Alkoholin suurkulutus ja huumeiden käyttö sekä niiden aiheuttamat terveydelliset, sosiaaliset ja taloudelliset haitat ovat yksi tärkeimmistä ellei tärkein suomalaisen yhteiskunta- ja terveyspolitiikan haasteista (1). Yhä harvempi nainen on nykyään täysraitis, ja humalahakuinen juominen on yleistynyt selvästi (2).

Nykykäsityksen mukaan alkoholin sikiölle aiheuttamat haitat ovat luotettavasti havaittavissa, jos äidin keskimääräinen alkoholinkulutus raskauden aikana on ollut yli 8 ravintola-annosta viikossa (3). Äidin runsas alkoholinkäyttö raskauden aikana vaarantaa sikiön kehityksen ja saattaa johtaa sikiön alkoholioireyhtymän (Fetal Alcohol Syndrome, FAS) kehittymiseen. Vaikka alkoholin aiheuttamat sikiöhaitat on tunnettu jo muinaisilta ajoilta lähtien, oireyhtymä kuvattiin ensimmäisen kerran vasta 1960-luvun lopussa (4,5). Oireyhtymän kriteerit ovat alkoholin väärinkäyttö raskauden aikana yhdistettynä seuraaviin lapsen oireisiin:

1)raskausviikkoihin nähden alle 10. persentiilin syntymäpaino

2)neurologiset oireet, kehityksen viivästymä tai henkinen jälkeenjääneisyys

3)kasvojen dysmorfiset piirteet: pienipäisyys (< -2 SD) ja/tai pienet silmät sekä kapeat luomiraot ja/tai huonosti kehittynyt philtrum, ylähuuli ja yläleuka (6,7).

Kun kriteerit täyttyvät vain osittain, käytetään termiä fetal alcohol effects (FAE). Alkoholin sikiölle aiheuttamat vauriot ovat suurelta osin pysyviä, joten äidin alkoholinkäyttö vaikuttaa ratkaisevasti myös lapsen myöhempään kehitykseen (8).

Huumeiden tarjonta, kokeilu ja käyttö lisääntyivät Suomessa 1990-luvun loppupuolella voimakkaasti (9,10,11,12). Huumeiden käyttö on yleistä suurkaupungeissa (13). Valtaosa huumeiden käyttäjistä on hedelmällisessä iässä. Raskaana olevien huumeiden käyttöä on Suomessa tutkittu melko vähän (14,15).

Tämän tutkimuksen tarkoitus oli selvittää raskaana olevien huumeita tai alkoholia käyttävien tai käytöstä epäiltyjen suomalaisten riskipotilaiden taustaa, tupakointitottumuksia, alkoholin ja huumeiden käytön laajuutta sekä näiden vaikutus raskauden ennusteeseen.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin Naistensairaalan huume-, alkoholi- ja lääkepoliklinikka raskaana oleville äideille on toiminut vuodesta 1983. Todetessaan tai epäillessään raskaana olevan naisen käyttävän alkoholia, huumeita tai lääkkeitä väärin, alueen äitiysneuvoloiden kätilöt lähettävät hänet riskipotilaana poliklinikalle tehostettua seurantaa varten. Tutkimusaineisto kattaa lokakuusta 1996 toukokuuhun 1997 (8 kuukautta) seurannassa käyneet 47 potilasta, joista yksi potilas kieltäytyi tutkimuksesta. Yksi potilas ei ollut raskaana ja yksi potilas keskeytti seurannan. Lopullinen analyysi kattaa 44 potilasta. Tutkimus on hyväksytty eettisessä toimikunnassa, ja kaikilta tutkimukseen osallistuvilta potilailta saatiin kirjallinen suostumus.

Potilaita seurattiin poliklinikalla 8.-24. raskausviikosta lähtien. Seurannan alussa potilaan haastatteli ja tutki erikoislääkäri. Alkuhaastattelulomakkeella kartoitettiin potilaan perustiedot, sosiaalista taustaa, syntyneiden lasten lukumäärä, keskenmenot ja raskaudenkeskeytykset. Seurannan aikana potilas tapasi tehtävään koulutetun kätilön 2-4 viikon välein. Jokaisen käynnin yhteydessä potilaasta kerättiin veri- ja virtsanäyte ja häntä pyydettiin täyttämään tupakointia, alkoholin ja huumeiden käyttöä koskeva seurantalomake. Alkoholi- ja tupakkakysymykset kattoivat sekä tyypillisen kertakäyttömäärän että käyttöfrekvenssin. Käyttöä tiedusteltiin toistuvasti jokaisen raskauskolmanneksen osalta. Alkoholimäärät pyydettiin arvioimaan ravintola-annoksin (1 annos = 33 cl keskiolutta = 12 cl viiniä = 4 cl väkevää = 12 g etanolia). Raskaudenaikaiseksi alkoholin suurkulutuksen rajaksi asetettiin yli 8 ravintola-annosta viikossa, jolloin kansainvälisten epidemiologisten tutkimusten mukaan alkoholin sikiölle aiheuttamat vahingot voidaan luotettavasti havaita (3). Huumeiden käyttöä koskevassa kysymyksessä oli viisi vastausvaihtoehtoa: en käytä, kokeillut 1-5 kertaa, käytän kerran kuukaudessa, käytän kaksi kertaa kuukaudessa ja käytän viikottain.

Synnytystä ja vastasyntynyttä koskevat tiedot kerättiin jälkikäteen sairaalan arkistosta. Vastasyntyneen paino, pituus ja päänympärys suhteutettiin raskausviikkoon käyttäen suomalaisia sikiön kasvukäyriä (16). Tutkimuksessa FAE:n kriteerit olivat äidin alkoholin suurkulutus raskauden aikana sekä vastasyntyneen alle 10. persentiilin (<= -1,28 SD) paino ja <= -2,0 SD:n päänympärys, kun muut sikiön hidastuneen kasvun (IUGR) syyt oli poissuljettu.

Virtsan etanoli määritettiin kaasukromatografialla (Perkin Elmer 8500). Virtsan amfetamiini, barbituraatti, bentsodiatsepiini, buprenorfiini, kannabis, kokaiini, metadoni ja opiaatit seulottiin kvalitatiivisella fluoresenssipolarisaatioimmunologisella testillä (TRIAGE, ASCEND Multimmunoassay AMIA, Merck). Tulosten tilastollisessa analyysissä käytettiin t-testiä, Mann-Whitneyn U-testiä ja Fisherin tarkkaa nelikenttätestiä.

TULOKSET

Alkoholi

Kaikki potilaat ilmoittivat vähentäneensä alkoholinkäyttöä raskauden aikana. Suurkulutuksen kriteerit (yli 8 ravintola-annosta viikossa) täyttyivät 13 potilaalla, ja heistä 8 synnytti FAE-lapsen. Yksi potilas kielsi käyttäneensä alkoholia raskauden aikana, mutta hänellä oli seurannan aikana etanolia virtsassa (yli 1,0 promillea) ja alkoholinkulutusta kuvaava laboratorio-osoitin koko seurannan aikana koholla (MCV 96- 100 fl), joten suurkulutuksen kriteerien katsottiin täyttyvän. Tämän FAE-lapsen synnyttäneen potilaan lisäksi yhdellä FAE-lapsen synnyttäneellä potilaalla havaittiin seurannan aikana etanolia virtsassa (yli 1,0 promillea). Vaurioituneen lapsen synnyttäneiden potilaiden ilmoittamat juomamäärät ennen raskautta ja raskauden aikana olivat merkitsevästi suuremmat kuin terveen lapsen synnyttäneiden ilmoittamat (taulukko 1). FAE-lapsen synnyttäneillä potilailla alkoholinkulutusta kuvaavat laboratorioarvot olivat raskauden aikana merkitsevästi korkeammat kuin terveen lapsen synnyttäneillä (MCV 95 +- 3 vs 90 +- 3 sekä GGT 34 +- 26 vs 15 +- 10) (17). FAE-lapsen synnyttäneet olivat merkitsevästi iäkkäämpiä kuin terveen lapsen synnyttäneet potilaat ja heidän keskuudessaan raskaudenkeskeytykset olivat yleisempiä (taulukko 2). FAS-diagnoosia ei vastasyntyneiden sairaskertomuksissa esiintynyt. Neljällä lapsella oli maininta FAE:sta ja kahdella lapsella diagnoosina gestaatioikään nähden pieni paino (SFD). Yhdellä FAE-lapsella todettiin spina bifida ja meningomyeloseele. Aineistossa sikiövauriot (syntymäpaino < 10. persentiiliä + päänympärys <= -2,0 SD) ilmenivät yksinomaan alkoholin suurkuluttajien lapsilla.

Huumeet

Huumeita tai rauhoittavia lääkkeitä ilmoitti käyttäneensä 13 potilasta. Heistä yksi ilmoitti kokeilleensa käyttöä 1-5 kertaa, kolme käytti kerran kuukaudessa ja kuusi viikoittain. Kolmella potilaalla käytön paljasti virtsan huumeseula (taulukko 3). Yksi potilas ilmoitti käyttävänsä huumeita viikoittain, mutta virtsan huumetesti oli seurannan aikana negatiivinen. Virtsan huumeseulan perusteella yleisimmin käytetyt huumeet olivat kannabis (8 käyttäjää) ja amfetamiini (5 käyttäjää). Seitsemällä potilaalla kahdestatoista oli virtsassa seurannan aikana enemmän kuin yhtä ainetta. RNA-positiivinen C-hepatiitti todettiin 12:lla, ja heistä kahdeksalla virtsan huumetesti oli positiivinen ja kaksi ilmoitti käyttäneensä huumeita ennen raskautta. Yhdellä potilaalla oli sekä C- että B-hepatiitti. Kaikki aineiston potilaat olivat HIV-negatiivisia. Huumeiden käyttäjien alkoholinkulutus oli kohtuullista (taulukko 1) ja vastasyntyneiden kasvukäyrät olivat syntymähetkellä normaalialueella.

Tupakointi

Potilaista 95 % ilmoitti tupakoivansa säännöllisesti ennen raskautta. Tupakointi jatkui koko raskauden ajan eikä vähenemistä havaittu (taulukko 1). FAE-lapsen synnyttäneet potilaat eivät tupakoinnin suhteen tilastollisesti merkitsevästi poikenneet terveen lapsen synnyttäneistä.

POHDINTA

Tutkimuksessa potilaan ilmoittama alkoholinkulutus ennen raskautta ja raskauden aikana liittyi sikiön alkoholivaurion kehittymiseen. Äidin korkea ikä oli myös riskitekijä: vaurioituneen lapsen synnyttäneistä 8 naisesta 7 oli yli 32-vuotiaita. Mahdollisesti iäkkäämmät päihdepotilaat olivat juoneet alkoholia pidempään ja heille on kehittynyt riippuvuus, jolloin kulutuksen vähentäminen raskauden aikana oli erityisen vaikeaa. Raskaudenkeskeytysten suurempi määrä FAE-lapsen synnyttäneillä äideillä johtuu varmasti osittain keskimäärin korkeammasta äidin iästä.

Sikiön alkoholioireyhtymän ilmaantuvuudesta Suomessa ei ole tarkkaa tietoa. Ruotsissa ilmaantuvuus on arviolta 1-2 lasta, USA:ssa 2,8 lasta ja Ranskassa 1,3-4,6 lasta tuhatta syntynyttä kohden (18,19). Varovaisen arvion mukaan Suomessa syntynee vuosittain noin 100 FAS- ja ainakin 200 FAE-lasta ja pääkaupunkiseudulla noin 10-30 FAS-lasta vuodessa. On siis todennäköistä, että ainakin osalla tämän aineiston kahdeksasta FAE-lapsesta on FAS. Käsitystä tukee tutkimus, jonka mukaan vastasyntyneen FAS:n alidiagnostiikka on yleistä (20). Usein FAS-diagnoosi varmistuu vasta pitempiaikaisen seurannan jälkeen.

Aineiston potilaista lähes kaikki tupakoivat säännöllisesti ennen raskautta ja raskauden aikana. Tupakoinnin hidastava vaikutus sikiön painon kehitykseen on tunnettu pitkään (21). Naistensairaalassa annettava tuki suunnataan etupäässä alkoholin ja huumeiden käytön vähentämiseen; potilaan voimavarat pyritään kohdistamaan riskitekijöistä kahteen vaarallisimpaan.

Aineistossa huumeiden käyttäjät muodostivat oman ryhmänsä. Potilaista 30 %:lla oli viitteitä huumeiden käytöstä. Tyypillinen huumeiden käyttäjä oli nuori, säännöllisesti tupakoiva mutta kohtuullisesti alkoholia käyttävä nainen. C-hepatiitti ja huumeiden sekakäyttö olivat yleisiä. Lähes puolet potilaista ilmoitti käyttävänsä huumeita viikoittain, ja yleisimmin käytetyt aineet olivat kannabis ja amfetamiini. Osalla potilaista huumeiden käytön paljasti virtsan huumeseula.

Laajemman suomalaisen tutkimuksen mukaan huumeita säännöllisesti käyttävien äitien vastasyntyneet painoivat keskimäärin 10 % vähemmän (paino keskimäärin 17. persentiiliä raskausviikkoihin nähden) kuin käytön lopettaneiden äitien vastasyntyneet (15). Huumeiden sekakäyttäjillä ennenaikainen synnytys ja muut komplikaatiot ovat yleisiä (22). Siksi riskipotilaat tulisi tunnistaa jo raskauden alussa.

Tämän tutkimuksen mukaan potilaan arvioinnissa tulisi huumeiden lisäksi kiinnittää huomiota alkoholinkäyttöön ennen raskautta. Kokonaiskuvan muodostamisessa arvokkaita apuvälineitä ovat alkoholinkulutusta kuvaavat laboratorio-osoittimet, kuten gammaglutamyylitransferaasi (GGT) ja punasolujen keskimääräinen tilavuus (MCV). Niukkahiilihydraattinen transferriini (CDT) ei sovellu käytettäväksi raskauden aikana (17). Myös alkoholinkäyttöä koskevia vakioituja kyselylomakkeita (23) kannattaa herkästi käyttää. Näitä ovat esimerkiksi WHO:n laatima kymmenen kysymyksen Alcohol Use Disorders Identification Testi (AUDIT) ja neljän kysymyksen CAGE, jossa kirjaimet ovat akronyymi sanoista Cut down (oletko koskaan ajatellut lopettaa?), Annoyed (ovatko läheiset huomautelleet?), Guilt (oletko tuntenut syyllisyyttä?) ja Eye-opener (oletko ottanut krapularyyppyjä?). CAGE-testissä vähintään kaksi myönteistä vastausta viittaa suurkulutukseen.

Alkoholin aiheuttamat sikiövauriot ovat estettävissä ja sikiön ennuste paranee ratkaisevasti, mikäli odottava äiti kykenee vähentämään alkoholinkäyttöään (24). Seurantamyöntyvyys on usein ongelma, ja tästä syystä potilaat on syytä keskittää tämän ryhmän hoitoon perehtyneeseen yksikköön.