Tunnista vaaratapahtumien juurisyyt ja kehitä oikein

Jos vaaratapahtumien juurisyitä ei analysoida, oikeita kehittämiskohteita ei tunnisteta ja kehittämistoimenpiteet kohdennetaan vääriin asioihin.

Juurisyy on poikkeaman aiheuttava tekijä, joka tulisi pysyvästi poistaa prosessia kehittämällä. Se on tärkein syy, joka lopulta saa aikaan ongelmaan johtavan syy-seurausketjun (1). 

Juurisyyanalyysi on prosessi, jonka avulla tapahtumaketjusta pyritään tunnistamaan tekijöitä, jotka ovat keskeisesti muuttaneet suoritusta ja siten mahdollistaneet poikkeamatilanteen. Analyysin avulla pyritään ehkäisemään ongelmien uusiutuminen. Juurisyitä voi olla useita (2). 

Analyysin avulla ei haeta syyllisiä, vaan järjestelmässä ja organisaatiossa olevia asioita ja olosuhteita, jotka ovat mahdollistaneet tapahtuneen. Analyysi voi olla erityisen hyödyllinen esimerkiksi silloin, kun käsiteltävä tapahtuma on monivaiheinen ja monimutkainen. Juurisyyanalyysin tekeminen saattaa olla hyödyllistä myös, kun tapahtuma on kiinnostava tai erityisen opettavainen organisaatiossa seurannan alla olevan ilmiön kannalta. 

Vuonna 2020 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (Kys) tunnistettiin ulkoisessa auditoinnissa kehittämiskohteeksi vaaratapahtumien käsittely ja juurisyyanalyysien tekeminen. Jatkosuunnitelma tehtiin Lean-menetelmän ongelmanratkaisun A3 avulla. Siinä kuvattiin ongelma, nykytila, tavoite, toimenpiteet ja suunnitelma sekä määriteltiin seurattavat tavoitteet. 

Tavoite määriteltiin kaksivaiheisesti. Ensimmäisessä vaiheessa juurisyyanalyysi tehdään kaikissa potilaille tapahtuvissa vaaratapahtumissa, toisessa vaiheessa myös kaikissa läheltä piti -tapahtumissa. Analyysityökalun käyttöä ja analysointia alettiin opetella kesällä 2021. Analyysit ovat myös osa erikoistuvien lääkärien moniammatillisen johtamisen koulutusta. 

Juurisyyanalyysi etenee vaiheittain. Ne ovat 1) päätös analyysin tekemisestä, 2) poikkeamien tunnistaminen – tarvittaessa kuvataan tapahtumien aikajana, 3) poikkeamien analysointi (3,4) sekä 4) toimenpiteiden määrittely, aikataulutus ja vastuuttaminen. 

5xMiksi?-menetelmä 

Juurisyyanalyysi on hyödyllinen haittatapahtumien syiden tunnistamisessa (kuvio) (5). Kun poikkeama on tunnistettu, juurisyiden tunnistamiseksi käytetään usein ”5xMiksi?”-menetelmää (6). Ensiksi kysytään, miksi poikkeama tapahtui, ja vastaukseen esitetään toinen ”Miksi?”-kysymys. Poikkeamaan johtaneet juurisyyt on mahdollista löytää kysymällä viisi kertaa ”Miksi?”. 

Menetelmään liittyy myös ongelmia, kuten tyytyminen yhteen löydettyyn juurisyyhyn. Uusilla kysymyksillä juurisyitä saatettaisiin löytää lisää (7). 

Esimerkkitapauksessa 1 tunnistettu poikkeama on tarvittavien tuotteiden puuttuminen leikkauksesta (taulukko). Kysymys 1. Miksi tuotteet puuttuivat? Vastaus: Niitä ei ollut tilattu tarpeeksi. Miksi? Puuttuvista/vähenevistä tuotteista ei saada hälytystä. Miksi? Hälytyksen mahdollistavaa ohjelmistoa ei ole käytössä. Miksi? Sitä ei ole hankittu. Miksi? Ohjelmiston tarvetta ei ole selkeästi aikaisemmin tunnistettu. 

Kehittämistoimia olivat ohjelmistorobotin hankinta, tiedottamisen varmistaminen jälkitoimituksissa sekä kriittisten tuotteiden määrittely ja varmistaminen hankintaprosessista loppukäyttäjälle eli asiakkaalle saakka (taulukko). 

Kaikissa esimerkkitapauksissa tunnistettiin useita juurisyitä (taulukko): jokaisessa laitteisiin liittyviä, kolmessa prosessiin, kahdessa ympäristöön ja yhdessä materiaaleihin liittyviä juurisyitä. Kehittämistoimia oli 3–6. Kun kehittämistoimenpiteille nimetään vastuuhenkilö ja aikataulu, toimien toteutumista voidaan seurata. Oleellista on seurata myös toimenpiteiden vaikuttavuutta: onko vastaavat poikkeamat pystytty estämään. 

Tarvitaan selkeä ohjeistus ja koulutus

Jotta juurisyyanalyysit tuottaisivat parhaan mahdollisen lisäarvon potilasturvallisuuteen, niiden tekemiseen tarvitaan selkeä ohjeistus ja koulutus. Lisäksi on oltava resurssit analyysien laadun varmistamiseen ja moniammatilliseen koordinointiin. Analyysejä tekemään tarvitaan sekä asiantuntijoita että niitä, joilla on vaaratapahtumasta ensi käden tietoa. Tarvittaessa laatu varmistetaan käyttämällä ulkopuolista fasilitaattoria, joka ylläpitää keskustelua tapahtumien käsittelyssä ja siten edesauttaa oppimista (8). 

Juurisyyanalyysien tekeminen edellyttää, että järjestelmien ja toimintojen ymmärretään kytkeytyvän toisiinsa: yksi toiminta voi aiheuttaa yhden tapahtuman, joka aiheuttaa seuraavan, kunnes ongelmia onkin useita (2). 

Haittatapahtumien taustalla tunnistetaan yleensä kommunikaatio-ongelmia, inhimillisiä virheitä ja virheellisiä hoitoprosesseja (9). Niitä kaikkia esiintyi myös tämän artikkelin esimerkeissä. 

Analyysien avulla tehdyt kehittämisehdotukset koskevat yleensä koulutusta, muutoksia prosesseissa ja toimintatapojen vahvistamista. Ehdotukset ovat kuitenkin enimmäkseen heikkoja, ja on esitetty, että analyysiprosessia tulee kehittää (10). Kun potilasturvallisuuteen etsitään vaikuttavia ja kestäviä parannuksia, on tarkasteltava systeemilähtöisiä tekijöitä. Niitä muuttamalla voidaan ehkäistä vaaratilanteita ja saada aikaan kestäviä ja vaikuttavia muutoksia. Sellaisia voidaan saada aikaan myös informaatioteknologian rakenteisiin kohdistuvilla toimenpiteillä (11). 

Artikkelissa esitetyt kehittämistoimet koskevat koulutuksen, prosessimuutosten ja toimintatapojen vahvistamisen ohella myös muutoksia materiaaleissa, IT-järjestelmissä ja ympäristössä. Ainakin kahdesta viimeksi mainitusta odotamme kestäviä ja vaikuttavia muutoksia.