Resepteissä puutteita – tietyt riskit korostuvat
Määräys milligrammoina voi johtaa yliannokseen.
Apteekit havaitsevat resepteissä jatkuvasti puutteita, jotka voivat vaarantaa lääkitysturvallisuuden.
Lähetä piti -tilanteista saa nyt paremmin tietoa, sillä apteekeissa otettiin kolme vuotta sitten käyttöön vaaratapahtumien raportointijärjestelmä Haipro.
Jo 92 prosenttia apteekeista on raportoinut vaaratilanteista. Ilmoituksia on kertynyt tähän mennessä yli 35 000. Niistä 60 prosenttia on sattunut apteekin sisällä ja 40 prosenttia muualla.
Valtaosa muualla ilmenneistä on lääkemääräyspoikkeamia, jotka havaitaan apteekissa lääkkeen toimittamisen yhteydessä.
Annosteluohjeissa puutteita
Tietyt riskit korostuvat lääkemääräyksissä. Yleinen on puutteellinen annosteluohje.
– Esimerkiksi lääkkeen määrääminen milligrammoina, kertoo Apteekkariliiton asiantuntijaproviisori Tiina Koskenkorva , joka toimii Valtakunnallisen apteekkien lääkitysturvallisuusohjelman Valon projektipäällikkönä.
Puutteita on ilmennyt esimerkiksi oksikodoniliuosten annostusohjeissa. Sairaalan sisällä on tyypillistä kirjoittaa lääkemääräys milligrammoina. Avohoidossa sen tulisi olla potilaan annostelemassa yksikössä eli tässä tapauksessa millilitroina.
– Jos annostus on milligrammoina, se voi johtaa siihen, että potilas annostelee kymmenkertaisen annoksen opioidia, Koskenkorva jatkaa.
Riski on havaittu erityisesti oksikodoniliuoksen 10 mg/ml kohdalla.
Lääkitysmuutos lisää riskejä
Myös lääkitysmuutokset ovat tavallinen riskitilanne.
Kävi esimerkiksi ilmi, että potilaalla oli kaksi veren hyytymisen estolääkettä käytössä, kun hän ei ymmärtänyt, että uusi lääke korvaa vanhan.
Toiselle potilaalle oli määrätty toinen verenpainelääke lisälääkkeeksi. Hän oli jättänyt vanhan lääkkeen pois, kun ei tiennyt, että jatkossa tarvitaankin kaksi lääkettä.
Väärinkäsityksiltä voisi välttyä, jos potilas saisi kirjallisen ohjeen lääkitysmuutoksista.
Tavallisin määräyspoikkeama on väärä annos tai vahvuus. Myös SIC!-merkintöjä puuttuu usein. Lisäksi annostusohjeet ovat epäselviä.
Ajantasainen lääkityslista puuttuu
Usein reseptitiedot eivät myöskään ole ajan tasalla.
Ajantasainen lääkityslista suojaisi virheiltä, mutta sellaista ei Koskenkorvan arvion mukaan ole suurella osalla käytössä.
– Lista olisi tärkeä esimerkiksi silloin, kun potilas kotiutuu sairaalasta apteekin kautta.
Listan avulla apteekissa varmistetaan, että reseptit vastaavat ajantasaista lääkitystä ja lääkehoito kotona toteutuu suunnitellusti.
Haipro-aineisto ei kerro vaaratapahtumien ja läheltä piti -tapausten yleisyyttä. Kaikkea ei havaita ja jos havaitaan, kaikkia ei raportoida.
Haiprot antavat kuitenkin signaalin siitä, minkä tyyppisiä riskejä on ja ohjaavat toimenpiteisiin, kuten tietojärjestelmien kehittämiseen niiden välttämiseksi.
Onnettomuustutkintakeskus Otkes tutki annosjakeluun liittyvää poikkeamaa alkuvuodesta ja suositteli, että Valo-ohjelma tulisi vakiinnuttaa kaikille hyvinvointialueille.
Yhteistyöstä sovittu jo 12 hyvinvointialueella. Tarkoitus on, että tieto vaaratilanteista kulkee apteekkien ja hyvinvointialueiden välillä sujuvasti.
Yhteistyö lisääntyy
・Valtakunnallinen apteekkien lääkitysturvallisuusohjelma Valo alkoi 2021 ja jatkuu vuoden 2026 loppuun.
・Vapaaehtoinen vaaratapahtumien raportointijärjestelmä Haipro otettiin apteekeissa käyttöön syyskuussa 2021.
・Tavoite on edistää avohoidon potilaiden turvallista ja tarkoituksenmukaista lääkehoitoa lisäämällä apteekkien ja sote-toimijoiden yhteistyötä.
・Valo-raportit ja lääkitysturvallisuustiedotteet tuovat riskikohtia esiin, jotta niistä voidaan oppia ja kehittää käytänteitä vaarojen ehkäisemiseksi.
