Aivoverenkiertohäiriön kuntoutusresurssit kohdentuvat epätasaisesti Suomessa 

Vuosittain aivoverenkiertohäiriön (AVH) sairastaa noin 25 000 suomalaista (1). Ruotsissa on käytössä kansallinen kuntoutuksen laaturekisteri (WEB-rehab) (2) mutta Suomessa elämänlaatua ja toimintakykyä ei ole systemaattisesti arvioitu AVH-kuntoutujilla.

Kuntoutumisen toteutumista vuoden aikana AVH-tapahtumasta on tutkittu Päijät-Hämeen alueella seurantatutkimuksena (3,4,5). AVH-kuntoutuksessa ja sen saatavuudessa on hyvin suuria eroja maakuntien välillä. Yleisesti on arvioitu, että lähes puolet sairastuneista tarvitsee ja hyötyy kuntoutuksesta moniammatillisella kuntoutusosastolla (1,6,7).

Pääkaupunkiseudulla tehdyssä työikäisten aivoinfarktipotilaiden seurantatutkimuksessa (8) arvioitiin, että vähintään puolet työikäisistä aivoinfarktipotilaista tarvitsi moniammatillista kuntoutusta. Myös iäkkäät potilaat hyötyisivät kuntoutuksesta mutta heillä on siihen huonompi mahdollisuus kuin nuoremmilla (9). Tässä tutkimuksessa pyrimme selvittämään vuoden seurannalla, onko AVH:n kuntoutuksen ja kuntoutumisen toteutumisessa Satakunnan sairaanhoitopiirin alueella eroja. Toisaalta arvioimme subakuutin kuntoutuksen vaikutusta toimintakykyyn, kun kuntoutus toteutetaan erikoissairaanhoidon yksikössä verrattuna perusterveydenhuollon yksikköön. Tutkimus on osa suurempaa hanketta, jonka tarkoituksena on rakentaa aivoverenkiertohäiriöpotilaiden hoitoketju Satakuntaan.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimus tehtiin retrospektiivisesti ja tiedot kerättiin akuuttiin aivoverenkiertohäiriöön (diagnoosit I60–64, G45) sairastuneista potilaista potilastietojärjestelmästä. Tutkimuksessa seurattiin Satasairaalassa todettuja uusia AVH-tapahtumia 9/2018–8/2019.

Alkuperäisen aineiston 1 163 potilaasta 411 potilaalla ei todettu uutta AVH-tapahtumaa (alkudiagnoosi AVH epäily muuttui). Analyysiin valikoitui mukaan 752 potilasta (51 % miehiä), joista kerättiin kuntoutustiedot sairastumista seuranneen vuoden ajalta.

Potilaiden keski-ikä oli 74 vuotta ja keskimääräinen hoitoaika oli 25 pv (akuuttiosastolla 6 pv, kuntoutusosastolla 14 pv ja terveyskeskuksen vuodeosastolla 6 pv). Aivoinfarkti todettiin 375 potilaalla (52 %), syvä aivojensisäinen verenvuoto 71:llä (10 %), TIA 251:llä (38 %) ja muu aivoverenvuoto (SAV tai spontaani SDH) 26 potilaalla (4 %).

Kaikista potilaista kotiutui suoraan kotiin 368 potilasta (49 %). Kerättäviä tietoja olivat avokuntoutussuositus, kuntoutussuunnitelma, kuntoutuksen muodot ja kuntoutuksen toteutuminen sekä hoitoisuusluokitus RAFAELA. Kotiutumisen jälkeistä toimintakykyä arvioitiin kirjattujen potilastietojen perusteella oire- ja päivittäistoimien toimintakykyluokituksen eli modified Rankin Scalen (mRS) avulla alkutilanteessa, akuuttikuntoutuksen jälkeen, ensimmäisellä kontrollikäynnillä ja vuoden kuluttua sairastumisesta (10). Lisäksi arvioitiin toimintakykyä hoitojakson alussa ja vuoden kuluttua sairastumisesta neurologisella oirearviolla eli National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) skaalalla (11) ylä- ja alaraajan motoriikan, tajunnan tason ja puheen/kommunikaation osalta.

Satasairaalan ja Porin kuntoutusosastoilla otettiin vuonna 2016 kuntoutusjaksoilla käyttöön itsenäisen toimintakyvyn mittari, Functional Indepedence Measure eli FIM (12). Tässä vertailututkimuksessa käytettiin Satasairaalan kuntoutuksen laaturekisterin vuoden 2019 FIM-seurantamateriaalia. Osastokuntoutuksen vaikuttavuutta eri osa-alueilla seurattiin FIM-mittarilla Satasairaalan ja Porin terveyskeskus-sairaalan kuntoutusyksiköissä. Muiden terveyskeskusten kuntoutus- vuodeosastojen osalta osastokuntoutuksen vaikuttavuutta ei pystytty arvioimaan. Satakunnan sairaanhoitopiiri myönsi tutkimusluvan (SATSHP/697/13.01/2020). Tilastolliset analyysit tehtiin IBM SPSS 25 -ohjelmalla. Tulokset esitetään keskiarvoina ja keskihajontalukuina (SD). Ryhmien välisiä eroja testattiin χ2-testillä ja Fisherin tarkalla testillä.

Tulokset

TIA potilaat

TIA-potilaiden (n = 271) keski-ikä oli 74 vuotta (miehiä 49 %). TIA-potilailla ei ollut polikliinista kuntoutusta tai seurantaa erikoissairaanhoidossa. Komplikaatioina vuoden seurannassa todettiin uusi TIA 15,5 %:lla, muu AVH tapahtuma 4,8 %:lla ja merkittävä muu sairaus 19 %:lla seuratuista.

Kotiutuminen ja kuntoutussuositukset

Suoraan akuuttiosastolta kotiutui TIA-potilaiden lisäksi 155 infarkti- tai ICH-potilasta (34 % terveyskeskusten vuodeosastoille siirtyi 123 (27 %), Porin perusturvan kuntoutusosastolle 80 (18 %) ja erikoissairaanhoidon vaativan kuntoutuksen osastolle siirtyi 66 potilasta (14 %). Akuuttivaiheessa 6 % potilaista menehtyi ja vuoden kuluttua elossa oli 76 %. Kuntoutusosastoilta kotiutui omatoimisina omaan kotiin 69 %, 4 % kotiavun turvin, 14 % palveluasuntoon ja 5 % terveyskeskuksen vuodeosastolle.

Vuoden aikana ilman komplikaatioita selvisi 28 % potilaista. Komplikaation sai 49 % potilaista: uusi TIA 6 %:lle, uusi AVH 18 %:lle ja muu hoitoa vaativa sairaus 25 %:lle potilaista. Loput 23 % menehtyivät.

Vuoden kuluttua neljäsosalla potilaista pystyttiin tekemään mRS arvio, joista ilman rajoituksia oli 59 %, hyvin vähäisiä rajoituksia oli 30 %:lla seuratuista ja 6 %:lla potilaista toimintakyky oli huomattavasti rajoittunut.

AVH-potilaista (infarkti tai aivojensisäinen verenvuoto) 136 (32 % sai jonkin kuntoutussuosituksen ja 132 (32 %) potilaalla oli potilaskertomuksessa kuntoutussuunnitelma. Erikoissairaanhoidon kuntoutusosastolta kotiutuneista sai suosituksia avokuntoutukseen enemmän (74 %) kuin terveyskeskusten vuodeosastolta tai erikoissairaanhoidosta suoraan kotiutuneet (26 %) (taulukko 1).

Suosituksia avokuntoutukseen sai 72 % omatoimisista (mRS 0-2) potilaista ja 28 % ei omatoimisista potilaista.

Ne potilaat, joilla kotiutuessa todettiin lievä/hyvin lievä toimintakyvyn rajoitus ( mRS 0–2) saivat vuoden aikana eniten polikliinistä fysioterapiaa (70 %) ja toimintaterapiaa (69 %).

Kelan ryhmäterapiasta kohdentui 64 % omatoimisiin potilaisiin, joilla toimintakyvyn rajoite oli hyvin lievä tai lievä (mRS 0–2). Aivoverenkiertohäiriön jälkeistä toimintakykyä pystyttiin arvioimaan vain alle puolelta aineiston potilaista. Erikoissairaanhoidon kuntoutusosastolta kotiutuneista mRS-3 arvio oli mahdollista tehdä 81 % kuntoutujista ja terveyskeskusten kuntoutujista 42 %. Vuoden kuluttua mRS-arvio pystyttiin tekemään 57 %:lle erikoissairaanhoidon kuntoutujista ja 25 %:lle terveyskeskuskuntoutujista (taulukko 2).

Ero toimintakyvyssä oli merkittävä kuntoutusjakson jälkeen, ensimmäisen polikliinisen kontrollikäynnin yhteydessä ja yhden vuoden kuluttua. Erikoissairaanhoidon kuntoutujista arvioitiin omatoimisiksi 66 % ja perusterveydenhuollon kuntoutujista 38 %.

Työllistyminen

Kaikista alle 62-vuotiaista AVH-potilaista oli työssä sairastumishetkellä kokoaikaisesti 61 % ja osa- aikaisesti 5 %. Työttöminä työnhakijoina heistä oli 6 % ja sairausetuudella tai eläkkeellä 21 %. Vuoden kuluttua heistä oli 48 % työelämässä kokoaikaisesti ja 4 % osa-aikaisesti. Heistä oli työttömänä työnhakijana 5 % ja sairausetuudella tai eläkkeellä 41 %. Työikäisistä AVH potilaista (ei TIA) työssä tai osatyössä sairastumishetkellä oli 64 % ja vuoden kuluttua 45 %. Aikaisemmin työelämässä olleista 50 % oli palannut työhön vuoden seurannassa

Kuntoutuminen kuntoutusosastoilla

Erikoissairaanhoidon vaativan kuntoutuksen osaston potilaiden keski-ikä oli 70,3 vuotta ja terveyskeskuksen kuntoutusosaston potilaiden keski-ikä 79,4 vuotta (p < 0,001). Potilailla oli sekä  vaativan kuntoutuksen osastolla että kuntoutusosastolla sama määrä kuntoutuspäiviä: 40. Vaativan kuntoutuksen potilaista oli elossa vuoden kuluttua 87 % ja kuntoutusosaston potilaista 80 %. Toimintakykyluokituksen tulokset (mittareilla mRS ja NIHSS) mitattuna alussa ja seurannassa on esitetty taulukossa 3.

Vaativan kuntoutuksen potilaille mRS-arvio oli mahdollista tehdä vuoden kuluttua 57 %:lle ja kuntoutusosaston potilaista 38 %:lle. NIHSS:n (neurologisten löydösten arviointiin käytettävä National Institute of Health Stroke Scale) mukainen yläraajan ja alaraajan toiminnan seuranta voitiin tehdä 38 %:lle vaativan kuntoutuksen potilaista ja 13 %:lle kuntoutusosaston potilaista. Luotettavaa vertailua vuoden mittaisessa seurannassa vaikeuttaa potilaiden puuteellinen seuranta, sillä suurelta osalta potilaista yhden vuoden arviot puuttuvat.

Vertailututkimuksessa käytettiin laaturekisterin FIM seurantamateriaalia vuodelta 2019. Tutkimuksessa mukana olleet potilaat ikävakioitiin 30–74 vuotiaista potilaista vertailututkimukseen (taulukko 4).

Vaativan kuntoutuksen osastolla keskimääräinen hoitoaika oli 6 viikkoa ja kuntoutusosastolla 4,5 viikkoa. Ero oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,04). Vaativan kuntoutuksen osastolla kokonaispistemäärä ja FIM osa-alueiden pistemäärät kohosivat enemmän, mutta FIM-pistemäärän lisäys viikossa oli molemmilla lähes sama 4,2/4,0.

Päätelmät

Jatkokuntoutuksen järjestäminen akuuttihoidon jälkeen vuosina 2018–19 ei ollut Satasairaalassa järjestelmällistä. Potilaan jatkohoitopaikkaan saattoi vaikuttaa potilaan kotikunta ja muut syyt enemmän kuin kuntoutuksen tarve. Todennäköisesti erikoissairaanhoidon kuntoutukseen ohjautuivat hieman nuoremmat ja hyväkuntoisimmat potilaat, koska osasto vielä vuonna 2018 sijaitsi etäällä (37 km) keskussairaalasta ja laboratoriopalveluista.

Toisaalta mRS- ja FIM-arviossa alussa ei ollut merkittävää eroa kuntoutusosastojen välillä. Todennäköisesti terveyskeskusten vuodeosastoille siirtyivät kuitenkin toimintakyvyltään heikkokuntoisimmat potilaat. Riittämättömät kuntoutusresurssit etenkin terveyskeskuksien vuodeosastoilla (9) todettiin Suomessa suurimmaksi puutteeksi AVH:n sairastaneiden kuntoutusselvityksessä vuonna 2010. Myös alueellinen epätasa-arvo oli suurta ja varsinkin iäkkäiden sairastuneiden kuntoutus hyvin puutteellista (9).

Aivoliitto (13) suosittaa, että aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden kuntoutus tulisi keskittää yksiköihin, joissa on vähintään 10 kuntoutuspaikkaa. Pienemmillä kuntoutuspaikkojen määrällä vuosittainen kuntoutettavien potilaiden määrä jää liian pieneksi riittävän kokemuksen saamiseksi.

Suomessa kuntoutusosaston hoidon jälkeen keskimäärin 70 % kuntoutujista pystyy palaamaan entiseen kotiinsa (14). Tässä tutkimuksessa kuntoutusosastoilta kotiutui omatoimisina 69 %, kotiavun turvin 4 %, palveluasuntoon 14 % ja terveyskeskuksen  vuodeosastolle 5 %.

Aivoliiton (15) selvityksen mukaan kontrolliin keskussairaalaan kutsutaan usein vain työikäiset ja vain 20 % osastoista oli mahdollisuus 3 kuukauden kontrollikäyntiin osastojakson jälkeen. Tässä tutkimuksessa vaativan kuntoutuksen osaston potilaista 38 %:ia seurattiin kuntoutuspoliklinikalla ja muille kuntoutujille seuranta järjestyi 3 %:lle potilaista.

Moniammatillisesta kuntoutuksesta hyötyy kansainvälisten tutkimusten mukaan 40–50 % sairastuneista (5). Tässä tutkimuksessa kuntoutusosastolle jatkokuntoutukseen siirtyi 32 % potilaista. Ruotsissa työikäisistä edeltävästi töissä olleista potilaista (16) lähes 50 % palasi töihin 3 kk sisällä sairastumisesta, 70 % vuoden sisällä. Tässä tutkimuksessa edeltävästi työssä olleista palasi työelämään vuoden sisällä 50 %. Työhön palaaminen vaikuttaa olennaisesti potilaan tyytyväisyyteen sekä hyvinvointiin (16).

Brittiläisen hoitosuosituksen mukaan avokuntoutukseen siirryttäessä tulee huolehtia terapioiden jatkuvuudesta (17) ja optimaalinen kuntoutus jatkuu yhtämittaisesti ainakin vuoden ajan sairastumisen jälkeen (14).

Päijät-Hämeessä (2019) potilaista 63 % sai kuntoutusta akuuttihoidon jälkeen joko kuntoutusosastolla, terveyskeskuksen vuodeosastolla tai avohoidossa (5). Tässä tutkimuksessa potilaista 32 % sai kuntoutussuosituksen ja 32 %:lla potilaista oli potilaskertomuksessa kuvattu kuntoutussuunnitelma. Vuoden aikana potilaista 22 % sai avokuntoutusta laitoskuntoutuksen jälkeen. Aivoliiton suosituksen mukaan 40 % potilaista tarvitsee pitkäaikaista kuntoutusta aivoverenkiertohäiriön jälkeen (15). Erikoissairaanhoidon kuntoutusosastolta kotiutuneista sai suosituksia avokuntoutukseen enemmän (74 %) kuin terveyskeskusten vuodeosastolta tai suoraan erikoissairaanhoidosta kotiutuneet (26 %). Avokuntoutussuosituksia annettiin vaihtelevasti ja eniten suosituksia avokuntoutukseen saivat liikkumiskykynsä säilyttäneet omatoimiset kuntoutujat (mRS 0–2). Kuntoutuksen tarvetta arvioidaan usein monissa eri terveydenhuollon toimipisteissä ilman kuntoutuksen erikoisosaamista. Osastolta kotiutumisen jälkeistä toimintakykyä kuvaavia tietoja oli kirjattu niukasti. Vaativan kuntoutuksen potilaille mRS-arvio oli mahdollista tehdä vuoden kuluttua 57 %:lle potilaista ja kuntoutusosaston potilaista 38 %:lle. Tämä heikentää tuloksien luotettavuutta ja antaa vain karkean arvion AVH-kuntoutujan toimintakyvystä. Ilman yhtenäisiä laatumittareita ja seurantaa AVH -potilaan kuntoutusketjua on vaikea kehittää ja arvioida sen vaikuttavuutta.

THL julkaisi vuonna 2020 uudet suositukset kuntoutuksen mittareiksi (19,20). Satakunnassa käynnistettiin vuonna 2021 kaikkien AVH-potilaiden seurantatutkimus, otettiin käyttöön THL:n esittämät mittarit ja yhteispohjoismaisen vertailun mahdollistavat Ruotsin kansallisen rekisterin mittarit (2). Aivoinfarktipotilaiden hoidon keskittäminen akuuttihoidossa ja akuuttikuntoutuksessa voi tuoda mittavat hyödyt ja säästöt, mahdollistaa yhdenmukaiset arviot ja suositukset sekä kuntoutusketjun toiminnan kehittämisen näyttöön perustuen.

KORJAUS 31.8.2022: Taulukoista on tehty muokatut versiot.