Sisäkorvaistute eli kokleaimplantti on vaikeasti tai erittäin vaikeasti kuulovikaisen potilaan kuulon kuntouttamiseen tarkoitettu kuulokoje. Laite koostuu kannettavasta prosessorista, joka muuttaa kuultavan äänen sähkösignaaleiksi sekä leikkauksessa korvaan asennettavasta implantista, joka ottaa vastaan ja siirtää sähköiset signaalit sisäkorvan kuulohermon gangliosoluihin (kuvio 1). Sisäkorvan sähköärsytys välittyy kuulohermoratoja myöten aivojen ohimolohkon kuuloaivokuorelle, jossa varsinainen kuuloaistimus tapahtuu.

Aiemmin sisäkorvaistutteen katsottiin sopivan vain puheenkehityksen jälkeen kuuroutuneiden kuntoutukseen, mutta teknisen kehityksen ja parantuneiden tulosten myötä istutteita on yhä useammin asennettu myös ennen puheenkehitystä vaikeasti ja erittäin vaikeasti kuulovikaisille lapsille. Hyvien tulosten myötä implantoinnin audiologiset kriteerit ovatkin lieventyneet. Mikäli kuulovikainen ei parhaallakaan kuulokojeella saavuta riittävää kuulon toiminnallista tasoa, on syytä harkita hoitoa sisäkorvaistutteella (1).

Istuteleikkaukseen valinta edellyttää laajoja esitutkimuksia ja moniammatillista yhteistyötä. Tutkimuksissa selvitetään potilaan lääketieteellinen, audiologinen, kielellinen, psykologinen ja sosiaalinen tilanne. Ennen leikkausta laaditaan kuntoutussuunnitelma, joka sisältää implantointiin liittyvien ohjelmointien ja puheterapeuttisen kuntoutuksen lisäksi työhön, ammattiin ja koulutukseen liittyvät toimenpiteet. Leikkauksen jälkeen hoitoon kuuluu puheprosessorin säännöllinen ohjelmointi sekä kommunikaatioterapia eli puheterapeutin ohjaamat kuulonharjoitukset ja puheen kuntoutus. Oppimisen myötä potilaan kyky tunnistaa puhetta ja puheentuotto parantuvat. Hoidon toteutuksessa potilaan oma motivaatio sekä perheen ja läheisten sitoutuminen ovat erittäin tärkeitä.

Ensimmäiset sisäkorvaistutteet tulivat kliinisiin kokeisiin jo 1970-luvulla. Suomessa asennettiin 1980-luvun puolivälissä kymmenelle kuurolle aikuiselle yksikanavainen yksielektrodinen istute. Jo tuolloin saadut tulokset olivat rohkaisevia (2). Tällä vuosikymmenellä laajempaan käyttöön tulleet monikanavaiset laitteet ovat osoittautuneet tuloksiltaan kuitenkin kiistatta paremmiksi (3). Tähän mennessä maailmassa on asennettu sisäkorvaistute noin 25 000 potilaalle, joista puolet on lapsia. Suomessa implantin on saanut yhteensä noin 130 potilasta, mutta synnynnäisesti kuulovikaisten lasten osuus heistä on toistaiseksi selvästi pienempi kuin muissa maissa.

Oulun yliopistollisessa sairaalassa alettiin asentaa sisäkorvaistutteita vuonna 1995. Tähän mennessä on leikattu 37 potilasta. Kielen ja puheen kehityksen jälkeen kuuroutuneita on ollut potilaista 27 (yksi lapsi, 26 aikuista) ja synnynnäisesti erittäin vaikeasti kuulovikaisia lapsia 10.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Aineisto koostuu 24 vaikeasti tai erittäin vaikeasti kuulovikaisesta aikuisesta, jotka ovat käyttäneet istutetta vähintään puolen vuoden ajan. Miehiä on 14 ja naisia 10. Potilaiden iän keskiarvo leikkaushetkellä oli 48 vuotta (22-66 v). Kahdeksalla potilaalla kuulovian syy oli tuntematon (progressiivinen kuulovika), seitsemällä otoskleroosi, kolmella Usherin oireyhtymä, kahdella tuntematon äkillinen kuulonmenetys, kahdella krooninen korvatulehdus, yhdellä meningiitti ja yhdellä enkefaliitti. Kuurouden kesto ennen implantointia vaihteli 0 vuodesta 28 vuoteen, kun kriteerinä käytetään paremman korvan kynnysten keskiarvoa BEHL0,5-4 kHz >= 95 dB (taulukko 1).

Kaikilla potilailla on käyttössään monikanavainen ja monielektrodinen sisäkorvaistute. Nucleus Mini 22- ja Cochlear 24M -istutteet on valmistettu Australiassa (Cochlear Co.) ja Med-El Combi40- ja Med-El Combi40+ -istutteet Itävallassa (Med-El GmbH.). Nucleus Mini 22 -istutteiden ohjelmoinnissa on käytetty SPEAK-strategiaa (4), Cochlear 24M -istutteiden ohjelmoinnissa ACE-strategiaa (5) ja Med-El -istutteiden ohjelmoinnissa CIS-strategiaa (6) (taulukko 1).

Potilaat testattiin ennen leikkausta, istutteen aktivointiviikolla noin neljä viikkoa leikkauksen jälkeen sekä 1, 3, 6, 9, 12 ja 24 kuukauden kuluttua istutteen aktivoinnista. Tutkimuksilla selvitettiin istutehoidon vaikutuksia potilaiden kuulon tasoon, kykyyn tunnistaa puhetta pelkästään kuulonvaraisesti ja kuulon toiminnalliseen tasoon.

Kuulon tasoa mitattiin kuulokynnysmittauksilla ennen istuteleikkausta kuulokkein ilman kuulokojeita ja äänikentässä kuulokojeilla, mikäli potilas käytti kuulokojetta. Leikkauksen jälkeen mittaukset tehtiin äänikentässä istutteella.

Sanojen tunnistuskykyä mitattiin suomenkielisellä standardoidulla sana-audiometriatestillä (7). Potilaat kuuntelivat äänieristeisessä huoneessa nauhalta ennalta tuntemattomia sanoja. Tulos ilmoitetaan oikein kuultujen sanojen tunnistusprosenttina. Kykyä tunnistaa lausetasoista puhetta testattiin Helen-lausetestillä (8,9) äänieristeisessä tutkimuslaboratoriossa. Lauseet esitettiin voimakkuudella 70 dB SPL. Potilaiden tehtävänä oli kuunnella kysymyslauseet ja kirjoittaa paperille kysymyksiin liittyvät vastaukset. Lausetestissä oikein tunnistettujen lauseiden määrä ilmoitetaan prosentteina.

Kuulon toiminnallisen tason määrittämiseen käytettiin mukailtua Nottinghamin luokitusta (10). Kuulon toiminnallinen taso määritettiin ennen ja jälkeen istutteen asentamista. Ennen istutteen asentamista toiminnallinen taso määriteltiin parhaalla mahdollisella vahvistuksella eli kuulokojeella, mikäli potilas käytti kojetta.

TULOKSET

Ennen istuteleikkausta potilaiden (n = 24) paremman korvan kuulokynnysten mediaaniarvot taajuuksilla 0,5, 1, 2 ja 4 kHz vastaavat erittäin vaikean kuulovian tasoa (kuvio 2, taulukko 2). Kuulokojeilla mitattuna kuulokynnysten mediaaniarvot ovat verrattavissa keskivaikeaan tai erittäin vaikeaan kuulovikaan (n = 12). Vuoden kuluttua istutteen aktivoinnista kuulokynnysten mediaaniarvot taajuuksilla 0,5, 1, 2 ja 4 kHz ovat verrattavissa lievän kuulovian tasoon (n = 18).

Ennen istutteen asentamista potilaiden sanojen tunnistuskyvyn keskiarvo oli 8 % (95 %:n luottamusväli 2-13 %, mediaani 0 %) (kuvio 3). Kuulokojetta käyttävien potilaiden sanojen tunnistuskyvyn keskiarvo oli 13 % (95 %:n luottamusväli 3-24 %, mediaani 4 %) (n = 16). Kuusi kuukautta istutteen aktivoinnin jälkeen keskiarvo oli 60 % (95 %:n luottamusväli 49-71 %, mediaani 67 %). Kahden vuoden kuluttua istutteen aktivoinnista tunnistuskyvyn keskiarvo oli 72 % (95 %:n luottamusväli 57-88 %, mediaani 79 %) (n = 12).

Lauseiden tunnistuskyvyn keskiarvo ennen istutteen asentamista ilman kuulokojeita oli 0 % (kuvio 4). Kuulokojetta käyttävien potilaiden lauseiden tunnistuskyvyn keskiarvo oli 28 % (95 %:n luottamusväli 5-50 %, mediaani 14 %). Kuusi kuukautta istutteen aktivoinnin jälkeen lauseiden tunnistuskyvyn keskiarvo oli 76 % (95 %:n luottamusväli 60-92 %, mediaani 92 %), ja kahden vuoden ajan istutetta käyttäneiden lauseiden tunnistuskyvyn keskiarvo oli 88 % (95 %:n luottamusväli 72-104 %, mediaani 98 %).

Ennen implantointia parhaiden potilaiden toiminnallinen taso oli kyky tunnistaa joitain yksinkertaisia fraaseja tai sanoja ilman huuliolukua (8/24 potilaasta) (taulukko 3). Potilaista seitsemän ei ollut tietoinen ympäristön äänistä. Yhdeksän potilaista ei pystynyt kahdenkeskiseen keskusteluun huulioluvun avulla ennen implantointia, vaan kommunikoi viittomien ja kirjoituksen avulla. Kolmen kuukauden kuluttua implantin asentamisesta 13 potilasta kykeni keskustelemaan puhelimessa tutun puhujan kanssa ja yhtä lukuun ottamatta kaikki kykenivät tunnistamaan jonkin verran puhetta pelkästään kuulonvaraisesti. Seuranta-ajan pidentyessä potilaiden kuulon toiminnallinen taso parani edelleen (taulukko 3).

POHDINTA

Kaikki tässä tutkimuksessa mukana olleet potilaat ovat hyötyneet sisäkorvaistutteesta. Tulosten vaihtelu johtuu ilmeisesti potilaiden hoitoa edeltäneestä lähtötilanteesta ja auditiivisesta kapasiteetista. Kuulovian kestolla ja jäännöskuulon määrällä onkin suurin merkitys istutteen avulla saatavan hyödyn ennusteen kannalta (11).

Istutteella saavutettava kuulotaso, noin 30 dB HL, on verrattavissa lievästi kuulovikaisen henkilön kuulokynnystasoon. Laitteen ohjelmoinnilla ja mikrofonin herkkyyttä lisäämällä olisi mahdollista saavuttaa parempikin kuulokynnystaso, mutta tuolloin samalla ympäristön hälyäänet tulisivat liian häiritseviksi. Saavutettava kuulotulos mahdollistaa normaalin puheen voimakkuuserojen aistimisen ja luo edelleen pohjan varsinaiselle puheen tunnistamiselle ja ymmärtämiselle, jotka edellyttävät oppimista.

Kuusi kuukautta istutteen aktivoinnin jälkeen potilaidemme sanojen tunnistamisen keskiarvo oli 60 % ja lauseiden tunnistamisen keskiarvo 76 %. Vastaavissa kansainvälisissä tutkimuksissa saksankielisillä potilailla sanojen tunnistaminen oli 48 % ja lauseiden tunnistaminen 84 % (12) ja englanninkielisillä potilailla 36 % ja 74 % (13). Ulkomaisissa tutkimuksissa käytetään pääosin yksitavuisia sanoja, kun taas Suomessa sana-audiometriatutkimuksissa käytetään pääasiallisesti kaksitavuisia sanoja, koska suomen kielessä kaksitavuiset sanat ovat yleisimpiä. Kaksitavuisissa sanoissa painotus on aina ensimmäisellä tavulla, eivätkä painottomat tavut heikkene laadultaan kovin paljon, jolloin sanoihin jää melko paljon akustisia ja ajallisia vihjeitä. Tämä selittänee osaltaan potilaidemme paremman testituloksen. Kaikkiaan tuloksemme vastaavat täysin kansainvälisten julkaisujen tuloksia, vaikkakaan eri kielillä tehdyt testit eivät ole suoraan vertailukelpoisia.

Tämän tutkimuksen sana- ja lausetestit tehtiin äänieristeisissä tiloissa ilman taustakohinaa. Istutepotilaat raportoivat kuulemisen vaikeutuvan selvästi hälyisessä ympäristössä, joten jatkossa tarvitaan testejä, jotka simuloivat myös vaikeita kuunteluolosuhteita.

Osalla potilaista sanojen ja lauseiden tunnistaminen onnistuu hyvin jo ensimmäisten ohjelmointipäivien aikana, ja suuri osa potilaista saavuttaa lähes maksimitasonsa kuusi kuukautta istutteen käyttöönoton jälkeen. Tulokset kuitenkin näyttävät paranevan vielä pitempiaikaisessa käytössä. Yksilölliset vaihtelut vaikuttavat myös tarvittavan kommunikaatioterapian kestoon. Parhaat potilaat tarvitsevat vain muutamia terapiakäyntejä, kun taas hitaammin edistyvät edellyttävät säännöllistä vuodenkin kestoista terapiaa.

Potilaidemme kuulon toiminnallinen taso kuvaa hyvin heidän selviytymistään jokapäiväisissä kuulemista edellyttävissä toimissa. Kaikkien potilaiden kuulon toiminnallinen taso on istutehoidon jälkeen parantunut ja suuri osa potilaista pystyy keskustelemaan puhelimessa. Potilaistamme kaksitoista on edelleen työelämässä, ja kaikilla heillä sisäkorvaistute auttaa ratkaisevasti työssä selviytymistä. Myös pitkään erittäin vaikeasti kuulovikaisina olleiden henkilöiden kuulon toiminnallinen taso on parantunut, mikä helpottaa heidän jokapäiväistä elämäänsä kommunikoitaessa sekä kuulon että huulioluvun avulla.

Aineistomme pienuuden ja potilaiden erilaisen lähtötason vuoksi eri laitteiden vertailu ei ole järkevää. Toisaalta kansainvälisestikään ei ole olemassa tutkimusta, jossa erilaisten monikanavaisten laitteiden välillä olisi voitu osoittaa merkittäviä eroja tulosten osalta.

Sisäkorvaistutteen asentaminen on vaativa korvaleikkaus, joka tehdään yleisanestesiassa. Mahdollisia vakavia leikkaukseen liittyviä komplikaatioita ovat kasvohermohalvaus, leikkaushaavan infektoituminen tai implantin irtoaminen (14). Tässä aineistossa potilailla ei esiintynyt vakavia komplikaatioita.

Vaikka istutehoidon hintaa onkin pidetty korkeana, on eettisesti arveluttavaa asettaa rajoituksia potilaiden yläikärajalle. Pitkään kestänyt (yli 10 vuotta) erittäin vaikea kuulovika ei automaattisesti estä istutteen saamista, vaan jokainen mahdollinen potilas on harkittava yksilöllisesti. Yhdysvalloissa tehdyn kustannus-hyötyanalyysin mukaan aikuisten sisäkorvaistutehoito on kannattavaa ja vastaa kustannuksiltaan sydämen ohitusleikkausta tai implantoitavaa sydämentahdistinta (15,16).

Kuulon menettäminen on ihmiselle aina suuri henkilökohtainen katastrofi. Aikuisena kuuroutumisen seurauksena on usein työkyvyttömyys tai kouluttautuminen uuteen ammattiin. Yhteydenpito ystäviin ja läheisiin vaikeutuu ja pahimmassa tapauksessa seurauksena voi olla sosiaalinen eristyminen. Tutkimusryhmämme alustavassa elämänlaatua koskevassa selvityksessä totesimme aikuisten istutepotilaiden olevan keskimäärin tunne-elämältään tasapainoisempia, kärsivän vähemmän kivusta ja olevan liikuntakyvyiltään parempia kuin samanikäinen väestö keskimäärin. Kuitenkin aikuiset istutepotilaat olivat vähemmän energisiä, kärsivät enemmän unettomuudesta ja olivat sosiaalisesti eristyneempiä kuin väestö keskimäärin (17). Kyseinen poikkileikkaustutkimus ei kuitenkaan anna käsitystä potilaiden tilanteesta ennen istutehoitoa. Kansainvälisissä seurantatutkimuksissa istutehoidon on todettu vähentävän potilaiden masentuneisuutta, yksinäisyyttä, sosiaalista ahdistuneisuutta ja eristyneisyyttä (18,19).

Brittiläisen selvityksen pohjalta arvioitiin Suomessa olleen vielä 4 vuotta sitten 250 potilasta, jotka tarvitsisivat sisäkorvaistutteen. Näistä potilaista on pieni osa leikattu ja jatkossa laskennallinen tarve on noin 30 potilasta vuodessa, joista suurin osa lapsia (20). Määrä voi kasvaa jonkin verran, sillä viime aikoina saavutetut hyvät tulokset voivat vaikuttaa tämänhetkisiin hyvinkin tiukkoihin hoidon aiheen kriteereihin.

Sisäkorvaistutehoito on perustellusti tullut osaksi vaikeasti tai erittäin vaikeasti kuulovikaisten kuntoutusta. Hoito edellyttää korkeatasoista moniammatillista osaamista ja hoidon keskittämistä ainoastaan yliopistollisten sairaaloiden korvaklinikoihin ja pienten lasten osalta vieläkin harvempiin osaamiskeskuksiin. Vain näin voidaan turvata riittävä osaaminen ja hoidon kehitys.