Avoin dialogi toimi Länsi-Pohjan nuorisopsykiatriassa

Vaikka nuorisopsykiatrisen hoidon saatavuus on Suomessa parantunut, hoitotulokset ovat pysyneet epätyydyttävinä (1), ja sekä nuorten mielenterveyspalveluiden käyttö (2,3) että -eläköitymiset (3,4,5) ovat lisääntyneet. Syiden on katsottu olevan moninaisia ja edellyttävän varhaistuen laaja-alaista ja kansallista kehittämistä (6).

Tällä hetkellä ei vallitse täyttä yksimielisyyttä varhaistuen käytännön toteutuksesta ja sen lähtökohtaisista tavoitteista. Yleensä varhaisvaiheen psykososiaalisten hoito-ohjelmien kehittäminen pohjautuu oirekeskeiseen mielenterveyshoidon malliin, jossa oirekuvan pohjalta tehdään päätelmiä häiriön luonteesta, kulusta ja sen hoitoon parhaiten soveltuvista hoitomenetelmistä. Lähestymistapaa on kritisoitu siitä, että se sivuuttaa herkästi monia kokonaisvaltaisemman hyvinvoinnin kannalta tärkeitä tekijöitä (7). 

Vaihtoehtoista mallia edustavat kontekstuaaliset (8) ja tarpeenmukaiset (7,9) lähestymistavat, joissa pyritään optimoimaan mielenterveyshoidon yhteiset vaikuttavat tekijät. Hoidon lähtökohtana on tällöin vuorovaikutussuhteen laatu sekä jaettu ymmärrys potilaan ja tämän lähipiirin elämäntilanteesta, jonka mukaisesti hoitomenetelmät ja muut tukitoimet sovitetaan. Lähestymistapa ei poissulje ongelman diagnosoimista tai psyykenlääkehoitoa, mutta oirekeskeiseen malliin verrattuna diagnooseja käytetään enemmän hallinnollisessa tarkoituksessa ja psyykenlääkitystä oirekuvan lievittämiseen tilanteissa, joissa muut hoito- ja tukimuodot eivät ole auttaneet.

Käytännön on katsottu vähentävän pitkäkestoiseen psyykenlääkehoitoon liittyviä riskejä (9,10,11). Lisäksi sen on katsottu vähentävän psykiatristen ongelmien reifikaatiota, jossa sopimuksenvaraiset oirekuvaukset ohjaavat sekä potilaiden että ammattilaisten tulkintoja ongelmien luonteesta ja syistä (11). 

Suomessa tarpeenmukaisia hoitokäytäntöjä kehitettiin 1980-luvulla valtakunnallisen skitsofreniaprojektin yhteydessä (9). Tämän jälkeen laaja-alaisempi kehitystyö jatkui käytännössä vain Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirissä, jossa koko mielenterveyshoitojärjestelmä uudelleenorganisoitiin niin, että tarpeenmukainen ja sittemmin avoimen dialogin hoitomallina tunnettu perhe- ja verkostokeskeinen hoitomalli toteutuisi kaikessa mielenterveyshoidossa ongelmasta riippumatta.

Suomessa tarpeenmukaisen hoidon kehittämistä on voinut jarruttaa hoitomallin ”henkilöityminen” Länsi-Pohjan sairaanhoitopiiriin, sillä valtakunnallisissa rekisteriaineistoissa Länsi-Pohjassa on ollut keskimääräistä korkeampi itsemurhakuolleisuus (3,12) sekä relapsiriski (13,14). Monet selvityksistä ovat kuitenkin keskittyneet tietyn potilasryhmän tarkasteluun, jolloin portaattomissa palveluissa aineistoihin valikoituu vakavammin oireilevia. Lisäksi poikkileikkausrekisterit voivat antaa harhaanjohtavan kuvan muuttotappioista kärsivistä alueista, joissa paremmin toipuvat muuttavat todennäköisemmin lähtöalueen ulkopuolelle (15).

Matalan kynnyksen hoitojärjestelmien pitkän aikavälin vaikuttavuuden arvioimiseksi tarvitaan pitkittäisasetelmia ja sitä, että lähtötilanteen hoitokäytännöstä on riittävästi tietoa. Esimerkiksi 1990-luvun jälkeen koko Länsi-Pohjan alueen kattanut dialoginen hoitomalli on toteutunut systemaattisesti nuorisopsykiatriassa, kun taas alueen muiden mielenterveyspalveluiden hoitokäytännöissä on ollut enemmän vaihtelua. Tämän rekisteriseurannan tavoitteena oli tuottaa kuvailevaa pitkittäistietoa Länsi-Pohjan alueella hoitoon tulleiden nuorten mielenterveyspotilaiden selviytymisestä muualla Suomessa hoitoon tulleisiin nuoriin verrattuna.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuskohortti muodostettiin kaikista 13–20-vuotiaista nuorista, joilla oli hoitoilmoitusrekisterissä yksi tai useampi käynti tai hoitojakso psykiatrian erikoissairaanhoidossa 1.1.2003–31.12.2008 (n = 68 883). Kohortista poistettiin nuoret, joiden nuorisopsykiatrinen hoito oli alkanut ennen vuotta 2003 (n = 12 018). Tietoja kerättiin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL), Tilastokeskuksen ja Kelan rekistereistä 31.12.2018 saakka. Nuorisopsykiatrisen hoidon alkamisajankohdaksi määriteltiin hoitoilmoitusrekisterin ensimmäisen rekisterimerkinnän päivämäärä ja seurannan päättymispäiväksi kuolinpäivä tai 3650. päivä hoidon alusta.

Tutkimusaineiston pohjalta on aiemmin saatu vahvistusta hypoteesille, että hoidon alkaminen avoimen dialogin hoitojärjestelmässä on pitkällä aikavälillä yhteydessä vähäisempään mielenterveyspalvelujen ja työkyvyttömyysetuuksien käyttöön (16). Tämän osatutkimuksen tavoitteena oli tuottaa tarkempaa kuvailevaa tietoa siitä, miten muualla Suomessa aloitettu nuorisopsykiatrinen hoito on pitkällä aikavälillä yhteydessä kumulatiiviseen lääkealtistukseen, työkyvyttömyystukiin ja sairaalahoitopäiviin Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirissä aloitettuun nuorisopsykiatriseen hoitoon verrattuna. Lisäksi vertailtiin mielenterveyspalveluiden käytön pitkittymisen ja kuolemanriskiä.

Tutkimuksen sisäänottovuosina Länsi-Pohja oli ainoa sairaanhoitopiiri, jossa verkostokeskeinen dialoginen hoitomalli kattoi koko alueen nuorisopsykiatrisen palvelujärjestelmän, ja jossa lähes koko hoitohenkilökunta oli koulutettu hoitomallin mukaisesti organisaation sisäisissä psykoterapeuttikoulutuksissa (17,18). Vastaavanlaista hoitomallia sovellettiin rajatummin myös Hyksin nuorisopsykiatriassa (19).

Analyysimenetelmät

Lähtötilanteen analyysiä tehtiin vertailemalla tutkimuksen sisäänottovuosien aikana nuorisopsykiatriseen hoitoon tulleiden ja hoidossa olleiden potilaiden määrää väestösuhteutettuna sekä sisäänottovuosien ikä-, diagnoosi- ja sukupuolijakaumia. Kuolleisuutta vertailtiin laskemalla sairaanhoitopiirikohtaisesti iän ja sukupuolen mukaan vakioitu kuolleisuussuhde (Standardized Mortality Rate, SMR). Seuranta-ajan odotettujen kuolemien määrä laskettiin normaaliväestön ikä-, sukupuoli- ja vuosispesifisillä kuolleisuusluvuilla, jotka muodostettiin Tilastokeskuksen rekisteristä (20). 

Kumulatiivista psyykenlääkealtistusta vertailtiin laskemalla ensin yhteen kaikkien seuranta-ajan psyykenlääkeostojen (N05 ja N06) määritelty vuorokausiannos (Defined Daily Dose, DDD) ja jakamalla se henkilövuosilla. Vastaavalla tavalla vertailtiin 10 vuoden aikana myönnettyjen mielenterveystukien (määräaikaiset tai toistaiseksi jatkuvat kuntoutustuet/eläkkeet sekä sairauspäivärahat) ja psykiatrian sairaalahoitopäivien määrää.

Logistisella regressioanalyysilla tutkittiin, miten hoidon alkaminen eri sairaanhoitopiireissä oli Länsi-Pohjaan verrattuna yhteydessä palveluiden käytön pitkittymiseen silloin, kun taustatekijät on huomioitu. Vastemuuttujina analyyseissä olivat hoitokontakti seurannan lopussa (yksi tai useampi käynti ja/tai hoitopäivä psykiatrian erikoissairaanhoidossa ja/tai perusterveydenhuollon mielenterveysyksiköissä ja/tai psyykenlääkeosto henkilön viimeisenä seurantavuotena) ja työkyvyttömyystuet seurannan lopussa (yksi tai useampi maksu mielenterveyssyistä myönnettyä määräaikaista ja/tai toistaiseksi jatkuvaa eläkettä ja/tai sairauspäivärahaa henkilön viimeisenä seurantavuotena).

Analyysissä vakioitiin tutkittavan ikä, sukupuoli, seuranta-aika, tulovuoden diagnoosi (F2, F3) sekä nuorisopsykiatrisen hoidon alkua edeltänyt mielenterveyshoito ja sijoitukset. Logistisen regressiomallin tulokset ilmoitettiin vakioituina kerroinsuhteina (adjusted odds ratio, aOR). Kuolleisuutta mallinnettiin vastaavalla tavalla Poisson regressiolla (21), jonka tulokset raportoitiin kuolleisuuksien suhteina (adjusted mortality rate ratio, aMRR). Kuolleisuuden perustiedot, Poisson-regression tulokset ja sairaanhoitopiirien Kaplan–Meier-käyrät on esitetty liitetaulukoissa 1 ja 2 sekä liitekuviossa 1. Koska analyysien tavoitteena oli tuottaa kuvailevaa tietoa, monivertailua ei kontrolloitu.

Tulokset

Lähtötilanne

Nuorisopsykiatristen potilaiden vuotuinen määrä kasvoi palveluihin tulevien potilaiden määrää jyrkemmin (kuvio 1). Uusien nuorisopsykiatristen potilaiden määrä oli korkeinta Etelä-Karjalan, Länsi-Pohjan ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiireissä (taulukko 1). Psykoosi- ja/tai mielialadiagnoosin ensimmäisenä hoitovuotena saaneita potilaita oli Länsi-Pohjassa muuta Suomea vähemmän, mikä heijastelee ei-diagnooseja edellyttävää hoitojärjestelmää. Valtakunnallisesti hoidon alkamisikä oli keskimäärin 16 vuotta, 60 % oli naisia ja 20 % oli saanut lastenpsykiatrista hoitoa. 

Hoito ja kuolleisuus

10 vuoden kumulatiivinen lääkealtistus ja sairaalapäivät olivat Länsi-Pohjassa henkilövuosiin suhteutettuna valtakunnan matalimmalla tasolla (kuvio 2). Kumulatiiviset työkyvyttömyyskorvaukset (euroa) olivat pienimmät Helsingin ja Uudenmaan (Hus), Itä-Savon, Vaasan ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiireissä hoitonsa aloittaneilla. Vakioitu kuolleisuussuhde oli matalin Husissa, Itä-Savossa, Etelä-Pohjanmaalla ja Länsi-Pohjassa hoitonsa aloittaneilla.

Hoitotulos

Länsi-Pohjan ulkopuolella hoitonsa aloittaneet nuoret olivat kymmenen vuoden seuranta-ajan päättyessä todennäköisemmin mielenterveyshoidon piirissä ja/tai mielenterveyssyistä työkyvyttöminä. Yhteys ei ollut tilastollisesti merkitsevä Husin, Itä-Savon, Kanta-Hämeen ja Vaasan sairaanhoitopiireihin verrattuna (taulukko 2). Kuolleisuudessa ei havaittu eroja.

Päätelmät

Nuorisopsykiatristen potilaiden rekisteriseurannassa havaittiin mielenterveyspalvelujen ja sosiaalietuuksien pitkän aikavälin käytössä alueellisia eroja, jotka eivät näytä selittyvän vain ensimmäisen hoitopaikan maantieteellisellä sijainnilla. Kaikkiaan nuorisopsykiatrista hoitoa saaneiden suuri ennenaikaisen kuoleman ja palveluiden käytön pitkittymisen riski viestivät tarpeesta kehittää tehokkaampia keinoja auttaa mielenterveysongelmista kärsiviä nuoria. 

Työkyvyttömyystuet, vakioitu kuolleisuussuhde ja mielenterveyshoidon pitkittymisen riski olivat Länsi-Pohjan avoimen dialogin hoitojärjestelmässä nuorisopsykiatrisen hoitonsa aloittaneilla matalalla tasolla. Näiltä osin tulokset olivat linjassa aiempien nuorisopsykiatrian (16,22) sekä psykoosin rekisteritutkimusten kanssa, joissa on hyödynnetty pitkittäisasetelmaa (23,24,25) ja huomioitu taustatekijöitä (26).

Länsi-Pohjassa hoitonsa aloittaneiden nuorten pitkän aikavälin palveluiden käyttö ja kuolleisuus eivät kuitenkaan pääosin eronneet Husin, Itä-Savon ja Vaasan alueilla hoitonsa aloittaneiden tuloksista. Näistä Husin nuorisopsykiatriassa on dokumentoidusti toteutettu vastaavanlaista hoitokäytäntöä tutkimuksen sisäänottovuosina (19). Toimivien hoitomallien kehittämisen kannalta olisikin hyödyllistä selvittää tarkemmin, millaisia palveluja ja hoitokäytäntöjä eri alueilla on ollut tutkimuksen sisäänottovuosina, ja millaisia vastaavuuksia näistä löytyy. Lisätutkimusta tarvitaan myös erilaisten hoitomenetelmien käytännön toteutuksesta ja integraatiosta avoimen dialogin hoitojärjestelmässä. 

Tuloksia on tulkittava tietyin varauksin. Ensinnäkin palveluiden käyttö ei välttämättä anna todenmukaista kuvaa tutkittavien psyykkisestä voinnista. Pidämme kuitenkin epätodennäköisenä, että pitkällä aikavälillä suomalaisessa järjestelmässä ei syntyisi rekisterimerkintöjä, mikäli henkilön oirekuva olisi säilynyt invalidisoivana. Toiseksi havainnoivan tutkimusasetelman vuoksi ei voi suoraan todeta, missä määrin erot selittyvät alueiden hoitokäytännöillä ja missä määrin taas muilla tekijöillä. Esimerkiksi Länsi-Pohjan portaattomien palveluiden vuoksi on mahdollista, että lievemmin oireilevat potilaat olivat yliedustettuna. Tätä ei voitu täysin kontrolloida, koska hoitomallissa F-diagnooseja käytettiin lähinnä tilanteissa, joissa haettiin Kelan myöntämiä etuuksia (16), minkä lisäksi onnistunut hoito voi itsessään lievittää oirekuvaa niin, etteivät diagnostiset kriteerit täyty.

Aiemmissa psykoosikohorttien tutkimuksissa oli kuitenkin todettavissa, ettei psykoosien ilmaantuvuus Länsi-Pohjassa tutkimuksen sisäänottovuosina eronnut valtakunnallisesta tasosta, kun diagnoosit asetettiin tutkimustarkoituksessa (11,17). Lisäksi aiemmin raportoidussa ensikertalaisten kohortissa tulokset säilyivät samansuuntaisina myös väestösuhteutettuna ja taustatekijät tarkemmin vakioituna (16).

Vaikka syy-seuraussuhteista ei voitu tehdä luotettavia päätelmiä, selittynee osa eroista Länsi-Pohjan tarpeenmukaisella ja dialogisella hoitomallilla, jonka lähtökohdat eroavat oirekeskeiseen malliin pohjautuvista hoito-ohjelmista ja menetelmistä. Dialoginen hoitomalli perustuu enemmän kliinisen työn osana tapahtuvaan koko hoitohenkilöstön perhe- ja verkostoterapian psykoterapeuttikoulutukseen, työryhmätyöskentelyyn sekä palveluiden uudelleenorganisointiin. 

Mikäli hoitomallilla pystytään takaamaan välitön tarpeenmukainen apu julkisessa terveydenhuoltojärjestelmässä siten, että nuorten mielenterveyspotilaiden sairaala- ja lääkehoidon tarve vähenevät, voidaan sitä pitää varteenotettavana ja kustannustehokkaana tapana kehittää matalan kynnyksen verkostokeskeisiä mielenterveyspalveluita. Oletamme, että tällaisissa hoitojärjestelmissä myös olemassa olevalle psykiatriresurssille vapautuisi enemmän aikaa sekä välittömään että konsultatiivisempaan potilastyöskentelyyn, mitä voidaan pitää tärkeänä psykiatripulan pahentuessa lähivuosien aikana.

Omistamme tämän artikkelin tarpeenmukaisen psykiatrian pioneerin professoriemeritus Yrjö O. Alasen (1927–2022) muistolle.

Kirjoittajien ilmoittama käsikirjoitukseen liittyvä rahoitus: Sosiaali- ja Terveysministeriö http://dx.doi.org/10.13039/501100008487