Satakuntalaisen potilaan kuoleman ja annosjakeluvirheen yhteys jäi epäselväksi – Otkes antoi kolme suositusta
Tapaus paljasti puutteita lääkitysturvallisuudessa.
Onnettomuustutkintakeskuksen (Otkes) selvitys Satakunnassa tapahtuneesta lääkkeen annosjakeluvirheestä poiki kolme suositusta sosiaali- ja terveysministeriölle.
Suositukset liittyvät tietojärjestelmiin ja lainsäädäntöön, lääkitysturvallisuuspoikkeamista saatavan tiedon jakamiseen apteekkien ja hyvinvointialueiden välillä sekä Lääkkeiden potilaskohtaisen annosjakelun hyvät toimintatavat -oppaan päivittämiseen.
Lisäksi Otkes patistaa Fimeaa kehittämään apteekkien omavalvontaa.
Satakuntalaiselta kotihoidon asiakkaalta jäi keväällä 2023 puuttumaan yksi lääke, kun se jäi virheellisesti tilaamatta annosjakelun tilauksessa. Lääkkeen puuttumista ei havaittu apteekissa eikä kotihoidossa. Vajaat kaksi viikkoa myöhemmin asiakkaan terveydentila heikkeni. Hän kuoli sairaalassa kahden päivän päästä.
Oikeuslääketieteellisessä selvityksessä puuttuvan lääkkeen ja kuolinsyyn yhteys jäi avoimeksi.
– Vaikka lääkkeen ja kuolinsyyn yhteys jäi avoimeksi oikeuslääketieteellisessä selvityksessä, pääsimme tämän tapahtuman kautta kiinni yhteiskunnallisesti merkittävään ilmiöön ja lääkitysturvallisuuteen yleensä, sanoo tiedotteessa tutkinnanjohtaja Hanna Tiirinki .
Annosjakelun piirissä on yli 100 000 asiakasta. Määrä kasvaa 12–15 prosenttia vuosittain.
Koneellisen annosjakelun katsotaan yleisesti ottaen parantavan lääkitysturvallisuutta, ja tätä myös Tiirinki haluaa korostaa.
Tutkinnassa selvisi, että se sisältää kuitenkin monia riskejä. Ne liittyvät esimerkiksi reseptien puutteisiin, kirjaviin käytäntöihin, tietojärjestelmiin ja eri toimijoiden yhteistoimintaan.
Tutkinnassa havaittiin, että asiakkaan lääkitys ei ollut riittävän vakiintunutta annosjakeluun. Vaikka perusteet annosjakelun keskeyttämiseen olivat olemassa, asiakkaan soveltuvuutta koneelliseen annosjakeluun ei arvioitu uudelleen.
Myös apteekkien pikatilauskäytäntö on omiaan lisäämään lääkitysturvallisuusriskiä, koska lääke tippuu helposti pois jakelusta.
– Apteekit ovat osa terveydenhuollon järjestelmää, ja niitä täytyy käsitellä osana sitä. Nyt apteekkien ohjaus ja valvonta eivät ole pystyneet estämään riskialtista käytöstä – ja muun muassa tähän puutumme suosituksillamme, Tiirinki sanoo.
Myös kotihoidon ohjauksessa ja valvonnassa oli hänen mukaansa puutteita.
