien tiedot Kelan korvausrekisteristä, poliklinikkakäyntien tiedot THL:n terveydenhuollon hoitoilmoitusrekisteristä (Hilmo) ja päivystyskäyntien tiedot Oulun kaupungin rekisteristä ja Hilmo-rekisteristä (11).

Eri palveluntuottajat kirjasivat käyntejä vaihtelevasti, ja yksittäisen käynnin määrittely aineistoista oli epäluotettavaa, jos henkilöllä oli saman päivän aikana useita kirjauksia samalta palveluntuottajalta. Siksi käyntimäärät laskettiin eri sektorien kontaktipäivinä (13). Laskennassa huomioitiin käynteinä toimipisteeseen tehtyjen käyntien lisäksi myös muut kontaktit, kuten kotikäynnit, puhelinvastaanotot ja sähköiset käynnit.

Sosiodemografisia ja terveyteen liittyviä taustatietoja koottiin Kelan, Tilastokeskuksen, Eläketurvakeskuksen ja Verohallinnon rekistereistä. Kohdejoukko jaettiin ansaintajaksojen ja työttömyysetuuden maksupäivien perusteella neljään työmarkkina-aseman mukaiseen ryhmään: koko vuoden työssä olleisiin (yli 90 % vuoden 2018 kalenteripäivistä työllisinä tai yrittäjinä), osan vuodesta työssä olleisiin (50–90 % kalenteripäivistä työllisinä), pääosan vuodesta työttömiin (yli 50 % vuodesta työttömyyttä) sekä muihin eli pääosan vuodesta työvoiman ulkopuolisiin (alle 50 % kalenteripäivistä työllisyyttä ja/tai työttömyyttä; valtaosa (59 %) oli eläkkeellä).

Sosiodemografisina taustatekijöinä huomioitiin lisäksi sukupuoli, ikä, koulutus ja henkilökohtaiset veronalaiset tulot, sekä terveydentilaa kuvaavina tekijöinä lääkkeiden erityiskorvauksien määrä ja Kelan korvaamat sairauspäivärahajaksot. Jakaumat ovat liitetaulukossa 1.

Eri sektorien käyntipäivien määrät ja terveyspalveluita käyttäneiden osuudet vuonna 2018 laskettiin työmarkkina-aseman mukaisissa ryhmissä. Vuoden 2018 käyntipäiviä mallinnettiin negatiivisen binomijakauman malleilla (14,15), joilla vakioitiin taustatekijöiden vaikutukset työmarkkina-asemaryhmien välisiin eroihin. Mallien tulokset esitetään ilmaantumistiheyksien suhteina (incidence rate ratio, IRR) ja niiden 95 %:n luottamusväleinä. Tulokset kertovat, kuinka moninkertainen oli ennustettu käyntipäivien määrä vertailuryhmään verrattuna (15,16). Analyysit tehtiin R 4.0.2 -ohjelmistolla (17).

Tulokset

Työmarkkina-asemaryhmien välillä oli selvät ja tilastollisesti merkitsevät erot eri sektorien avoterveyspalveluja käyttäneiden osuuksissa (kuvio 1, liitetaulukko 2). Koko vuoden työssä olleista alle kolmanneksella oli terveyskeskuskäyntejä, kun työttömistä ja työvoiman ulkopuolisista käyntejä oli noin kahdella kolmesta. Työterveyshuollon käytössä erot työmarkkina-asemien välillä olivat luonnollisesti suurimmat. Koko vuoden työssä olleista työterveyshuollon palveluja oli käyttänyt lähes kaksi kolmesta ja osan vuodesta työssä olleistakin yli 40 %. Yksityispalvelujen käyttö oli harvinaisinta työttömillä.

Käyntejä sairaalan poliklinikassa oli työvoiman ulkopuolisista noin joka kolmannella, muista ryhmistä joka neljännellä. Päivystyskäyntejä oli harvimmin työllisillä, useimmin työvoiman ulkopuolisilla. Kaikkia avoterveyspalveluja yhteensä tarkasteltaessa ryhmien väliset erot olivat kuitenkin melko pienet, joskin tilastollisesti merkitsevät. Koko vuoden työssä olleista 84 % käytti jotakin tarkasteltua palvelua, pääosan vuodesta työttöminä olleistakin 76 %.

Käyntipäivien lukumäärä eri väestöryhmissä (kuvio 2) kertoo eri sektorien palvelujen käytöstä tarkemmin kuin palveluja käyttäneiden osuus. Tutkitussa väestössä oli keskimäärin 7,2 avoterveydenhuollon käyntipäivää henkeä kohden vuoden 2018 aikana. Ryhmien väliset erot käyntipäivien määrässä olivat samansuuntaiset kuin vähintään yhden käynnin todennäköisyydessä.

Työvoiman ulkopuoliset kuitenkin erottuivat käyntimäärien tarkastelussa muita ryhmiä selvästi yleisemmällä palvelujen käytöllään. Tässä ryhmässä käyntipäiviä henkeä kohden oli keskimäärin 9,6, ja valtaosa käynneistä oli terveyskeskuskäyntejä. Työttömillä oli terveyskeskuskäyntejä enemmän kuin työllisillä. Koska työssä olevilla oli kuitenkin enemmän työterveyshuollon käyntejä, kaikki sektorit huomioituina erot työssä olevien ja työttömien välillä olivat melko pienet.

Lopuksi tarkastelimme käyntimäärien eroja työmarkkina-aseman mukaan negatiivisen binomijakauman malleilla, joissa ryhmien väliset erot sosiodemografisissa ja sairastavuuteen liittyvissä taustatekijöissä vakioitiin (taulukossa 1 vakioimaton ja vakioitu malli, liitetaulukossa 3 vaiheittainen mallinnus). Työmarkkina-aseman mukaiset suuret sektorikohtaiset erot pääosin säilyivät myös vakioiduissa malleissa, vaikka vakiointi tasoitti eroja. Eri työmarkkina-asemien mukaisten ryhmien erot olivat kuitenkin varsin pieniä, kun tarkasteltiin kaikkia eri sektorien käyntipäiviä yhteensä. Työttömät eivät poikenneet tilastollisesti merkitsevästi koko vuoden työssä olleista, kun kaikki taustatekijät oli vakioitu. Työvoiman ulkopuolisilla käyntipäiviä oli muita ryhmiä enemmän myös vakioiduissa malleissa.

Päätelmät

Avosairaanhoidon palveluja käyttävien osuuksista ja käyntimääristä yhteensä ja sektoreittain on niukasti ajankohtaista väestöryhmittäistä tietoa. Oulun väestöä koskevan tutkimuksemme mukaan työikäisistä 83 % käytti kalenterivuoden aikana avoterveyspalveluja, ja käyntipäiviä oli yhteensä keskimäärin 7,2 henkeä kohden. Tuoreehkoa vertailutietoa on saatavilla kyselytutkimuksista, mutta erilaisten asetelmien ja väestörajausten vuoksi tuloksia on vaikea verrata suoraan. Finterveys 2017- ja Finsote 2017–2018 -tutkimusten mukaan aikuisväestöstä noin kolme neljännestä oli käynyt avohoidon lääkärin vastaanotolla vuoden aikana (6,8). Tutkimuksessamme avoterveyspalveluja käyttäneiden kokonaisosuus oli jonkin verran suurempi. Ero johtuu osin siitä, että huomioimme kaikki avohoidon sektorit sekä perus- että erikoissairaanhoidossa, ja sekä lääkäri- että hoitajakäynnit.

Aiemmissa tutkimuksissa on harvoin tutkittu terveyspalvelujen käyttöä väestöryhmittäin kaikki sektorit huomioiden. Tutkimukset ovat usein koskeneet yksittäisen sektorin asiakkaita tai vain työllisiä (18,19,20,21,22,23,24). Kaikkia työikäisiä koskevien tulostemme mukaan työssä olleet käyttivät pääosin työterveyshuollon palveluja, muut ryhmät pääosin terveyskeskuspalveluja. Vaikka erot olivat suuret sektoreita erikseen tarkasteltaessa, ryhmien väliset erot palveluja yhteensä käyttäneiden osuuksissa olivat melko pieniä. Käyntien määriä tarkasteltaessa korostuivat työvoiman ulkopuoliset, joilla käyntejä oli selvästi muita ryhmiä enemmän. Osin erot työmarkkina-aseman mukaisten ryhmien välillä selittyivät sosiodemografisilla ja sairastavuuteen liittyvillä tekijöillä.

Tulos terveyspalvelujen käytön eriytymisestä eri sektoreille työmarkkina-aseman mukaan ei ole yllättävä, ja se on yhdenmukainen terveyspalvelujen käytön sosioekonomisista eroista tuotetun aiemman tiedon kanssa (8,25,26,27). Kaikki sektorit huomioiden aineistomme työlliset ja työttömät kuitenkin käyttivät palveluja suunnilleen yhtä usein, mutta monikanavaisen palvelujärjestelmän takia eri ryhmien käyttö kanavoitui eri sektoreille. 

Myös aikaisempien tulosten mukaan sektorit täydentävät toinen toistaan eri väestöryhmien palvelujen tuottajina, ja erot esimerkiksi koulutus- ja tuloryhmien välillä näyttävät tasaisemmilta, kun kaikki sektorit huomioidaan (8). Tästä näkökulmasta palvelujen monikanavaisuus ei näyttäytynyt suurena ongelmana. Silti esimerkiksi työttömät käyttävät terveyspalveluja keskimääräistä vähemmän ja heillä on usein tyydyttymätöntä palvelutarvetta (25,26,28). 

Tutkimuksessamme työttömien vähäisempi palvelujen käyttö koko vuoden työssä oleviin verrattuna selittyi kuitenkin sosiodemografisilla ja sairastavuuteen liittyvillä taustatekijöillä. Tässä tutkimuksessa huomioimme myös hoitajakäynnit, mikä voi osin tasoittaa ryhmien välillä havaittuja eroja. Työvoiman ulkopuolisilla oli muita enemmän terveyskeskus-, poliklinikka- ja päivystyskäyntejä myös, kun taustatekijät oli vakioitu. Tätä voivat selittää muun muassa hankalasti ratkottavat pitkäaikaiset terveys- ja muut ongelmat sekä muu palvelutarve, jota ei saatu huomioitua aineiston muuttujilla. Ryhmässä voi olla palvelujen suurkuluttajia, joiden terveysongelmiin ei löydy helppoja ratkaisuja (29).

Vaikka erot etenkin työvoimaan kuuluvien välillä olivat pieniä, voi ryhmien välillä kuitenkin olla eroja esimerkiksi palvelujen laadun tai tyypin suhteen. Lisäksi esimerkiksi päivystyskäynneillä saatetaan kompensoida muun palvelun toimimattomuutta, mikä ei ole tarkoituksenmukaista. 

Tutkimuksemme vahvuutena oli aineisto, jolla voitiin tarkastella yhtä aikaa eri sektorien terveyspalvelujen käyttöä väestötasolla, ja joka poikkeuksellisesti sisälsi tietoa myös työterveyshuollon käynneistä. Terveyspalvelujärjestelmä on eri kunnissa perusteiltaan samanlainen, joten tulosten voidaan arvioida olevan melko hyvin yleistettävissä ainakin suomalaiseen kaupunkiväestöön, vaikka aineisto koski yhden kaupungin työikäistä väestöä (11).

Tarvetekijöinä vakioimme useita sosiodemografisia ja sairastavuuteen liittyviä taustatekijöitä, jotka voivat olla yhteydessä sekä työmarkkina-asemaan että palvelujen käyttöön. Osa jäljelle jääneistä eroista saattaa liittyä tekijöihin, joita emme voineet huomioida. Rekisteriaineiston etuna on tietojen kattavuus ja luotettavuus, mutta kyselyaineistoihin verrattuna rekistereissä on rajallisesti sairastavuuteen ja muuhun palvelutarpeeseen liittyviä tietoja.

Julkisen vallan on perustuslain mukaan turvattava tarpeen mukaiset terveyspalvelut kaikille väestöryhmille. Palvelujen käytön seuranta on kuitenkin vaikeaa, sillä järjestelmä on monimutkainen, tuottajasektoreita on useita ja tiedot ovat hajallaan eri rekistereissä. Terveyspalvelujen suunnittelun tueksi ja yhdenvertaisen saatavuuden varmistamiseksi palvelujen käyttöä koskeva kansallinen tietopohja olisi saatava pikimmiten kuntoon – koskien myös työterveyshuollon käyntejä. Tämä hyödyttäisi etenkin hoitoketjujen koordinointia, mutta myös tilastointia ja tutkimusta. Terveyspalvelujen käytöstä eri väestöryhmissä tarvitaan lisää systemaattista, kaikki sektorit kattavilla ajankohtaisilla rekisteriaineistoilla tuotettua tutkimustietoa. Lisää tutkimusta tarvitaan myös eri sektorien tuottamien palvelujen rinnakkaiskäytöstä, jonka on havaittu olevan varsin yleistä (18,20,27,30), sekä terveyspalvelujen suurkuluttajista.