Suomen vaikeasti hallittava sote-rahoitus

Monikanavainen järjestelmä on hajauttanut vastuun ja päätöksenteon sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksesta. Sote-uudistus ei muuta tilannetta olennaisesti.

Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus on tyypillisesti monikanavainen, niin myös Suomessa. Järjestelmään kanavoituu rahaa useita reittejä. Tärkeimpiä rahoittajia ovat kunnat, valtio, kotitaloudet, Kansaneläkelaitos sekä työnantajat ja yksityiset vakuutusyhtiöt (kuvio 1).

Rahoituskanavat ovat toisistaan riippumattomia ja päätöksenteko eri kanavissa on itsenäistä ja riippumatonta muiden rahoittajien päätöksistä. Rahoittajat keräävät tarvitsemansa varat eri rahoituslähteistä veroina ja erilaisina maksuina kotitalouksilta ja työnantajilta. Viime kädessä veronmaksajat ja palvelujen käyttäjät maksavat kaikki kulut tavalla tai toisella.

Ulkomaiset arvioijat ovat toistuvasti kiinnittäneet huomiota Suomen kansainvälisesti poikkeavaan julkiseen rahoitusjärjestelmään, jossa kaksi rinnakkaista kanavaa rahoittaa osin samoja palveluja (1,2,3). Valtio ja kunnat ohjaavat verovaroja julkiseen terveydenhuoltoon, samalla kun Kansaneläkelaitos korvaa pakollisen julkisen sairausvakuutuksen varoista yksityisen terveydenhuollon sekä lääke- ja matkakuluja.

Monikanavaisen rahoituksen etuja

Rahoituslähteiden ja rahoittajatahojen monilukuisuus ei sinänsä ole ongelma. On jopa suotavaa, että rahoitus palvelujen järjestämiseen voidaan kerätä mahdollisimman monesta lähteestä, jolloin rahoitusrasite jakautuu useammalle taholle. Moneen rahoituslähteeseen perustuva järjestelmä turvaa vakaamman tulovirran, eikä rahoitus ole yhtä herkkä talouden ja politiikan suhdannevaihteluille kuin yhden tai harvojen rahoituslähteiden varaan rakentuva järjestelmä.

Sairausvakuutuksen kautta saadaan suoraan terveydenhuoltoon käyttötarkoitukseen sidottua, ”korvamerkittyä” rahaa palvelujen toteuttamiseen. Monikanavainen rahoitus tuo valinnanvapautta maksukykyisille asiakkaille, lisää yksityissektorin palvelutarjontaa ja tarjoaa julkisella sektorille työskenteleville lääkäreille ja hammaslääkäreille mahdollisuuksia lisäansioihin. Se myös säästää julkisia menoja, kun osa väestöstä käyttää julkisia palveluja korvaavia yksityisiä ja työterveyshuollon palveluja. Monikanavarahoitus on myös hillinnyt yksityisen sairausvakuutusjärjestelmän kehittymistä, joka olisi lisännyt väestöryhmien välistä eriarvoisuutta ja koko terveydenhuoltojärjestelmän tehottomuutta (1,2,4,5,6).

Monikanavaisen rahoituksen ongelmia

Empiirisesti todennettua tutkimustietoa on edelleen niukalti siitä, miten merkittävästä toiminnallisesta ja taloudellisesta ongelmasta monikanavaisessa rahoituksessa on kysymys (4,5,6).

Monikanavarahoitus ylläpitää avohoitopalveluissa päällekkäistä palvelutarjontaa erityisesti perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa sekä lisää epätarkoituksenmukaista palvelujen käyttöä ja kokonaiskustannuksia. Se lisää myös verorahoituksen tarvetta, koska vahvan julkisen sairausvakuutuksen olemassaolo on hidastanut yksityisen sairausvakuutuksen kehittymistä.

Monikanavarahoitus hidastaa julkisten palvelujen kehittämistä houkuttelemalla henkilöstöä yksityiselle sektorille. Yksityissektorille kohdentuvat sairausvakuutuskorvaukset synnyttävät osaltaan julkisen terveydenhuollon työvoimapulaa ja rajoittavat työvoiman joustavaa käyttöä.

Sote-uudistuksen seurauksena jatkossa eri rahoitusjärjestelmien kautta hyvinvointialueille ohjautuu julkista rahaa yksityisiin ja julkisiin palveluihin eri perustein. Sairausvakuutuksen kautta julkinen raha ohjautuu menoperusteisesti ja käyttötarkoitukseen sidottuna yksityisen sektorin ja työterveyshuollon palveluihin sekä lääkkeisiin. Valtionrahoituksen kautta julkista rahaa ohjautuu laskennallisin perustein hyvinvointialueille.

Ilmeinen ongelma on, ettei valtionrahoituksen määräytymisperusteissa oteta huomioon hyvinvointialueelle sairausvakuutuksen kautta kohdentuvaa julkista rahoitusta. Monikanavainen rahoitusjärjestelmä ylläpitää alueellista ja väestöryhmien välistä eriarvoisuutta myös sote-uudistuksen jälkeen.

Eri rahoituskanavien kautta palvelujärjestelmään kulkeutuvat asukaskohtaiset rahavirrat ovat valtakunnallisesti ja eri puolilla maata eri suuria. Tämä vaikuttaa sekä julkisten että yksityisten palvelujen alueelliseen tarjontaan, palvelujen saatavuuteen ja väestön yhdenvertaisuuteen ja järjestelmän ohjattavuuteen.

Rahoitus vaikuttaa toimijoiden kannusteisiin

Rahoitusvastuu sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista on hajautunut koko maan tasolla, alueellisesti ja paikallisesti. Tämän seurauksena kokonaisvastuu rahoituksesta puuttuu. Päätöksenteossa ei kiinnitetä huomiota palvelujärjestelmän tai rahoituksen kokonaisuuteen, vaan toimijalle itselleen koituviin taloudellisiin ja toiminnallisiin seurauksiin.

Ongelmaksi monikanavainen rahoitus muodostuu, jos se vaikuttaa merkittävästi eri osapuolien päätöksentekoon, käyttäytymiseen ja valintoihin. Varsinainen ongelma rahoitusjärjestelmästä syntyy useimmiten silloin, kun rahoitustapa alkaa ohjata hoitopäätöksiä ja päätökseen vaikuttaa enemmän se, mikä taho rahoittaa annettavan hoidon, kuin hoidon tarve.

Taloudellisesti merkittävin rahoitusjärjestelmän rakenteesta johtuva ongelma onkin se, että monikanavainen rahoitus luo sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoille ei-toivottuja taloudellisia kannusteita (4,5,6). Järjestelmä mahdollistaa päällekkäisen ja kannattavan, mutta yhteiskunnan kannalta tehottoman tuotantokapasiteetin ylläpitämisen.

Järjestelmä kannustaa hyvinvointialueita siirtämään kustannuksia sairausvakuutuksen maksettavaksi ja päinvastoin; tunnettu esimerkki tästä on avohoidossa annettavan lääkehoidon, erityisesti kalliiden lääkkeiden, kustannusvastuun siirtely. Terveydenhuollossa lääkäreillä on hyvin vähän taloudellisia kannusteita tarkoituksenmukaiseen, kustannusvaikuttavaan lääkkeiden määräämiseen.

Järjestelmä kannustaa tarkastelemaan palveluratkaisuja pelkästään kunkin toimijan omasta näkökulmasta, jolloin yksittäisen asiakkaan hoidon ja hoivan kokonaisuus ja palvelujärjestelmän kokonaisuus saattaa kärsiä. Tehottomuus ilmenee päällekkäisinä investointeina, kiistoina hoidon maksamisesta, hoitokokonaisuuden pirstoutumisena ja vaikeutena hallita rahoituksen määrää ja rakennetta.

Rahoituksen hajautuminen monille tahoille myös heikentää järjestelmän läpinäkyvyyttä, hallintaa, ohjattavuutta ja tehokkuutta sekä synnyttää katkoksia palveluketjuihin. Asiakkaalle ja potilaalle rahoitusjärjestelmän monimuotoisuus tekee vaikeaksi varautua ja hahmottaa etukäteen omaa maksuosuuttaan, ja myös sitä kautta asiakkaat joutuvat tarpeettomasti monikanavaisesta rahoitusjärjestelmästä syntyneiden ongelmien maksajiksi.

Sote-uudistuksen myötä järjestelmän rahoitusvastuu selkenee julkisten palvelujen rahoitusvastuun siirtyessä kokonaisuudessaan valtion harteille. Monikanavarahoituksen ongelmat eivät kuitenkaan poistu. Sote-palvelujen järjestämisvastuu ja samalla monikanavarahoitukset edut ja ongelmat vain siirtyvät kunnilta hyvinvointialueille.