Alkoholi ja imetys

Suomessa alkoholin käytöstä lapsen imetysvaiheen aikana ollaan pääsääntöisesti kahta eri mieltä. Osa kannattaa täydellistä pidättymistä alkoholista imetyksen aikana, mutta osa sallisi äidille alkoholinkäytön, kunhan hän pystyy hoitamaan lasta. Kaikkiaan aihepiiriin liittyvää tietoa on meillä hyvin vähän, esim. alkoholia koskevan Käypä hoito -suosituksenkaan (1) ensimmäisestä versiosta sitä ei löytynyt.

Halusimme selvittää millaisia kannanottoja alan kirjallisuudesta ja oppikirjoista löytyy alkoholin käytöstä imetyksen aikana, minkälaista neuvontaa lastenneuvoloissa annetaan imettävälle äidille sekä millaista neuvontaa valmistuvat lääketieteen kandidaatit antaisivat, eli mikä on nykyisestä opetuksesta mieleen jäänyt anti.

Tutkimusaineisto

Aineisto koostuu ensinnäkin systemaattisesta kirjallisuuskatsauksesta, jossa tarkastellaan pääasiassa alkoholin vaikutuksia imetykseen ja lapseen. Toiseksi tarkastellaan niitä ohjeita ja suosituksia, joita ammattikirjallisuus ja neuvolat sekä valmistuvat lääkärit antavat imettäville äideille alkoholin käytöstä.

Tieteellinen tieto

Kirjallisuushaku suoritettiin käyttäen Pubmed/Medline-tietokantaa. Termeinä toimivat "Alcoholic beverages or alcoholism or ethanol and breast feeding". Haku tuotti yhteensä 64 artikkelinimikettä. Näistä otettiin abstraktin perusteella tarkemmin tarkasteltavaksi 16 ja lisäksi kaksi artikkelia, jotka löytyivät em. artikkelien viitteistä (2-19). Maidon erittymisen fysiologian osalta käytettiin alan oppikirjaa (20). Tarkasteltavia tietolähteitä kertyi näin ollen 19.

Ammattikirjallisuus

Tarkasteltavaksi otettiin yleisimmät opiskelijoiden ja ammattihenkilöstön käyttämät oppikirjat, joiden aiheisiin olettaisi alkoholin ja imetyksen sisältyvän, eli naistentaudit ja synnytykset, lastentaudit, päihdelääketiede ja yleislääketiede (21,22,23,24). Neuvolatyöhön liittyvästä kirjallisuudesta valittiin lääketieteen opiskelijoille suositeltava kirjallisuus (25,26). Nämä kirjat myös yleensä löytyvät ammattihenkilöstöltä työpaikoilta. Kukin kirja käytiin läpi systemaattisesti etsien tietoa alkoholista ja imetyksestä.

Sähköisten tietolähteiden osalta otettiin tarkasteltavaksi Lääkärin ja Sairaanhoitajan tietokannat (www.terveysportti.fi). Tämä on ammattilaisille suunnattu sivusto, josta löytyy kattavasti tietokantoja, mm. alan lehdet, kirjat ja katsaukset, kuten esimerkiksi Lääkärin käsikirja, Sairaanhoitajan käsikirja, Käypä hoito-katsaukset, Aikakausikirja Duodecim, Suomen Lääkärilehti ja näytönastekatsaukset. Hakusanana käytettiin sanayhdistelmää alkoholi ja imetys.

Neuvoloiden ohjeistus

Terveydenhoitajien neuvoloissa antama ohjeistus selvitettiin 18 terveydenhoitajalle tehdyn kyselyn perusteella. Kyselyyn valittiin 18 neuvolaa viidestä suuresta kaupungista eri puolilta Suomea. Kohdekaupungit ovat Helsinki, Tampere, Turku, Oulu ja Rovaniemi. Neuvolat otettiin satunnaisesti joko puhelinluettelosta tai internetistä kunkin kaupungin kotisivulta löytyvien yhteystietojen perusteella seuraavasti: Helsingistä, Tampereelta ja Turusta kustakin neljä, Oulusta ja Rovaniemeltä kolme lastenneuvolaa. Kunkin neuvolan yhdeltä terveydenhoitajalta kysyttiin mikä on hänen antamansa ohje imettävälle äidille alkoholin käytöstä imetyksen aikana. Kaikille, joille löytyi suora sähköpostiosoite, esitettiin kysymys sähköpostitse ja muille puhelimitse.

Opiskelijoiden tiedot

Samaa kysyttiin Tampereen yliopistosta valmistuvilta lääketieteen opiskelijoilta. Sähköinen kysely tehtiin koko kurssille (n = 86 ), joista yhden uusintakyselyn jälkeen vastasi 23.

Menetelmät

Kirjallinen materiaali käytiin läpi systemaattisesti.

Haastatteluaineistot analysoitiin luokittelemalla vastaukset kolmeen ryhmään sen mukaan, miten kielteinen tai myönteinen lopullinen kannanotto oli (täysin kielteinen, rajoituksin salliva, täysin salliva) sekä tarkasteltiin millaisia perusteluja eri ryhmissä esitettiin kannanotolle (oma työkokemus, oma lapsi, tietoperustelu).

Tulokset

Tieteellinen kirjallisuus

Aivolisäkkeestä erittyvät prolaktiini ja oksitosiini ovat keskeisimmät imetykseen liittyvät hormonit. Prolaktiini yhdessä mm. estrogeenin ja progesteronin kanssa viimeistelee rintarauhasen tuottamaan maitoa raskauden loppupuolella. Synnytyksen jälkeen hormonaalinen ympäristö muuttuu ja rintarauhanen on valmis maidon eritykseen prolaktiinin vaikutuksesta. Myös imetyksen ylläpidossa on prolaktiinilla tärkeä rooli. Imeminen lisää prolaktiinin eritystä äidin aivolisäkkeestä, joka taas saa rintarauhasen muodostamaan uutta maitoa ennen seuraavaa syöttöä. Näin ollen prolaktiinin eritys on riippuvainen imemishalusta. Nälkäinen lapsi saa enemmän maitoa. Oksitosiini supistaa rintatiehyitä ja puristaa jo rinnassa olevan maidon ulos rinnasta. Imemisen aiheuttaman stimuluksen vaikutuksesta aivolisäkkeestä vapautuu oksitosiinia, joka kulkeutuu rintarauhaseen (20).

Vielä nykyisinkin useissa kulttuureissa uskotaan alkoholin lisäävän maidon tuotantoa. Esimerkiksi Meksikossa kannustetaan nauttimaan mietoa alkoholipitoista Agave atrivirens -kasvin käynyttä mehua, ns. "pulqueta", kaksi litraa päivässä imetyksen ajan. Kaliforniassa asuvien aasialaisten naisten on tapana syödä viinissä uitettuja yrttejä (14). Saksassa mallasolutta on pidetty taikaeliksiirinä. 1800-luvun loppupuolella suuri yhdysvaltalainen panimo tuotti mallasravinnejuomaa. Tämä mieto olut sisälsi ohraa, mallasta ja humalaa. Sitä myytiin apteekeissa ja lääkärit määräsivät sitä raskaana oleville ja imettäville äideille sekä heidän lapsilleen ravintojuomaksi (14). Argentiinalaisille imettäville äideille tehty haastattelututkimus osoitti, että noin neljäsosalle oli lääkäri neuvonut alkoholin käyttöä imetyksen aikana. Noin puolet oli saanut alkoholimyönteistä ohjeistusta sukulaisilta ja ystäviltä (19). Tutkimustulokset alkoholin mahdollisesta prolaktiinin eritystä lisäävästä vaikutuksesta ovat ristiriitaisia ja ne on pääosin tehty eläinkokeissa sekä kliinisissä tutkimuksissa naisille, jotka eivät imetä. On myös jonkin verran näyttöä siitä, että eräs ohran polysakkaridi, ei alkoholi, olisi prolaktiinia lisäävä aine (18).

Imettävien äitien veren alkoholipitoisuus ei nouse niin nopeasti eikä yhtä korkealle tasolle kuin ei-imettävien. Tämän on arveltu johtuvan mm. etanolin jakautumisesta imettävien äitien elimistön suurempaan vesimäärään (8). Alkoholi siirtyy diffundoitumalla rintamaitoon, jonka pitoisuus seuraa täten veren alkoholipitoisuutta (8). Alkoholi ei siis varastoidu maitorauhasiin; kun alkoholia ei ole veressä, ei sitä ole rintamaidossakaan (4). Rintamaidon puhdistuminen riippuu käytetystä alkoholimäärästä ja henkilön painosta (12).

Alkoholin on arveltu vaikuttavan maidon ominaistuoksuun ja lapsen imemishaluihin (9). Tuoksumuutos on suurimmillaan 30-60 minuuttia juomisesta, mikä on yhteydessä alkoholin huippupitoisuuteen maidossa. Imetyksen alussa vauvat nauttivat halukkaasti alkoholipitoista maitoa, mutta kokonaismäärä jää pienemmäksi kuin jos maito on alkoholitonta (6). Vauvojen on todettu korvaavan menetetty kokonaismäärä imemällä halukkaammin sitten, kun maidossa ei enää ole alkoholia (13).

Vauvan maksa ei metaboloi alkoholia yhtä tehokkaasti kuin aikuisen (4). Ensimmäisinä elinviikkoina metaboliateho on noin puolet aikuisen tehosta johtuen alkoholidehydrogenaasin heikosta aktiivisuudesta (3). Aikuisen suolistossa tapahtuu ravintoaineiden käymistä ja mikrobien käynnistämää etanolituotantoa. Tutkimalla ulostenäytteistä glukoosin käymistä on todettu, että vauvalla tämä toiminta alkaa vasta vajaan neljän kuukauden ikäisenä (11).

Rintamaitoon lisätyn erittäin vähäisen alkoholimäärän (0,032 g/dl) on arveltu vähentävän vauvan unessaoloaikaa ja aktiivisen unen määrää sekä lyhentävän pisintä unijaksoa (10). Aktiivinen uni lisääntyy, kun rintamaidossa ei ole enää alkoholia (15). Päiväunirytmiin on alkoholilla samanlaisia vaikutuksia: vauva nukkuu lyhyempiä unijaksoja ja näiden jaksojen määrät lisääntyvät (6). Imetysaikana alkoholille altistettujen vauvojen kasvun suhteen on ristiriitaista tietoa. Eroja verrokkeihin ei havaittu tutkimuksessa, jossa äidit nauttivat 1-2 litraa 3-prosenttista alkoholia (noin 2-4 ravintola-annosta) päivässä jo raskauden aikana (7). Toisessa tutkimuksessa lasten koko viisivuotiaana poikkesi normaalista (17). Henkisen kehityksen häiriöitä ei todettu tutkimuksessa, jossa äiti nautti noin 30 ml etanolia päivässä (runsaat kaksi ravintola-annosta) kolmen kuukauden ajan lapsen syntymän jälkeen (5). Motorisen kehityksen osalta on jonkin verran ristiriitaisia tuloksia, joskaan pienten alkoholimäärien ei varmuudella voida sanoa johtavan näihin häiriöihin (5,16) Kuriositeettina mainittakoon, että 50 ravintola-annosta viikossa juovan imettävän äidin 4-kuukautiselle tyttövauvalle oli kehittynyt Cushingin tautia muistuttava oireyhtymä. Laboratoriolöydöksinä löytyi veren suurentunut glukoosi- ja kortisolipitoisuus. Äiti lopetti juomisen imetyksen aikana. Tämän myötä vauvan kasvu lähti nousuun ja fyysinen olemus palautui normaaliksi (2).

Ammattikirjallisuus

Ammattikirjallisuudesta löytyi erittäin niukasti tietoa alkoholin käytöstä imetysaikana (taulukko 1). Ainoastaan Neuvolakirjan ja Sosiaali- ja terveysministeriön opas sisälsivät ohjeistuksen.

Käytännön neuvontatyö

Neuvoloiden terveydenhoitajien ohjeistus alkoholin käytöstä imetyksen aikana on koottu taulukkoon 2. Valtakunnallisesti neuvonta oli varsin yhteneväistä ja myös kunkin kaupungin sisällä samansuuntaista, rajoittavaa. Joistakin vastauksista ilmeni sallivampi asenne yksityishenkilönä, mutta terveydenhoitajan rooli edellytti vastaajia kehottamaan äitejä pidättymään kokonaan alkoholin käytöstä.

Lääketieteen opiskelijoiden tiedot

Neljällä vastanneella oli omakohtaista kokemusta lapsen imettämisestä. Kolme vastanneista ilmoitti työskennelleensä neuvolassa. Yhdellä oli sekä työ-, että omakohtaista kokemusta alkoholista ja imetyksestä. Vastanneista viisi suhtautui täysin kielteisesti alkoholin käyttöön imetyksen aikana, 17 katsoi, että alkoholia voi imetyksen aikana käyttää hiukan ja yksi, että sitä voi käyttää vapaasti (taulukko 3). Kahdeksastatoista käytön sallivasta kuusi piti myös merkittävänä seikkana vauvan käsittelytaitoja, jos äiti on alkoholin vaikutuksen alaisena. Sallivimmin suhtautuivat ne vastaajat, joilla oli oma lapsi tai kokemusta neuvolatyöstä; heillä myös oli parhaat perustelut kannanotolleen. Mitä enemmän tietoa asiasta oli, sitä sallivammin suhtauduttiin alkoholin hallittuun käyttöön imetyksen aikana

Pohdinta

Kirjallisuuden perusteella tieteellinen tieto alkoholin käytöstä, sen vaikutuksista ja merkityksestä imetyksen aikana on vähäistä. Tiedetään kuitenkin, että maidon alkoholipitoisuus on runsaahkonkin alkoholimäärän jälkeen erittäin pieni. Aihepiiriä ei juurikaan käsitellä ammattikirjallisuudessa. Terveydenhoitajien antamat ohjeet ovat pääosin kielteisiä, mutta valmistuvien lääkärien ohjeet näyttävät olevan sallivampia.

Vaikka tarkka tieteellinen tieto puuttuu, voidaan melko luotettavasti laskea lapsen veren alkoholipitoisuus imettävän äidin alkoholin nauttimisen jälkeen. Jos 60 kg painava nainen nauttisi pullollisen punaviiniä (n. 6 annosta ¥ 12 g) olisi hänen verenalkoholinsa huippupitoisuus noin 1,5 promillea. Huippupitoisuuden aikana litrassa rintamaitoa olisi puhdasta alkoholia 1,5 ml eli noin 1,2 g (muutoskerroin = 0,79). Desilitrassa rintamaitoa olisi siis 0,12 g eli sadasosa yhdestä alkoholiannoksesta. Jokaisella imetyskerralla maidon alkoholipitoisuus pienenee, kunnes se noin 12 tunnin kuluttua on täysin alkoholitonta. Vertailun vuoksi voidaan laskea muiden lapselle annettavien aineiden alkoholipitoisuuksia. Esimerkiksi imeväisikäisten suositus D-vitamiinin päiväannokseksi on yleisesti käytetyillä (Jekovit) vesipohjaisilla tipoilla 610 KY sisältäen noin 0,02 g puhdasta alkoholia. Suunnilleen saman määrän vauva saa äidin nautittua kaksi alkoholiannosta. Kaikissa yllä mainituissa tapauksissa lapsen veren alkoholipitoisuus jää kuitenkin erittäin pieneksi.

Sekä opiskelijoita että terveydenhoitajia koskeva aineistomme on suppea ja tulokset täten vain viitteellisiä. Tulokset kuitenkin antavat selkeän kuvan siitä, että nykyisellään annetut ohjeet ovat ristiriitaisia. Terveydenhoitajat tapaavat imettäviä äitejä enemmän kuin muu terveydenhuoltohenkilöstö. Nykyisellään heidän antamansa ohjeet kieltävät täysin alkoholin käytön imetysaikana ja sen vuoksi ne ovat ratkaisevan tärkeitä. Selityksenä voi osaltaan olla ammattikirjallisuudessa esiintyvä vähäinen tieto alkoholista ja imetyksestä; oikeaa tietoa rintamaidon alkoholipitoisuuksista ei ole. Tämä johtunee tutkimustiedon vähäisyydestä ja tämä puolestaan siitä, että lapsen kokeellista altistamista alkoholipitoiselle maidolle ei eettisistä syistä sallita. Aktiivinen raskausaikaa koskeva päihteettömyysvalistus ja sen soveltaminen myös imetysaikaan selittänee niin ikään ammattihenkilöstön omaksumaa toimintakäytäntöä. Käypä hoito -suosituksen yhteenvedossa todetaan, että tutkimusten mukaan humalahakuista alkoholinkäyttöä tulisi välttää epämuodostumariskin vuoksi, jos raskauden alkaminen on mahdollinen. Alkoholin käyttöä suositellaan välttämään raskauden toteamisen jälkeen, mutta satunnaisen kerta-annoksen sikiövaurioita aiheuttavasta vaikutuksesta ei ole näyttöä (23).

Suomalaistutkimuksen mukaan 6 % odottavista äideistä on päihderiippuvaisia (27). Suurin osa odottavista ja imettävistä äideistä ei ole alkoholin riskikäyttäjiä ja he käyttävät erittäin vähän alkoholia raskauden aikana. Perustetta kieltää alkoholinkäyttö kokonaan alkoholia kohtuullisesti, vain muutaman annoksen kerrallaan ja satunnaisesti käyttäviltä äideiltä imetykseen vedoten ei ole. Nykyäideissä on paljon humalajuonnin nuoruudessa omaksuneita. Heitä koskevat rajoittavat ohjeet ovat perusteltuja synnytyksen jälkeenkin. Kaikkia riskikäyttäjiä (runsaasti ja/tai humalahakuisesti juovat) tulisi neuvoa vähentämään alkoholinkäyttöä tai lopettamaan se kokonaan, ei siksi, että juomisesta olisi imetyksen välityksellä lapselle haittaa vaan siksi, että äidin juominen saattaa vaurioittaa lapsen henkistä kehitystä ja olla haitallista äidille itselleen.

Kaikille kohdennetun rajoittavan neuvonnan sijasta olisi pyrittävä yksilölliseen neuvontaan. Yhtenäisten käytäntöjen toteuttamiseksi tieto ja ohjeistus alkoholin käytöstä imetyksen aikana tulisi löytyä ammattikirjallisuudesta ja sisältyä terveydenhuollon ammattilaisia kouluttavien oppilaitosten opetusohjelmiin.

Tästä asiasta tiedettiin

Terveydenhuollon ammattilaisten kesken vallitsee erimielisyys siitä, voiko imettävä äiti käyttää alkoholia.

Tämä tutkimus opetti

Tieteellinen tieto on niukkaa, mutta sen perusteella pystytään laskemaan, ettei äidin kohtuullinen alkoholin käyttö lisää juurikaan lapsen veren alkoholipitoisuutta.

Ammattilaisten ohjeet alkoholin käytöstä ja imetyksestä ovat ristiriitaisia ja oppikirjoista puuttuu asiaa käsittelevä teksti.