Ajokyvyn arviointi MoCA-menetelmällä Alzheimerin taudin varhaisvaiheessa

Alzheimerin tauti (AT) on yleisin etenevä muistisairaus (1). Ajoterveyttä arvioitaessa tärkeimpiä tiedonkäsittelykyvyn osa-alueita ovat harkintakyky, sairaudentunto, havainnointi sekä valinnat ja päätökset (2).

AT heikentää ajosuoriutumista (3,4,5,6,7). Ajokokeessa epäonnistuu 15–64 % potilaista (8). Onnettomuusriski kasvaa sairauden edetessä (9,10,11), mutta ajokyky heikentyy eniten taudin varhaisvaiheessa (12,13).

Vaikeudet ovat yleisimpiä liikennesääntöjen noudattamisessa, tarkkaavaisuudessa, päätöksenteossa ja suunnitelmallisuudessa (8). Ajosimulaattoritutkimuksissa (14) potilaat tekevät verrokkeihin nähden selvästi enemmän virheellisiä käännöksiä, havainnointiin ja ajolinjaan liittyviä virheitä, reaktiovirheitä ongelmatilanteissa ja toimivat puutteellisesti merkinannossa (13,14,15,16,17). He eksyvät herkemmin, jättävät päätöksenteon viime hetkeen (6,12) ja ajavat hitaammin (8) kuin verrokit.

Ajokortti tulee uusia aiempaa tiheämmin ja laajennetun lääkärintodistuksen kera 70 ikävuodesta alkaen (18). Laajennettuun lääkärintarkastukseen suositellaan suppeita kognitiivista suorituskykyä mittaavia testejä (18). MoCA-testillä (19) seulotaan lieviä kognitiivisia vaikeuksia ja arvioidaan tiedonkäsittelyn osa-alueita (taulukko 1). Se tunnistaa muistisairauksien varhaisvaiheen muutoksia suppeista seulontamenetelmistä herkimmin (19,20,21,22).

MoCA-testipisteisiin on esitetty katkaisurajoja ajoturvallisuuden näkökulmasta (23,24). Suomessa ei tietääksemme ole tutkittu testin soveltuvuutta ajokyvyn arviointiin.

Tutkimuskysymyksenä on selvittää, mitkä MoCA-testin osa-alueet ovat parhaiten yhteydessä AT-potilaiden mahdollisesti heikentyneeseen ajosuoriutumiseen ajosimulaattorilla arvioituna.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimukseen osallistui 7 potilasta, jotka sairastivat varhaista, muistipainotteista AT-tautia (liite 1, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > SLL 11/2019). Sisäänottokriteereinä olivat Alzheimerin tauti, jonka diagnosoinnista oli kulunut alle vuosi, ja Clinical Dementia Rating (CDR) -pisteet 0,5–1. Lisäksi potilaan tuli olla alle 75-vuotias, hänellä ei saanut olla merkittävää näköongelmaa, ja häneltä edellytettiin voimassa olevaa ajokorttia ja kykyä ajaa autoa ilman ylimääräisiä hallintalaitteita. Äidinkielen tuli olla suomi, ja tutkittavan piti ymmärtää tutkimuksen tarkoitus ja pystyä itse päättämään osallistumisestaan.

Verrokit (n = 17) rekrytoitiin "suusta suuhun" -menetelmällä, ja sisäänottokriteerit olivat AT:a lukuun ottamatta samat (liite 1). Kaikilla oli poissulkukriteerinä aiempi toimintakykyä selvästi heikentävä neurologinen tai psykiatrinen sairaus.

Aineisto kerättiin yhdellä käynnillä, jolloin tehtiin alkuhaastattelu, kognitiivista toimintakykyä mittaavat tehtävät ja ajosimulaattorikoe. Aineisto ja menetelmät on kuvattu tarkemmin liitteessä (liite 2) (25).

Kognitiivista toimintakykyä arvioitiin MoCA-tehtäväsarjalla (26) ja ajokykyä ajosimulaattorilla (27). Tutkittavat ajoivat todellisuutta vastaavan kaupunkiympäristöreitin ääni- ja nuoliohjeistuksen mukaan 20–40 km:n tuntinopeudella ja 10 minuutin maantieajo-osuuden ohjeistuksella 80 km/h. Ajoympäristön havainnointia arvioitiin silmänliikekameralla.

Alkuhaastattelussa kysyttiin tutkittavien ikä, kätisyys, koulutustausta, lääkärin aiemmin toteamat sairaudet, lääkitys, tupakointi, alkoholin käyttömäärät, ajolupa, -kokemus ja -määrä, näkökyky sekä kuulon toimivuus. Tutkittavat arvioivat Visual analog scale (VAS) -janalla (28) väsymystään ennen ja jälkeen simulaattoriajon sekä ajokykyisyyttään ajon jälkeen.

Simulaattoripahoinvoinnin (29) takia aineistosta jäi pois 9 tutkittavaa. Lopulliseen analyysiin otettiin 5 AT-potilasta ja 10 verrokkia. Koska ryhmäkoot jäivät pieniksi, ryhmien eroja demografisissa tekijöissä, suoriutumisessa MoCA-tehtäväsarjassa ja ajosimulaattoriajossa sekä väsymyskyselyn ja ajosuoriutumista arvioivan kyselyn tuloksissa testattiin ei-parametrisella Mann–Whitneyn U-testillä.

Ajoaika ja ajamisessa tehdyt virheet laskettiin ja ajovirheet luokiteltiin Trafin kuljettajantutkinnon ajokokeen ohjeistuksen (30) mukaan (liite 3).

Tulokset

Ryhmien välillä ei ollut eroa iän, koulutusvuosien tai vuotuisten ajokilometrien suhteen. Kaikilla potilailla oli lääkitys muistisairauteen, muttei muuta henkiseen toimintakykyyn vaikuttavaa lääkitystä. Kaksi verrokkia raportoi käyttävänsä lääkettä, joka voi vaikuttaa keskittymiseen ja väsymykseen. He eivät kuitenkaan kokeneet vaikutuksia kognitioon.

Potilaiden kognitiivinen suoriutuminen oli MoCA-testin kokonaispistemäärän perusteella merkitsevästi heikompaa kuin verrokeilla (taulukko 2). Ryhmien erot olivat selvimmät muistiaineksen viivepalautuksessa, jossa potilaat saivat poikkeuksetta nolla pistettä. Erot olivat verrokkien eduksi merkitseviä myös visuospatiaalisissa toiminnoissa (tilasuhteiden hahmottamisessa), toiminnanohjauksessa, kielellisissä toiminnoissa ja orientaatiossa. Lisäksi potilaat suoriutuivat heikommin nimeämisessä, tarkkaavuudessa ja käsitteenmuodostuksessa, mutta erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä.

Simulaattoriajosta potilaat suoriutuivat yleisesti verrokkeja heikommin (taulukko 3). He tekivät ajon aikana lähes kaksi kertaa enemmän virheitä kuin verrokit ja keskimäärin kolme vaaralliseksi luokiteltua virhettä. Vastaavia virheitä sattui verrokkiryhmässä vain yksi. Vaaraa aiheuttaviksi virheiksi tulkittiin läheltä piti -tilanteet ja selvät kolarit. Ne aiheutuivat lähes poikkeuksetta tilanteissa, joissa tutkittava ei huomioinut kevyttä liikennettä tai risteyksissä muita tiellä liikkujia lainkaan tai vasta viime hetkellä ja teki äkkijarrutuksen.

Potilaat tekivät tällaisia havainnointivirheitä merkitsevästi enemmän kuin verrokit. Selvin ero ryhmien välillä oli vuorovaikutusvirheissä. Virhetyypeistä yleisin oli kummassakin ryhmässä sijaintivirheet.

Virheiden suuresta määrästä huolimatta potilaat arvioivat ajosuoriutumisensa paremmaksi kuin verrokit oman suoriutumisensa. Potilaat kokivat itsensä verrokkeihin nähden vähemmän väsyneiksi myös ennen simulaattoriajoa, mutta he eivät myöskään väsyneet ajon aikana. Väsymyksen aste ajon jälkeen oli jopa vähäisempää kuin verrokkiryhmällä ennen ajoa, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

Päätelmät

AT-potilaiden kognitiiviset toiminnot heikkenevät taudin varhaisvaiheessa MoCA-tehtäväsarjalla arvioituna, kuten oli odotettu. Heikentynyt kognitiivinen suoriutuminen MoCA-testissä ja itsearviointikyselyn perusteella puutteellinen oiretiedostus näkyvät heikentyneenä suoriutumisena ajosimulaattorissa.

MoCA näyttäisi tunnistavan hyvin AT:n varhaisvaiheen kognitiomuutoksia (19,20,21). Potilaat suoriutuivat testissä sekä kokonaispistemäärän että tehtäväkohtaisten osioiden perusteella kauttaaltaan heikommin kuin terveet ikätoverit. Pistemäärät vaihtelivat AT-ryhmässä välillä 15–23 ja verrokkiryhmässä välillä 25–30. Ryhmien sisäinen vaihtelu puoltaisi ehdotettua uutta 23 pisteen pisterajaa väärien positiivisten välttämiseksi (22).

Potilailla oli MoCA-testin osa-aluevertailussa enemmän vaikeuksia visuospatiaalisissa ja toiminnanohjauksen osioissa, kielellisissä taidoissa, viivepalautuksessa ja orientaatiossa kuin verrokeilla. Ne ovat taitoja, jotka heikkenevät AT:ssa yleensä ensimmäisenä (1).

Tiedetään myös, että testit, jotka mittaavat muistin (16), visuospatiaalisten taitojen (6,7,31,32), tarkkaavuuden (6,12,31) ja toiminnanohjauksen (31,32) komponentteja, korreloivat parhaiten sekä ajosimulaattorituloksiin että käytännön ajokokeeseen (8,32,33). MoCA-testin tuloksia tulkittaessa on syytä kiinnittää erityistä huomiota näiden osa-alueiden heikkenemiseen, koska niiden kyky erotella tutkittavia ja verrokkeja näyttäisi tämän tutkimuksen mukaan olevan paras.

Ajovirheiden ja laadullisten havaintojen perusteella potilaat suoriutuivat simulaattoriajosta heikommin kuin verrokit. Tulos on linjassa aiempien tutkimuslöydösten kanssa (8). Potilaat tekivät muistisairaille tyypillisiä virheitä merkinannossa (12,32) ja vuorovaikutuksessa muiden tiellä liikkujien kanssa (4,17). Merkinantovirheet ilmenivät puutteellisena vilkun käyttönä käännyttäessä tai kaistaa vaihdettaessa. Potilaat näyttivät myös ylimääräisiä suuntamerkkejä liikenneympyröissä. Havainnointivirheet näkyivät kevyen liikenteen ja muiden autoilijoiden heikompana huomiointina. Lisäksi ilmeni tavallisia virheitä liikenteenohjauksen noudattamisessa: potilaat ajoivat useammin päin punaisia (13,17) tai eksyivät reitiltä (6,9,12,34).

Risteyskolarit ovat dementoituneiden kuljettajien tyypillisimpiä onnettomuuksia (10,13). Toiminta risteyksissä on liikenneturvallisuuden kannalta huolestuttavinta terveilläkin ikääntyneillä (35). Toiminnanohjauksen ja liikenteen kokonaisvaltaisen hahmottamisen kannalta vaativat liikennetilanteet osoittautuivat virheiden perusteella kummallekin ryhmälle haastaviksi myös tässä tutkimuksessa. Verrokeilla oli puutteellisesta ryhmittymisestä johtuvia ajoneuvon sijaintivirheitä jopa enemmän kuin potilailla, mutta ryhmittymisestä ei aiheutunut vaaraa. Potilaiden ajokäyttäytyminen näissä tilanteissa oli useimmiten tulkittavissa vaaraa aiheuttavaksi.

Havainnointivaikeuksien ohella potilailla oli ongelmia ajolinjan säilyttämisessä. Tämän voi katsoa selittyvän osin visuospatiaalisten taitojen heikkenemisellä (7). AT-potilaat ovat lähes poikkeuksetta riskialttiimpia kuljettajia kuin verrokit (36). Tässä tutkimuksessa potilaat tekivät lähes kaksi kertaa niin paljon virheitä kuin verrokit. Suurin osa niistä sattui moniosaisissa liikennetilanteissa.

Potilaat suoriutuvat verrokkeja hitaammin myös simulaattoriajosta. Tämä on sangen yleinen löydös sekä käytännön ajokoe- että ajosimulaattoritutkimuksissa (15,17). Varovaisen ajotyylin voi olettaa kertovan pyrkimyksestä kompensoida kognition heikentymistä. On havaittu, että reagoinnin hitautta merkitsevämpää on tilanteiden havaitsemisen ja ymmärtämisen hidastuminen: kuljettaja ajautuu tilanteisiin, ennen kun ehtii havaita, mistä on kyse ja miten tulee reagoida (6,12,33).

Väsymyskysely ja ajamisen subjektiivinen arviointi antoivat tietoa potilaiden sairaudentunnosta, joka tyypillisesti heikkenee sairauden edetessä (37). Kuten aiemmissa tutkimuksissa (12,38) arviot omasta suoriutumisesta simulaattoriajossa olivat AT-potilailla selvästi paremmat kuin verrokeilla. Oireiden puutteellisen tiedostamisen voi ajatella ilmenevän ajamisessa yleisenä arvostelu- ja harkintakyvyn heikkenemisenä. Yllättävää oli sairaudentunnon heikkous jo näin varhaisessa taudin vaiheessa. Oma arvio ajamisesta oli yksi tilastollisesti merkitsevimmistä ryhmiä erottelevista tekijöistä simulaattoriajoa vertailtaessa.

Mini-Mental State Examination -asteikko (MMSE) (39) on toinen suppeahko muistioireiden ja -sairauksien ensivaiheen seulontamenetelmä, jota on käytetty arvioitaessa ajokortin hakijan jäljellä olevaa suorituskykyä liikenteessä (4). Tutkimustulokset MMSE-pisteiden yhteydestä ajokykyyn ovat ristiriitaisia (40). Vaikkei testien kokonaispistemääriä varsinaisesti vertailtukaan, AT-potilaiden keskimääräinen MMSE-pistemäärä on selvästi suurempi kuin MoCA-pistemäärä (taulukko 2). Pienestä ryhmäkoosta huolimatta tuloksemme on linjassa aiempien löydösten kanssa: MoCA tunnistaa herkemmin varhaisvaiheen muutoksia kuin MMSE (19,21,41,42).

Paras ennustearvo AT-potilaiden ajokyvyn arvioinnissa saavutetaan yhdistämällä haastattelu, neuropsykologinen tutkimus ja simulaattoriajo (16). Käytännössä tällaista tutkimuspakettia ei voida toteuttaa perusterveydenhuollossa. Pienestä otoskoosta huolimatta tämä tutkimus on linjassa aiemman tutkimustiedon kanssa siinä, että heikentynyt kognitiivinen suoriutuminen MoCA-testissä näyttäisi olevan yhteydessä heikentyneeseen ajosuoriutumiseen simulaattoriajosta tehtyjen havaintojen perusteella (23,24).

Tutkimus tukee mahdollisuutta harkita MoCA-testin käyttöä ensivaiheen seulontamenetelmänä, kun ajokykyisyyttä arvioidaan perusterveydenhuollossa. Yhdessä aiemman tutkimustiedon kanssa tulokset viittaavat siihen, että kun MoCA-pistemäärä jää alle 20:n, voi olla perusteltua ottaa potilas tiiviiseen seurantaan ja tarvittaessa harkita ajokoetta tai erikoissairaanhoidon tutkimuksia arvioinnin tueksi.