Antikoagulaatiohoidon toteutuminen Oulun kaupungin avoterveydenhuollossa

Varfariini on toistaiseksi antikoagulaatiohoidossa yleisimmin käytetty lääke. Yleisin syy pysyvään antikoagulaatiohoitoon on sydämen eteisvärinä. Myös sydämen tekoläppäpotilaat saavat antikoagulaatiohoitoa. Määräaikaista antikoagulaatiohoitoa käytetään laskimotukoksen sekä keuhkoveritulpan hoidossa.

Varfariinihoidon seurannassa käytetään veren tromboplastiiniajan (TT) INR-tulostusmuotoa (International Normalized Ratio). Terveen henkilön TT-aika on keskimäärin 1,0, mutta varfariinihoito pidentää TT-aikaa. Varfariinihoidon tavoiteltu hoitotaso on yleensä INR 2-3, ja suuren tukosriskin potilailla tavoitetaso on 2,5-3,5. Tämän vuoksi hoidon toteutumisessa tarkastellaan usein myös laajennettua hoitoaluetta 1,9-3,5.

Varfariinihoidon toteutumisesta on tehty tutkimuksia sekä Suomessa että kansainvälisesti (1,2,3,4,5). Tuoreimmassa suomalaisessa tutkimuksessa HUS-alueen kunnissa 63,6 % INR-mittaustuloksista oli hoitoalueella ja 77,5 % laajennetulla hoitoalueella (3). Kuntien välillä havaittiin olevan eroja, jotka ainakin osittain selittyivät eroilla ikäjakaumissa. Tutkimuksessa ei kuitenkaan huomioitu varfariinihoidon toteutumista yksilötasolla, vaan selvitettiin pelkästään eri ikäryhmien ja sukupuolten välisiä eroja.

Tässä tutkimuksessa selvitettiin Oulun kaupungin perusterveydenhuollon INR-mittauksien tunnuslukuja vertailukelpoisesti HUS-alueen tutkimukseen nähden. Lisäksi mitattiin yksilötasolla tulosten pysymistä hoitoalueella, mikä mahdollistaa vertailun kansainvälisiin tutkimustuloksiin.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineistona käytettiin Oulun kaupungin potilastietojärjestelmästä (Effica) ajettuja P-TT-INR-tutkimuksia ajanjaksolta 1.7.2010-30.6.2011. Jokaisesta otetusta näytteestä poimittiin potilastunniste (kryptattu henkilötunnus), potilaan ikä, näytteenottopäivämäärä ja koetulos. Poiminta rajattiin perusterveydenhuollon avopalvelujen tilaamiin tutkimuksiin, jotka on analysoitu keskitetysti Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin laboratoriossa. Kotihoidon vierianalytiikalla tehdyt mittaukset ja niiden tulokset eivät olleet mukana otoksessa. Analyyseissä tarkasteltiin vain sellaisia potilaita, joilta oli otettu vähintään kaksi INR-koetta vuoden aikana, jotta tulokset olisivat vertailukelpoisia HUS-alueelta aiemmin julkaistun tutkimuksen (3) kanssa.

Mittaustulokset jaettiin INR-tulosten perusteella vastaaviin kuin HUS-alueen tutkimuksessa (3). Yksittäisten potilaiden tuloksista laskettiin, mikä osuus oli hoitoalueella ja mikä osuus laajennetulla hoitoalueella. Tämän lisäksi jokaiselle potilaalle laskettiin Rosendaalin menetelmällä (6) TTR-arvo (time in therapeutic range), jota käytetään kansainvälisesti kuvaamaan varfariinihoidon laatua. TTR korreloi verenvuoto- ja tromboosikomplikaatioiden kanssa (7,8,9). Analyysit tehtiin Microsoft Excelillä (2007).

Tulokset

Tutkimusaineistossa oli 4 273 potilasta ja 48 139 INR-määritystä. Näistä kaksi tai useampia näytteitä oli tutkittu 2 940 potilaalta, mikä on 2,1 % Oulun väestöstä. Heille oli tarkasteluajanjaksolla tehty 46 806 INR-tutkimusta, eli keskimäärin 15,9 tutkimusta potilasta kohden. Jos poistetaan terveyskeskuspäivystyksen tilaamat INR-tutkimukset, tulee keskiarvoksi 14,3 tutkimusta potilasta kohti. Potilaiden keski-ikä oli 73,6 vuotta ja vaihteluväli 21-102 vuotta. Naisia potilaista oli 48,5 %.

Keskimäärin 63,8 % mittaustuloksista on hoitoalueella (taulukko 1), ja laajennetulla hoitoalueella oli 77,6 % tuloksista. Laajennetun hoitoalueen alapuolella oli 16,9 % tuloksista ja yläpuolella 5,6 % tuloksista. Parhaiten hoitoalueella pysyivät 70-84-vuotiaiden tulokset ja huonoiten 25-53-vuotiaiden tulokset.

Hoitoalueelle sijoittuvien INR-arvojen osuus kaikista määrityksistä vaihteli suuresti yksittäisten potilaiden kesken (kuvio 1). Jos hyvän hoidon tasona pidetään sitä, että 70 % koetuloksista on hoitoalueella (10), tavoitteeseen pääsi 42,6 % potilaista ja laajennetulla hoitoalueella 69,8 % potilaista. Tutkimusjakson aikana vähintään kolmeen INR-määritykseen osallistuneista tavoitteeseen pääsi 44,5 %, laajennetulla hoitoalueella 73,5 %. Vähintään kolmeen INR-määritykseen osallistuneista potilaista 18,9 %:lla alle puolet mittauksista oli hoitoalueella ja 7,5 %:lla alle puolet mittauksista oli laajennetulla hoitoalueella.

Potilaskohtaisesti lasketun TTR:n keskiarvo oli 66,4 % (95 %:n LV 66,3-66,5 %) ja mediaani 72,8 %. Vähintään kolmeen INR-määritykseen osallistuneiden potilaiden TTR:n keskiarvo oli 69,6 % (95 %:n LV 73,9-74,1 %) ja mediaani 74,0 %.

Hyvän hoidon tason kriteerin (TTR 70 %) saavutti 54,7 % potilaista hoitotasolla ja 77,9 % laajennetulla hoitotasolla (kuvio 2). Seuranta-aikana vain kahteen INR-määritykseen osallistuneet potilaat vääristävät tätäkin jakaumaa hieman: hyvällä hoitotasolla olevien osuudet olisivat 57,3 % ja 82,0 %, jos poistetaan ne, joilta on otettu vain kaksi INR-määritystä.

Pohdinta

Tällä Oulun kaupungin perusterveydenhuollossa toteutetun varfariinihoidon seuranta-aineistolla saadut tulokset ovat yhtenevät muiden Suomessa tehtyjen tutkimusten tulosten kanssa. Oulussa INR-määrityksiä tehtiin vuodessa keskimäärin 2,7 enemmän potilasta kohden kuin HUS-piirin alueella (3), mutta hoitoalueella (INR-arvo välillä 2-3) olevien tulosten osuus on lähes sama (63,8 % Oulussa ja 63,6 % HUS-alueella), samoin laajennetulla hoitoalueella (INR-arvo välillä 1,9-3,5) olevien tulosten osuus (Oulussa 77,6 %, HUS-alueella 77,5 %). Sekä Oulun että HUS-alueella varfariinihoito näyttää toteutuvan parhaiten 70-80(84)-vuotiailla potilailla. Mahdollisia selityksiä tälle ovat vanhusten parempi hoitomyöntyvyys ja säännöllisempi ruokavalio. Aineistot ovat lisäksi hyvin vertailukelpoisia, sillä mittaustulosten ja potilaiden poimintakriteerit olivat samat, data on tuoretta ja potilasaineistojen ominaisuudet, lähellä toisiaan (Oulussa keski-ikä 73,6 vuotta, HUS-alueella 72,9 vuotta ja naisten osuus vastaavasti 48,5 % ja 46,5 %). Vuoden 2002 tilastoaineistosta tehdyssä tutkimuksessa hoitoalueella olevien INR-arvojen osuus aineistosta oli 63,4 % (1). Päivystyspotilaita koskevassa tutkimuksessa hoitoalueella oli vain 57 % eteisvärinäpotilaiden päivystyskäyntiä edeltäneen INR-määrityksen tuloksista (2). Päivystykseen joutuvilla potilailla on enemmän antikoagulaatiohoitoa komplisoivia tekijöitä kuin elektiivisillä potilailla.

Tulostemme perusteella oululaisten antikoagulaatiohoito näyttää olevan samalla tasolla kuin HUS-piirin alueella tehdyssä tutkimuksessa. Suomessa onkin pyritty yhtenäistämään hoitokäytäntöjä monin tavoin, mm. Käypä hoito -suosituksilla (11), ja THL:n vuonna 2011 julkaisema Antikoagulaatiohoidon käsikirja (10) yhdenmukaistanee hoitoa vielä nykyisestään, sillä INR-mittaus- ja annostelukäytäntöjen on todettu vaikuttavan TTR-arvoihin (12). Mielenkiintoista on myös havaita, että kymmenessä vuodessa antikoagulaatiohoidon tasossa ei ole tapahtunut muutosta: hoitoalueella olevien INR-mittausten osuus kaikista mittauksista on pysynyt vakaasti 63-64 %:n tuntumassa. Laajennetulla hoitoalueella (1,9-3,5) olevien määritysten osuus on merkittävästi suurempi. Laajennettua hoitoaluetta käytetään, kun tutkitaan hoidon toteutumista, koska osalla potilaista tavoitetaso on 3,0-3,5. Laajennetulla hoitoalueella lääkityksen teho on hyvällä tasolla, mutta INR-mittaustuloksen ylittäessä arvon 3 verenvuotoriski kasvaa melko lineaarisesti siten, että siirryttäessä arvosta 3 arvoon 4 riski kaksinkertaistuu (13).

Kansainvälisissä tutkimuksissa ei juurikaan raportoida hoitoalueella olevien INR-mittausten osuutta, vaan TTR-arvoja, jotka kuvastavat sitä, kuinka suuren osan ajasta potilaan INR-arvot ovat hoitoalueella. Mittaustulosten lisäksi TTR-määrittelyssä otetaan huomioon mittausten välinen aika sekä se, kuinka paljon koetulokset poikkeavat hoitoalueesta. Tutkimusten perusteella TTR-arvo 70 % tai yli vähentää merkitsevästi aivohalvauksia (8,9). TTR-arvoja laskettaessa oletetaan, että INR-arvo muuttuu lineaarisesti mittaushetkien välillä. Meta-analyysin mukaan varfariinihoidon TTR-arvojen keskiarvot ovat 36-68 % (4). Uusien antikoagulanttien kliinisissä tutkimuksissa vertailuryhminä käytettyjen varfariinihoidossa olevien potilaiden TTR-arvojen keskiarvot ovat 62,2-64,0 % (14,15). Näihin tuloksiin verrattuna Oulun TTR-keskiarvo 66,4 % koko potilasjoukolle ja 69,6 % niille, joille oli tehty vähintään kolme INR-mittausta, on hyvä. Ruotsalaisessa tutkimuksessa eteisvärinäpotilaiden antikoagulaatiohoidon TTR-keskiarvo oli 76,2 % (5) eli selvästi korkeampi kuin Oulussa. Oulun seurantatutkimustulokset eivät kuitenkaan ole vertailukelpoisia näiden interventiotutkimusten kanssa.

Oulun aineistossa alle puolelle potilaista löytyi sellainen diagnoosi tai käyntisyy, joka selitti varfariinilääkityksen aiheen. Yleisin peruste on eteisvärinä. Myöskään tavoiteltu hoitoalue ei ollut tiedossa, mutta perusterveydenhuollossa se poikkeaa harvoin INR-alueesta 2,0-3,0. Aineistossa ovat mukana hoidon aloitukset ja lopetukset sekä mahdolliset tilapäiset hoidot. Aineiston rajaaminen potilaisiin, joille on tehty vähintään kolme INR-määritystä tarkasteluajanjaksolla nostaa keskiarvoja ja muuttaa potilaiden jakaumaa hieman, mutta päätelmä ei kuitenkaan muutu: enemmistö potilaista on hyvässä hoidossa, mutta joukossa on potilaita, joiden INR-arvot ovat hoitotasolla harvoin.

Keskiarvojen perusteella arvioituna oululaisten perusterveydenhuollon potilaiden varfariinihoito näyttäisi olevan hyvällä tasolla. Potilaskohtaisessa tarkastelussa nähdään kuitenkin, että hajonta on laaja. TTR on 50 % tai alle jopa viidenneksellä potilaista. Huonossa hoitotasapainossa olevia potilaita näyttää olevan Oulussa yhtä paljon kuin kansainvälisissä tutkimuksissa on raportoitu (15).

TTR-arvot ovat paremmat kuin hoito-alueella olleiden tulosten osuus todennäköisesti siksi, että hoitoalueen ulkopuolella olevan määrityksen jälkeen kontrolliväli on pienempi ja myös hoitotason ulkopuolella olevia mittauksia ehditään ottaa enemmän. TTR-arvoon mittausten lukumäärä ei suoraan vaikuta. Tämä puoltaa TTR:n käyttämistä hoidon toteutumisen mittarina.

Tuloksemme osoittavat, että antikoagulaatiohoitoa pitäisi jatkossa suunnitella yksilöllisemmin. Hoitoalueella pysymistä tulisi seurata pidemmällä aikavälillä, jotta voidaan arvioida hoidon tarkoituksenmukaista toteutumista. Esimerkiksi Terveysporttiin on laadittu TTR-laskuri, jota lääkärit voivat hyödyntää työssään (16). Suomalaisessa käytännössä varfariinihoidon ohjaus perustuu potilaan edelliseen INR-tulokseen. Hoidon toteutumista paremmin kuvaavaa TTR-arvoa ole automaattisesti saatavilla (potilastietojärjestelmä ei laske sitä). Niille potilaille, joiden INR-arvo pysyy hyvin hoitotasolla, varfariinihoito on edullinen ja vaikuttava hoito etenkin, jos kontrollivälit voidaan pitää riittävän pitkinä ja jos potilas pystyy omahoitoon. Tutkimuksen perusteella kaikille potilaille varfariinihoidolla ei pystytä saavuttamaan ja ylläpitämään vakaata INR-tavoitetta. Näille potilaille varfariinihoidosta voi olla enemmän haittaa kuin hyötyä, ja lisäksi he kuormittavat terveydenhuoltojärjestelmää ja aiheuttavat tarpeettomia kustannuksia.

Tästä asiasta tiedettiin

Varfariinihoidossa olevien potilaiden osuus väestöstä ja otettujen INR-kokeiden määrät potilasta kohti vaihtelevat Suomessa kunnittain.

Hoitoalueella olevien mittaustulosten osuus vaihtelee Suomessa ikäryhmittäin enemmän kuin kuntien välillä.

Kansainvälisesti keskimääräiset TTR-arvot (time in therapeutic range) vaihtelevat paljon eri tutkimuksissa.

Tämä tutkimus opetti

Varfariinihoito toteutuu Oulussa yhtä hyvin kuin aiemmissa kotimaisissa tutkimuksissa.

Potilaista yli puolella antikoagulaatio toteutuu hyvin eli TTR-arvo on vähintään 70 %.

TTR-arvojen keskiarvo oli 66,4 %, mikä on kansainvälisesti hyvä tulos.

Yksilötason vaihtelu on kuitenkin suurta.

Enemmistö hoitoalueen (INR 2-3) ulkopuolella olevista koetuloksista on sen alapuolella.

Antikoagulaatiohoitoa ja sen toteuttamista tulisi jatkossa arvioida jokaisen potilaan kohdalla nykyistä yksilöllisemmin.